La défaillance psychique

Colloque organisé par la Fondation Ferran Angulo, Barcelone, 22-24 avril 1999.

Ce très intéressant colloque était organisé par la Fondation Ferran Angulo, fondée sous l’égide de Pierre Marty et Léon Kreissler. Il est malheureusement impossible de rendre compte en totalité de la richesse de ces deux jours et demi de travail intensif.

I. Défaillance psychique chez les parents, les enfants et liens précoces

Roger Misès a brillamment inauguré le colloque en exposant les déficiences parentales dans l’histoire de l’enfant. Les composantes narcissiques des parents sont fragilisées par l’incapacité de la mère à exister pour l’enfant comme objet réel. Elle le soumet à son pouvoir aliénant qui entraîne une mésestime de soi pour l’enfant. Une fragilité fondamentale va se fixer là et s’organise en absence d’identité propre… Le processus séparation-individuation dans ces pathologies limites où la mère n’est pas capable de donner sens au comportement de l’enfant, induit chez lui des comportements “d’agir” qui s’accentuent avec l’âge. Autre composante de ces familles où la communication verbale est réduite à des échanges utilitaires : troubles du langage, retards dysharmoniques des apprentissages. Quand l’échec scolaire est évident, les parents refusent parfois les soutiens proposés à l’enfant. Autre forme à symptomatologie pauvre : réussite en faux self, remise en question à l’adolescence. L’exposé s’enrichit d’exemples cliniques illustrant entre autres la difficulté à reconstruire l’histoire de l’enfant.

Une table ronde autour des pratiques dans le réseau catalan nous a livré un éventail très complet des facteurs de maltraitance et des mesures propres à y remédier, avec mention particulière pour l’aide d’urgence envers les jeunes filles enceintes de 12 à 18 ans.

Du côté français, Paul Marciano (Béziers) s’est interrogé sur l’intérêt, les limites et l’efficacité du travail en réseau pluridisciplinaire. Il s’agit avant tout d’établir des liens avec les familles isolées, permettant l’acquisition d’une sécurité basale. L’expérience de Rosa Mascaro concerne les modalités d’accueil et de soin à temps partiel des troubles relationnels précoces, dans un lieu banalisé : “le fil d’Ariane” dont elle est la directrice, en tant que psychiatres d’enfants.

La table ronde suivante était consacrée aux pratiques en périnatalité et à la recherche. Une étude clinique sur les jeunes femmes primipares présentant des menaces d’accouchement prématuré à étiologie indéterminée a été exposée et a conduit à des réflexions sur l’articulation “féminité-maternité” chez ces jeunes femmes et chez celles du groupe témoin, l’attachement (en collaboration avec le laboratoire de Blaise Pierrehumbert), l’analyse des entretiens avec les futurs pères placés dans cette circonstance, et l’impact du travail d’élaboration avec les patientes (un seul accouchement prématuré sur 20 cas), sur les défaillances et remaniements psychiques pendant la grossesse. M. Galtier et J. Besson (Béziers, équipe du Dr Marciano) nous ont décrit leur organisation des prises en charges mère-bébé, du fœtus au nourrisson. Ils soulignent aussi le soutien à la fonction séparatrice des pères dans cette période fusionnelle de 0 à 5 mois.

Avec le brio qu’on lui connaît, Blaise Pierrehumbert a traité du sujet “attachement et régulation émotionnelle”. Selon lui, une œuvre picturale de Palma Vecchio, représentant une mère et son enfant, est une métaphore qu’il a rendue très parlante de la base sécurisante fournie par la mère pour que son enfant s’ouvre au monde extérieur. Bien évidemment, la situation étrange a une place centrale dans ce riche exposé, elle est suivie de deux études faites à Lausanne. L’une concerne la régulation émotionnelle chez des enfants, de 21 mois à 5 ans, ayant subi une séparation d’avec leur mère. L’analyse factorielle a fait ressortir 4 catégories, comparables à celles de la situation étrange. L’autre étude portant sur une population de jeunes de 15-25 ans souffrant de divers troubles du comportement (anorexie, boulimie, toxicomanie…) montre, entre autres, que l’insécure-détaché et préoccupé, est surtout toxicomane.

C’est le thème de l’évolution du concept de trouble mental dans les derniers 30 ans qui a occupé la séquence consacrée à la mémoire de Fernando Angulo. Pour les apports de la psychopathologie, Roger Misès fait état des réévaluations des conceptions étiopathogéniques basées sur une clinique d’orientation dynamique et structurale, où la sémiologie s’efforce de saisir le mode de fonctionnement interne de l’enfant par rapport à ses objets intériorisés. Les cadres préexistants (arriération, psychose, troubles caractériels), prennent un sens nouveau avec les psychoses déficitaires, les dysharmonies évolutives qui mettent en valeur les mécanismes d’identification projective et la dimension défensive du processus psychotique. Sont mis en relief les composantes mobilisables dans la cure des psychoses en fonction de la reprise des échanges mère-enfant. Durant ces trente dernières années, l’accent a été mis sur l’évolutivité des déficiences dysharmoniques des pathologies limites ou narcissiques de l’enfant, et les dépressions masquées. Roger Misès constate que des obstacles à ce mouvement de rénovation se font jour à propos de l’autisme : en opposition à un abord psychanalytique, certains militent en faveur de prise en charge exclusivement éducative et comportementale. Il conclut à l’intérêt des interventions en réseau pour ces troubles graves. Héloïse Castellano (membre de la SPP et de l’IPSO) a enrichi le thème avec les apports de la psychosomatique en insistant sur la nécessaire créativité du thérapeute devant les difficultés suscitées par ces patients.

II. Défaillance psychique et trouble psychosomatique

C. et M. Calatroni (membres de l’IPSO, Argentine) nous ont chacun fait part de leur expérience de pratiques psychosomatiques en hôpital général. Puis François Moreau (service de médecine interne et psychosomatique, CHU de Bordeaux) nous a décrit avec émotion la cure d’une patiente atteinte de cancer.

Et c’est à des réflexions théoriques à propos des accidents somatiques dans le parcours de cures psychanalytiques que s’est attachée, avec beaucoup de finesse, Héloïse Castellano. En ce qui concerne le sida, pour R. Beltran, tout est “congelé” face à une seule image : la mort. Les patients dépendent de la “qualité psychologique des autres” (de leur entourage).

III. Défaillances psychiques, troubles psychotiques et états limites

A partir d’une longue expérience dans un intersecteur de pédopsychiatrie de Seine Saint-Denis, nous avons pu découvrir les espoirs liés aux réalisations de longues prises en charge en hôpital de jour pour enfants et adolescents psychotiques et autistes. Une organisation complexe associant des petits groupes de vie, à des thérapies individuelles, à des pratiques psychopédagogiques suivies de “post-groupes” (séances de réflexion avec les soignants concernés) a permis, via un travail continu sur le développement des processus de communication, des réintégrations inespérées dans des structures scolaires et professionnelles de moins en moins protégées.

Beno Rosemberg nous a captivés en nous présentant une vaste fresque du fonctionnement psychique face aux risques psycho somatiques de la désintrication pulsion nelle, en s’attachant aux différences et ressemblances entre psychoses et somatoses. Il se situe différemment de Pierre Marty en défendant la notion de dualité pulsionnelle. De son point de vue, dans les psychoses et pathologies psychosomatiques, le lien libidinal avec la pulsion de mort existe, mais il est moins dominant que dans les névroses. La désintrication interne des pulsions libère la destructivité de la pulsion de mort qui attaque l’objet, d’où le risque de désobjectalisation. Cependant, les défenses psychotiques et psychosomatiques ont chacune leur spécificité. Ainsi, dans la mélancolie, le moi s’investit lui-même dans le “miroir de l’objet”. L’avantage est que cet objet, relativement désintriqué, presque perdu, est tout de même lié. Mais le deuil en est très difficile sans risque de perte du moi (cf tentative de suicide). En revanche, dans les pathologies psychosomatiques, l’objet serait faiblement investi par une libido purement conservatrice, qui se déploierait en utilisation opératoire de l’objet. Bien d’autres développements passionnants, notamment sur le narcissisme et le masochisme, ont jalonné cet exposé et soulevé dans leur auditoire de nombreuses questions tout aussi passionnées !

Comment ne pas dire toute notre gratitude à l’équipe de la Fondation pour la réussite de ce colloque, qui ne tenait pas seulement à son excellente organisation, mais aussi à son ambiance particulièrement chaleureuse. Les participants ainsi stimulés pour communiquer leur point de vue, ont suscité des échanges spontanés d’une grande qualité. L’ensemble laisse la marque du plaisir procuré par ce travail intense, riche et plein de vie.

Béatrice Igert