L’hospitalisation des jeunes suicidants : pratiques et enjeux

Organisé par la Fondation de France, Paris, Unesco, 3 décembre 1999.

L’hospitalisation des jeunes suicidants : dans quels services et pour quelle prise en charge ? Résumé de la table ronde.

Le suicide est devenu une priorité nationale de santé publique. Non que ce problème soit nouveau, mais comme l’explique Anne-Marie Gallot, la mobilisation a suivi les premières grandes études épidémiologiques de l’Inserm des années 80, avec à partir de 1993 “des relais par les institutions nationales comme le Conseil économique et social, le Haut comité de santé publique, la Conférence nationale de santé ; puis au plan régional les conférences régionales de santé, les Schémas régionaux d’organisation sanitaire…”. Les actions importantes en cours sont essentiellement le travail des trois commissions du programme national pour la prévention du suicide, lancé par Bernard Kouchner en 1998, et le travail d’audit hospitalier au niveau de dix régions, à partir des recommandations professionnelles de l’ANAES sur l’hospitalisation des adolescents suicidants, publiées en fin 1998. D’autres actions, ponctuelles, existent comme celles concernant les adolescents délinquants sous protection de la justice, les adolescents à risque suicidaire, les réseaux de soins, etc.

Dans l’introduction de cette journée, Philippe Jeammet avait insisté sur les divers paradoxes que connaissent les adolescents en difficulté, en particulier le fait que “plus ils sont en attente, moins ils acceptent de recevoir”. A partir de là, il avait souligné l’importance cruciale de la qualité de l’accueil, afin que “la rencontre avec l’adulte puisse ouvrir des perspectives nouvelles” et ne soit pas une source supplémentaire de déception. En pratique, ceci revient dans l’idéal à faire preuve “d’une capacité de contenance, d’une cohérence dans la continuité, tout en laissant des marges de manœuvre et de liberté à ces adolescents”, c’est-à-dire à disposer d’une diversité de réponses possibles.

Les services hospitaliers d’urgences sont très concernés par la problématique suicidaire. Véritables plaques tournantes, ce sont pratiquement les seuls lieux où sont actuellement adressées les tentatives de suicide. La plupart de ces services reçoivent en moyenne entre 5 et 10 tentatives de suicide par jour, mais comme le souligne Frédérik Staïkowski, “20% ne disposent pas d’une présence psychiatrique sur place et pour les autres, la réponse psychiatrique a tendance à privilégier le tri et l’orientation au travers d’une intervention relativement brève, au détriment d’une prise en charge plus approfondie et d’une réelle prévention”. De plus, peu de services semblent faire appel à l’assistante sociale.

En extrapolant à partir d’une enquête effectuée auprès de 57 de ces services, plus de 115 000 suicidants tous âges confondus seraient ainsi accueillis tous les ans aux urgences hospitalières au niveau national. Parmi ces patients, la moitié est âgée entre 25 et 44 ans et dans ces tranches d’âge. “Jeunes adultes et adultes”, le réel problème est l’absence de toute structure de prise en charge spécifique. La formation des soignants des urgences est une priorité. Des expériences ponctuelles dans ce domaine ont permis de diminuer le taux des sorties contre avis médical et d’augmenter la fréquence des entretiens précoces avec un psychiatre. Mais dans l’ensemble, seule une petite fraction des suicidants sont ensuite hospitalisés quelques jours. Une analyse des filières de soins montre que beaucoup sortent après l’avis psychiatrique initial et sont “renvoyés” au médecin généraliste ou à un psychiatre extérieur, le plus souvent sans courrier ni rendez-vous préalablement pris... c’est-à- dire sans aucune garantie de suivi.

Pour ce qui est des adolescents, la pénurie dans l’accueil est moins prononcée, en particulier du fait de la disponibilité des services de pédiatrie. Mais il serait dangereux d’imaginer des dispositifs qui répondraient de façon univoque au “problème”, car non seulement les significations des conduites suicidaires sont variées mais les symptômes psychopathologiques sous-jacents le sont également. Par ailleurs, l’adolescent est toujours pris dans des enjeux relationnels avec son entourage, dont il faut impérativement tenir compte. Enfin, les préoccupations ou difficultés somatiques tiennent une place importante à cet âge et doivent faire l’objet d’un bilan tout aussi sérieux que l’évaluation psychologique. Pour toutes ces raisons, l’hospitalisation offre un réel avantage. Il faudrait néanmoins éviter de systématiser les réponses en fonction de la seule organisation institutionnelle, c’est-à-dire éviter les orientations “systématiques”, par exemple en fonction de l’âge supérieur ou inférieur à 15 ou 16 ans. Il faudrait au contraire pouvoir jouer sur une certaine différentiation possible des réponses entre les divers services, en particulier entre ceux de pédiatrie et ceux de psychiatrie. Comme le précise Patrice Huerre : “C’est à l’intersection, dans l’articulation entre ces différents champs d’intervention, que se situe un chemin qui est à chaque fois à inventer pour chaque sujet (…) Notre capacité à travailler, à réfléchir, à élaborer et à construire des réponses ensemble entre somaticiens, psychiatres, travailleurs sociaux, c’est la manière que l’on a d’indiquer aux adolescents comment ils vont pouvoir faire eux-mêmes avec ce qui est dispersé, éclaté, aussi bien dans leur monde interne que dans la façon qu’ils ont de se représenter le monde aujourd’hui”.

Cela dit, les professionnels ou les structures adéquates pour de telles articulations ne sont pas toujours disponibles… et comme le rappellent Virginie Granboulan et Patricia Garel (Montréal), certaines catégories minoritaires de jeunes suicidants, en particulier les “délinquants”, peuvent déborder tous les systèmes et très rapidement confronter les professionnels à leurs limites.

En pratique, les modèles de réponse dépendent bien souvent de facteurs conjoncturels : une histoire locale, l’engagement de certaines personnalités, la rencontre singulière entre des professionnels ayant eux-mêmes des parcours variés, des moyens nouveaux, etc. Trois exemples à présent connus sont brièvement présentés : le service polyvalent de médecine pour adolescents de l’hôpital de Bicêtre, qui, depuis 1982, accueille et prend en charge entre 60 et 80 adolescents suicidants par an (ce programme a servi d’exemple pour d’autres services de pédiatrie) ; l’unité psychiatrique du centre Abadie à Bordeaux (Xavier Pommereau), qui, depuis 1992, accueille entre 350 et 400 adolescents et jeunes adultes suicidants par an ; l’unité de crise pour adolescents de l’unité de psychiatrie de l’adolescence à Genève (François Ladame), qui, depuis 1996, prend en charge plus de 100 adolescents suicidants ou suicidaires par an (en cheville avec un pôle de prévention).

Malgré leur diversité, ces modèles insistent tous sur le caractère volontaire de la démarche (implication active de l’adolescent et de son entourage), sur l’importance d’une fonction contenante et thérapeutique du cadre, enfin sur la cohérence nécessaire de cette prise en charge initiale et du suivi. Une autre condition, préalable mais fondamentale, est évidemment celle du désir de soins, c’est-à-dire comme le rappelle Patricia Garel, “une réponse claire à la question de savoir si les divers professionnels en charge de jeunes suicidants ont bien choisi de faire ce travail ou pas”. En pédiatrie, une enquête nationale en 1996 a montré que 9 services de pédiatrie sur 10 accueillent des adolescents suicidants, dans des proportions parfois assez importantes. Cet investissement de la pédiatrie hospitalière auprès des adolescents suicidants n’est évidemment concevable qu’à condition d’un intérêt pour cette tranche d’âge et d’une collaboration étroite avec des intervenants psychiatres ou psychologues.

Les services les plus actifs et organisés dans ce domaine sont les quelques 40 services disposant d’aménagements spécifiques pour adolescents, pour 30% desquels les tentatives de suicide sont le premier motif d’hospitalisation d’adolescents. Ces adolescents nous placent régulièrement aux interfaces de la pédiatrie avec les problématiques psychiques, les souffrances ou dysfonctions familiales, la maltraitance, la justice, etc. Ils sont une source considérable d’enseignement pour les équipes mais aussi les étudiants en médecine, ces futurs généralistes ou pédiatres qui seront ainsi mieux formés pour la détection et la prévention. En psychiatrie, les services susceptibles de travailler avec ces patients sont moins nombreux et l’on sait par exemple que 17 départements français ne disposent d’aucune possiblité d’hospitalisation complète en psychiatrie.

L’expérience montre bien que les adolescents suicidants ne sont pas une source de “contamination” au sein d’un service et que bien au contraire, la présence des pairs est un facteur important de la fonction thérapeutique du cadre. Xavier Pommereau précise “qu’en réunissant un groupe de quinze patients suicidants ou suicidaires entre eux, on ne les incite pas à se suicider mais bien plutôt à se débarrasser de ce comportement symptomatique en se réfléchissant mutuellement dans une situation de souffrance bien souvent narcissique”. L’expérience montre également toute l’importance du travail avec l’entourage : l’invitation à être reconnu dans sa souffrance puis à réfléchir sur le sens de son acte concerne tout autant l’adolescent que ses parents.

Les unités véritablement spécialisées, au-delà de leurs catégories d’intervenants identifiés en fonction de leur compétence singulière (psychiatre, psychologue, travailleur social, etc.), se posent régulièrement la question de leur fonction thérapeutique au plan institutionnel. La dimension imaginaire et symbolique, elle-même renvoyée par le cadre, apparaît en effet essentielle pour permettre l’amorce d’un travail d’élaboration psychique chez ces jeunes qui le plus souvent croient savoir pourquoi ils souffrent mais en réalité n’ont pas accès au sens réel de leur souffrance. La durée moyenne projetée des séjours est variable et va de 8 jours à Bicêtre à 15 jours à Bordeaux ou à Genève. Cette durée est amplement justifiée par les objectifs, que François Ladame résume au nombre de trois : “améliorer l’observance à un traitement ambulatoire ultérieur ; diminuer la fréquence des récidives et le risque de suicide fatal ; améliorer la qualité de vie et les perspectives évolutives du processus développemental de l’adolescence”.

En tout état de cause, établir un dispositif de soins quel qu’il soit signifie avoir des objectifs clairs et se doter d’instruments pour savoir si les objectifs sont atteints. Bien sûr, le principe d’évaluation ne devrait pas opérer comme un frein à toute créativité et toute entreprise d’aide vis-à-vis des jeunes suicidaires ou suicidants, et il pourrait paraître absurde de devoir prouver qu’un programme ou une prise en charge sont “mieux que rien du tout”… Mais l’évaluation demeure d’autant plus importante que l’on sait combien cette problématique suicidaire peut être mobilisatrice aux plans de l’émotion, du subjectif, des convictions voire des idéologies, dès lors que la question de la prise en charge hospitalière se projette au-delà des impératifs immédiats de réanimation somatique ou de simple protection de la personne.

Patrick Alvin