Deux regards sur le colloque international de Psychiatrie périnatale de Monaco

18-19-20 janvier 1996, Monaco.

La périnatalité en question

L'intérêt porté à la santé mentale périnatale est relativement récent. Depuis la première théorisation d'Otto Rank sur le traumatisme de la naissance comme creuset des troubles névrotiques ultérieurs, hypothèse rapidement et violemment rejetée par Freud, plus de 50 ans se seront écoulés avant qu'émerge à nouveau un courant de recherche international autour de la spécificité de la période périnatale.

C'est sur ce thème que se sont réunis à Monaco des spécialistes du monde entier pour le premier colloque international de psychiatrie périnatale organisé par le service de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent de Bobigny.

Faut-il cependant employer le terme de psychiatrie périnatale ou plutôt celui, plus généraliste, de santé mentale périnatale? En effet, ne risque-t-on pas d'exclure, involontairement du champ de réflexion certaines catégories de professionnels de la santé directement impliqués dans la clinique de la naissance mais se sentant peu concernés par la notion même de psychiatrie?

L'enjeu est de taille car une des particularités de la périnatalité est précisément la pluridisciplinarité de ses acteurs. Gynécologues, obstétriciens, échographes, pédiatres, psychologues, psychiatres d'enfant et d'adulte, ethnopsychiatres, mais aussi sages-femmes, infirmières... la périnatalité les concerne tous malgré leur appartenance théorico-clinique parfois éloignée.

C'est probablement une des conclusions les plus importante du congrès de Monaco : il faut développer et généraliser une véritable clinique de la périnatalité car la psychopathologie de cette période a des spécificités qu'il faut bien connaître afin de favoriser non seulement la prévention mais aussi la prise en charge la plus précoce possible de troubles plus ou moins sévères qui pourraient affecter la mère et son bébé.

En particulier la Dépression du Post-Partum (DPP), à bien distinguer du classique baby-blues d'origine plus biologique, atteint environ 10% des mères et peut avoir des conséquences gravissimes sur le développement affectif, cognitif et social de l'enfant. Une mère dépressive instaure des interactions pathogènes avec son nourrisson or, même s'il est peut-être excessif de parler de période sensible, la qualité des premiers échanges mère-bébé est posée comme primordiale pour le devenir psychique de l'enfant. L'étude longitudinale sur une période de cinq ans menée par Lynne Murray (Cambridge) a brillamment démontré les incidences sévères de la DPP sur l'évolution cognitivo-affective des enfants de mères déprimées.

Le Dr Tronick (Boston) a, quant à lui, au cours d'une communication très attendue, avancé une nouvelle hypothèse -ou est-ce seulement un nouveau terme? Tronick parle maintenant d'"état de conscience dyadique" mère-enfant c'est-à-dire de l'émergence d'un état de conscience singulier créé dans l'échange interactif mère-enfant. Interagir devient alors une nécessité vitale pour le nourrisson car la mise en place du système dyadique permet l'expansion de son champ de conscience, mouvement indispensable à son développement. Ainsi, conclut Tronick, le risque majeur pour le bébé d'une mère déprimée, obligé malgré tout d'interagir, est d'intégrer les éléments dépressifs de l'état de conscience de sa mère qui vont marquer lourdement, en négatif, sa vie psychique.

La DPP doit être considérée comme un syndrome spécifique, non assimilable aux autres formes de dépression. La DPP a une étiologie propre, des symptômes et des modalités de prise en charge singuliers et il est regrettable qu'elle n'apparaisse pas comme telle dans le DSM IV.

Pourtant il est capital de savoir déceler les particularités de ce syndrome qui, probablement en l'absence d'une formation adaptée, passe encore trop souvent inaperçu. La récente traduction française de l'échelle d'évaluation de la DPP d'Edimbourg (mise au point par J. Cox et traduite par N. Guedeney) devrait, nous l'espérons, permettre de pallier cette lacune et fournit un outil précieux de diagnostic.

Le Dr L. Appleby a pointé deux facteurs essentiels de risque susceptibles de faciliter la dépression : un isolement affectif de la mère et un facteur social lié à des conditions socio-économiques défavorisées. Mais il faut aussi savoir que l'état psychique particulier de la mère pendant la grossesse, période de "transparence psychique " comme le dirait M. Bydlowski, favorise la résurgence de traumatismes infantiles. Une femme qui a eu des relations conflictuelles avec sa propre mère a plus de risque de développer une dépression et de répéter son histoire familiale avec son bébé.

C'est dire l'importance, soulignée par tous, d'un travail en étroite collaboration de toutes les équipes soignantes "périnatales" qui doivent rester attentives à toutes les étapes de l'aventure de la vie.

Mais il est un autre sujet abordé dans un des nombreux ateliers du colloque qui a été un moment particulièrement fort. Là il ne s'agissait plus de vie mais de mort. Mort d'un nouveau-né dans les premières semaines après l'accouchement. On se retrouve ici face à une épreuve extrêmement douloureuse, pour les parents d'abord, mais aussi pour l'équipe soignante. Comment annoncer aux parents cette mort alors qu'ils étaient depuis quelques mois dans l'attente de la vie? Comment les accompagner dans leur douleur et les assister dans leur processus de deuil? Les soignants doivent aussi être formés à la prise en charge de tels événements. Il est encore trop fréquent que les parents repartent de l'hôpital seuls avec leur souffrance et sans qu'un suivi psychologique ne leur soit systématiquement proposé. Car on connaît trop bien les conséquences d'un deuil non-élaboré, non-seulement pour les parents eux-mêmes mais aussi pour la fratrie déjà présente et sur les grossesses ultérieures. Une nouvelle grossesse après une mort périnatale est presque systématique, comme nous l'a rappelé le Dr Rousseau, et comporte une série de risques obstétricaux connus : souffrance foetale, malformation, retard de croissance, prématurité mais aussi dans près de 5% des cas, risque d'une nouvelle mort périnatale.

Une gestion correcte de l'annonce de la mort du bébé doit pouvoir, en partie, prévenir ces complications mais ici encore une collaboration médico-psychologique est indispensable pendant la nouvelle grossesse comme un accompagnement des relations précoces avec ce nouveau bébé.

En conclusion, il me semble que les grandes leçons à tirer de ce colloque et sur lesquelles il faut insister sont à la fois l'extrême fragilité et vulnérabilité des femmes au cours de cette période unique, comparable à aucune autre, où l'on doit avoir une grille de lecture spécifique de la vie psychique des mères et de leurs bébés et la formation à la santé mentale périnatale de tous les professionnels qui entourent la naissance afin d'inscrire la périnatalité dans un champ théorico-clinique qui lui soit propre.

Souhaitons que le prochain colloque puisse témoigner d'une avancée dans ce domaine et réunisse, encore plus nombreux, les multiples professionnels qui en sont les acteurs.

Jeanne Siaud-Facchin

Deuxième regard

Sous un soleil radieux, ce colloque a réuni chercheurs et cliniciens de diverses disciplines qui ont essayé durant ces trois jours de nouer des liens et d'échanger leur expérience de psychiatres d'adultes et d'enfants, de psychologues du développement, de psychanalystes, de pédiatres et d'obstétriciens. Un programme très vaste, riche et stimulant, a permis d'explorer les chemins et de définir le champ d'une discipline nouvelle qui est en plein d'essor, celle de la psychiatrie périnatale, naissante à l'échelle européenne dans le cadre de la société MARCE que certains préfèrent définir par l'appellation de santé mentale du nourrisson.

La meilleure définition des limites de cette discipline nouvelle a été donnée par le Professeur Gauthier de Montréal considérant que de la conception au bébé de 24 mois, on a affaire à la même période en deux temps. Pour ce clinicien psychanalyste d'enfants, le pré et le post-natal ne devraient pas être séparés et devraient être étudiés sous l'angle de la continuité. En effet, des recherches ont démontré une corrélation entre la nature positive des représentations maternelles du bébé en fin de grossesse et le tempérament positif de l'enfant au cours de son développement. Dans la période sensible de transparence psychique de la mère à la naissance de son enfant, le retour de l'image maternelle noyau des changements adaptatifs de la nouvelle mère peut ramener des conflits non-résolus avec sa propre mère, source de perturbations de la relation dyadique.

L. Appleby de l'Équipe du Professeur Kumar de Londres expose la clinique et l'épidémiologie des troubles du post-partum. Il différencie le blues du 5ème jour dont l'origine est biologique, survenant chez une mère sur deux, de la dépression du post-partum survenant dans les six premiers mois de la naissance de l'enfant chez 10 à 15% des accouchées, dont l'étiologie est plus liée à des facteurs psychosociaux. La psychose du post-partum plus rare (1 cas sur 500), débutant dans les deux semaines qui suivent l'accouchement.

J. Cox de l'Université de Keele, auteur de l'autoquestionnaire de dépistage de la dépression post-natale (l'Edinburgh post natal depression scale, validée en France par N. Guedeney) fera un exposé sur les aspects socioculturels des désordres du post-partum. Il se demandera si l'influence des théories de Bowlby sur l'attachement en Grande-Bretagne est un des facteurs du choix de l'hospitalisation mère-bébé dans ce pays, en cas de difficultés à la naissance de l'enfant. Dans un travail fait en Ouganda, il trouve un taux de 10% de dépression postnatale, taux relativement bas eu égard à l'importance des morts périnatales dans ce pays. Une explication pourrait être trouvée dans l'existence de rituels postnataux et de réseaux de soutien plus important en Afrique. J. Cox proposera in fine l'avènement d'une psychiatrie périnatale transculturelle tout à fait prometteuse, initiée en France sous l'impulsion de M.-R. Moro.

L. Murray, chercheur au Winnicott Institute de Manchester fera part de la magistrale étude qu'elle a conduite sur l'impact de la dépression du post-partum sur le développement de l'enfant (à 2 mois, 18 mois, 3 ans). Elle a ainsi montré que des enfants de femmes qui avaient été déprimées après la naissance présentaient non seulement une insécurité d'attachement plus importante que les bébés de mères non déprimées, mais un risque plus important de perturbations émotionnelles et cognitives. L. Murray propose l'hypothèse d'une période sensible au cours des premiers mois organisant le développement ultérieur.

E. D. Tronick pour conclure le congrès nous fera réfléchir sur son hypothèse de l'"expansion dyadique de la conscience" fondée sur le modèle de la régulation mutuelle mère-bébé. La régulation des états homéostatiques du bébé serait un processus à régulation mutuelle dans lequel les échanges émotionnels des mères et des bébés ont la potentialité d'augmenter l'état de conscience de chaque individu. Les bébés de mères déprimées intégreraient les éléments de l'état de conscience négatif de la mère : des affects tristes et hostiles, du retrait, du désengagement créant un mode d'attachement insécure chez l'enfant et conduisant à des expériences relationnelles négatives.

Les divers sujets abordés, au cours des 14 ateliers, ont porté sur les conséquences psychiques des nouvelles techniques (PMA, échographie, modalités d'accouchement), sur les problèmes médicaux et psychologiques posés par la séropositivité de la femme enceinte, l'annonce du handicap, la mort périnatale, l'infanticide. Enfin, d'autres thèmes ont été abordés : la foetopsychiatrie, les consultations thérapeutiques et thérapies brèves, l'hospitalisation conjointe mère-bébé, l'ethnopsychiatrie périnatale et les instruments d'évaluation en psychiatrie du post-partum.

On voit que ce colloque fut très riche et résolument placé sous l'angle de la modernité puisque le Pr Serge Lebovici nous donnait prochainement rendez-vous sur Internet pour poursuivre le débat.

Didier Rabain et Élisabeth Aidane