L’autisme : de la biologie à la clinique

7-8 avril 1995. Paris.

Devant la nécessité pressante d'améliorer la compréhension des troubles autistiques et de favoriser leur dépistage précoce, nous avons organisé en liaison avec le Réseau de Recherche Inserm "Autisme" un Colloque International sur "l'Autisme, de la Biologie à la Clinique" qui s'est tenu les 7 et 8 Avril 1995 à la Faculté de Médecine Paris-Sud, sous le patronage de l'Inserm, du Ctnerhi, des autorités universitaires et ministérielles.

Ce colloque avait pour objectifs :

d'établir un état des nouvelles recherches biologiques internationales et de dégager leurs perspectives.
de mieux appréhender, au travers d'une approche biologique multidisciplinaire, les différents facteurs biologiques éventuellement impliqués dans les troubles autistiques à savoir les facteurs génétiques, biochimiques, immunologiques, neuro-anatomiques, neuro-physiologiques (notamment dans une approche cognitive) et immunologiques, ainsi que leurs limites.
d'ouvrir une réflexion sur l'articulation de cette approche biologique avec les autres approches (approche clinique psychodynamique et psychopathologique). Ainsi la discussion des interventions de chaque table ronde était introduite par des cliniciens. Cette réflexion s'inscrivait dans une démarche non réductrice, multidisciplinaire et portant sur des études multifactorielles.

Les communications affichées et les Ateliers ont permis de débattre autour des thèmes suivants :

les Neurosciences (Neurobiochimie, Neuroendocrinologie, Génétique...),
les Sciences Cognitives,
l'Imagerie Cérébrale,
les approches thérapeutiques et pratiques institutionnelles-Famille et Autisme,
l'évaluation des troubles autistiques : d'une meilleure compréhension des troubles autistiques à la mise au point d'outils d'évaluation.

Le colloque s'adressait à un public de Psychiatres et de Neurobiologistes français et étrangers effectuant des recherches sur l'Autisme, et de façon plus large, aux familles d'enfants autistes ainsi qu'aux professionnels médicaux, éducatifs et sociaux et à toutes personnes confrontées aux difficiles problèmes de prise en charge thérapeutique des enfants autistes. Ce public s’inscrivait dans des approches et des champs diversifiés de la Pédopsychiatrie comme en témoignent de très nombreuses communications orales dont le colloque a été l’occasion dans des domaines aussi bien biologiques que chimiques.

A partir des mêmes observations cliniques, les différents intervenants de ce colloque ont présenté des points de vue très divergents. On retrouvait cependant, dans toutes les communications, le même souci : d'une part le dépassement des polémiques et des interprétations réductrices, et d'autre part la complexité des modèles proposés faisant à la fois intervenir des facteurs biologiques et environnementaux.

Plusieurs chercheurs ont fait part, lors des séances plénières, de leurs travaux sur l'autisme : Stratis Avrameas ( France) nous a parlé des recherches récentes sur l'implication de l'auto-immunité naturelle dans des troubles psychotiques qui pourrait expliquer la résistance aux infections observées chez les enfants autistes. L'immunologie se situe justement à l'interface de la biologie et de la clinique, le stress jouant notamment un rôle important sur le système immunitaire.

Jean-Didier Vincent et Chantal Henry ont présenté un abord critique de la notion de modèle animal dans le domaine si particulier qu'est l'autisme. Pour illustrer leurs propos, ils ont exposé la recherche qu'ils ont faite avec Pierre Geissman sur un modèle animal de stress prénatal. Des rates gestantes, soumises à des stress répétés, donnent naissance à une progéniture présentant des anomalies durables de leur réactivité au stress, leur capacité d'apprentissage et leur comportement sexuel. Il ne s'agissait pas de développer un modèle animal de l'autisme mais plutôt un modèle interactif prenant en compte l'influence de facteurs environnementaux (le stress prénatal) sur le développement des comportements et du système nerveux (notamment pour les aspects neurochimiques et fonctionnels du cerveau). En évitant d'entrer dans la polémique habituelle sur l'étiopathogénie de l'autisme (théories psychodynamiques / modèles organiques) ils nous ont montré qu'il était possible de dépasser de tels clivages en mettant en évidence que des facteurs épigénétiques, sous la forme d'événéments de vie précoce, peuvent modifier le devenir du sujet.

Concernant le rôle du stress dans les troubles autistiques, Sylvie Tordjman a par ailleurs montré, en collaboration avec George Anderson du Yale Child Study Center (Etats-Unis) l'existence, chez les enfants autistes, d'une augmentation du taux plasmatique d'hormones de stress, corrélée à la sévérité des troubles autistiques.

George Anderson a également souligné les difficultés d'interprétation des résultats biochimiques souvent contradictoires dans l'autisme infantile, du fait d'une part de l'hétérogénéité clinique des groupes étudiés et, d'autre part, de la diversité des méthodes biochimiques utilisées. Le seul résultat neurochimique pour lequel il existe un consensus, est l'augmentation de la sérotonine plaquettaire chez les enfants autistes. Les mécanismes de cette anomalie biochimique ne sont pas encore élucidés.

Sylvie Tordjman et Pierre Ferrari (Fondation Vallée, France) ont présenté un nouveau modèle de l'autisme dans une approche intégrée bio-psycho-environnementale. Le modèle discuté fait de l'angoisse un des problèmes majeurs de l'autisme (angoisses portant essentiellement sur les représentations spatiales et l'image du corps), un élément clé organisateur entraînant l'apparition de comportements autistiques qui auraient pour fonction de réduire ces angoisses primitives. Ils mènent actuellement une recherche longitudinale clinico-biologique dont l'hypothèse est la suivante : l'autisme se définirait par un profil clinique associé à un profil biologique ; ces deux profils co-évolueraient en fonction de stades évolutifs retrouvés dans l'état autistique.

Éric Courchesne (États-Unis) adoptait également un modèle interactif reposant sur la possible existence dans l'autisme d'une hypoplasie du cervelet. Cependant les résultats de ces recherches concernent actuellement un trop petit nombre de sujets pour pouvoir tirer une conclusion. Les anomalies neuro-anatomiques et fonctionnelles cérébrales, selon lui, pourraient résulter d'un effet en cascade de facteurs aussi bien environnementaux que biologiques et n'être donc pas la cause directe des troubles autistiques.

Pierre Roubertoux (France) a établi un état de la question sur les recherches concernant la génétique de l'autisme. Sa communication soulignait, là encore, l'importance de tenir compte de l'interaction entre les facteurs génétiques et environnementaux. On ne peut parler de déterminisme génétique, un gène pouvant très bien faire partie de notre patrimoine génétique et ne jamais s'exprimer si son effet est inhibé par l'effet de l'environnement.

Enfin, de nouvelles perspectives de recherche semblent s'ouvrir dans le domaine de la neuro-physiologie. Laurent Mottron et J.E.A. Stauder (Canada) ainsi que l'équipe de Tours ont pu en effet présenter des résultats intéressants chez les enfants autistes concernant des réponses électrophysiologiques anormales aux stimulations sensorielles, à partir de techniques d'exploration neuro-physiologique (comme l'enregistrement de divers potentiels évoqués). Des cognitivistes comme Jacqueline Nadel (France) et André Bullinger(Suisse) ont également discuté cette approche neurophysiologique de l'autisme. J. Nadel a exposé les résultats de ses recherches sur le rôle de l'imitation gestuelle et verbale comme une étape pré-requise de la communication chez l'enfant autiste. A. Bullinger, quant à lui, a développé une théorie des représentations spatiales et des émotions dans l'autisme, en insistant sur l'importance des flux sensoriels et de l'hyper-investissement de la vision périphérique chez l'enfant autiste. La répétition de l'acte (existant dans les stéréotypies comme par exemple les balancements) en provoquant des flux visuels périphériques est des flux sensoriels, serait la seule issue pour l'enfant autiste de maintenir présentes des traces et des représentations spatiales fugaces qui disparaissent dès que l'action est interrompue.

Les modèles proposés lors de ce colloque, ne sont pas les seuls modèles existants de compréhension des troubles autistiques et, comme tout modèle, ne peuvent être que réductifs. Mais ces modèles n'avaient pas la prétention de répondre à tous les questionnements et offraient surtout une base de discussion. Leur intérêt était de prendre en considération, dans une approche clinico-biologique interactive, les aspects biologiques (neurochimiques, neuro-anatomiques, immunologiques, neuro-physiologiques, génétiques) mais aussi psychodynamiques. Il est apparu, d'une part l'existence d'une multiplicité de facteurs aussi bien biologiques qu'environnementaux retrouvés dans les troubles autistiques, et d'autre part la nécessité de sortir des polémiques habituelles sur la désignation de ces facteurs en termes de causes ou de conséquences. Il est important de souligner qu'aucun de ces modèles ne concluait à l'existence d'une causalité linéaire.

Par ailleurs, il se dégageait au travers des communications orales et affichées, la nécessité pour les futures recherches sur l'autisme d'une plus grande rigueur méthodologique. Si nous voulons arriver à mieux comprendre l'autisme, il nous faut en effet résoudre le problème de l'hétérogénéité clinique rencontré lors du recrutement d'enfants autistes et relevant de l'utilisation de classifications diagnostiques différentes. C'est dire l'intérêt de mener une étude comparative sur les trois classifications diagnostiques de l'autisme (classification Française : CFTMEA, Américaine : DSMIV, de l'OMS : CIM10). Il nous faut également tenir compte de l'effet de l'âge et de la puberté, et donc constituer des classes d'âge différentes avec pour chacune un nombre suffisant d'enfants autistes. Il nous faut enfin travailler dans les recherches sur l'autisme à partir de sous-types cliniques mais aussi biologiques (neuro-anatomique, neurochimique, etc…) de l'autisme.

Pour conclure, ce colloque a tenté, en particulier au travers d'une confrontation entre des biologistes et des cliniciens, d'ouvrir une réflexion sur une approche intégrée clinico-biologique de l'autisme avec toutes les difficultés que l'on peut rencontrer lorsqu'il ne s'agit pas des mêmes langages et des mêmes registres. Mais l'intérêt de cette démarche était justement, à partir d'approches très diversifiées, d'apporter des éclairages différents et des associations d'idées potentiellement sources de créativité. Nous n'avons pas cherché le consensus mais la confrontation qui laisse à penser. Il nous a alors paru important d'inviter, pour ce colloque, aussi bien les biologistes que les cliniciens et les parents d'enfants autistes.

Sylvie Tordjman, pédopsychiatre, directeur de programme du Contrat de Recherche Externe INSERM sur l'Autisme
Michel Botbol, pédopsychiatre, médecin directeur du CPR "La Nouvelle Forge" à Senlis