Quand le temps manque pour penser.

Le colloque de l'ASM 13 (Association de Santé Mentale du 13^e arrondissement de Paris), qui s'est tenu les 7 et 8 octobre derniers au Centre Philippe Paumelle, a fait salle comble. Il traitait d'un sujet pourtant difficile : la mort annoncée. Confrontés à cette échéance, certains patients sollicitent une aide psychothérapique et pas seulement un accompagnement, et sont parfois en mesure d'effectuer un travail psychique considérable, comme s'ils trouvaient là l'occasion de finir de se constituer.

La première partie, intitulée "ces patients dont le temps est compté” concernait le suivi des personnes se sachant condamnées, dans ses implications techniques et théoriques. La deuxième partie, "ces patients qui manquent de temps", reprenait le même temps en se centrant sur les conduites de dépendance, deux ou trois situations cliniques présentées concernant en effet des sujets addictifs séropositifs ou sidéens.

Sylvie Consoli nous rapportait l'expérience d'une psychanalyste dans un service de médecine interne, où un authentique travail analytique peut être mis en oeuvre en articulation avec le suivi médical. Le cas présenté concernait, comme souvent dans ces situations, une patiente qui n'avait pu s'engager véritablement dans une telle entreprise qu'après cette confrontation à l'inéluctable. Richard Bruner proposait de réfléchir au traitement psychothérapique de patients borderline, avec le cas d'un homme addictif séropositif. A partir de ces exemples, les intervenants ont insisté sur la valeur thérapeutique du cadre, qui reste le garant d'un espace psychique interne potentiel quand bien même les circonstances créent un collapsus entre fantasme et réalité, l'intemporel de la séance levant en partie le poids écrasant de cette réalité. Bien entendu, l'organisation psychique préalable définit des priorités quant aux aménagements nécessaires de ce cadre, et aux inventions techniques imposées par la situation.

En contrepoint, Antoine Nastasi, quant à lui, explore finement le fonctionnement de l'analyste aux prises avec les phénomènes de dépendance chez les toxicomanes, avec le remplacement de la satisfaction pulsionnelle par la consommation. Dans le contre-transfert, il note la réduction du temps de l'élaboration vers l'immédiateté, qui privilégie le recours à la fascination par l'image et empêche de passer du registre du regard à celui de l'écoute. Ce dernier point a pour l'auteur une valeur diagnostique.

Michel de M'Uzan, qui déjà à trois reprises s'était penché sur ce thème dans des travaux désormais bien connus ("s.j.e.m.", "Le travail du trépas" et "Dernières paroles") décidait d'y revenir, et comme on l'imagine son intervention était très attendue. Il avait décrit déjà, aux phases ultimes de la vie, l'expansion libidinale et l'appétence relationnelle "qui porte le mourant à faire avec son objet clef une sorte d'être nouveau" qu'il appelle la dernière dyade. D'une expérience située au coeur de la clinique, concernant le suivi pendant trois mois d'un homme jeune envahi de métastases cérébrales, Michel de M'Uzan a fait revivre les étapes inattendues du traitement qui lui ont permis d'ajouter des éléments fondamentaux à ses vues antérieures. Cela l'a conduit à proposer des développements théoriques nouveaux concernant l'organisation du Moi, et à reconsidérer l'articulation des concepts de Clivage et de Déni. Le détail de ces développements sera publié dans un prochain numéro de la Revue Française de Psychanalyse consacré à la mort. L'observation présentée vient faire la démonstration des capacités extrêmes de l'être humain dans des circonstances extrêmes. Le temps étant compté, un travail intense s'engage immédiatement. Séance après séance se développe une sorte d'analyse condensée qui dégage d'abord le projet inconscient chez le patient de faire revivre en lui une mère identifiée aux métastases gagnant du terrain, puis se développe une ressaisie de toute son histoire, et une nouvelle élaboration de sa sexualité infantile. "Vivre psychiquement jusqu'au bout, avec toutes les instances dont notre esprit est pourvu" commente l'auteur.

Paul Denis évoque la violence des sentiments d'hostilité et les mouvements de rejet déclenchés chez le médecin, à l'encontre du patient, lorsqu'il est confronté à ces évolutions inéluctables et à son impuissance à sauver le malade. Cela le détourne parfois du mourant, comme c'est souvent douloureusement le cas pour l'entourage. Cela peut conduire aussi à une attitude contraphobique par rapport à la mort, avec identification à l'agresseur comme chez certains artisans de l'euthanasie, préférant garder la maîtrise en infligeant une mort qu'ils sont bien incapables d'empêcher. Traiter ces patients, c'est aussi accepter d'être passionnément investi par eux, ce qui peut être d'autant plus difficile que le terme de cette passion est fixé dès le départ. Et vu sous cet angle, l'antonyme de la dépendance n'est pas l'indépendance, mais la solitude. Paul Denis évoque aussi une théorie du jeu d'échecs, dans laquelle la menace est plus forte que l'exécution. Cela conduit Michel de M'Uzan à distinguer deux types de situations : l'annonce d'une fin proche peut, selon les cas, intervenir comme un traumatisme (d'où une détresse avec paralysie), ou comme une situation de danger qui permet le développement de l'angoisse en tant que signal d'alarme ayant une valeur organisatrice de combat, avec des implications thérapeutiques très différentes.

Philippe Jeammet cite le cas de ce patient obsessionnel qui disait pouvoir arrêter tous ces rituels comme s'il était sûr de mourir, pour insister sur le rôle d'une butée extérieure jouant comme incitation à la représentation, et peut être comme tiers pour sortir le sujet de son engluement avec les objets primaires et créer un espace de représentation.

Pour Marilia Aisenstein, l'annonce de la mort peut réintroduire l'angoisse de castration dans sa dimension organisatrice, même parfois chez des patients présentant des organisations prégénitales prévalantes, ce qui va permettre des parcours thérapeutiques tout à fait imprévus. Pour ce qui concerne la mise en place du cadre, tout sera dicté par les modalités de gestion de l'excitation supposées du patient. Gérard Lucas et Michel Ody insistent sur l'importance de la réintroduction d'un espace de jeu dans ces traitements pour ouvrir un espace psychique.

Alain Braconnier voit dans ces situations une possibilité de gérer une économie du débordement autrement que dans la répétition, et remarque pour conclure qu'au cours de ces deux journées, nous sommes passés de l'extrême à l'excès, et de l'excès au jeu, ce qui est le propre du travail analytique.

Richard Uhl