Les processus de changement en psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent

Premier congrès européen de Psychopathologie de l'Enfant et de l'Adolescent, Venise, 17-19 octobre 1996.

Participer à un congrès à Venise, c'est être nourri quotidiennement, dans un aller et retour semblable à celui du vaporetto qui nous conduisait de Venise à l'île de San Giorgio Maggiore, lieu du congrès, à la fois d' images et de paroles : va et vient entre les émotions esthétiques et la démarche réflexive, transformation des sentiments en mots. C'est donc avec sérénité que P. Ferrari et G. Fava-Vizziello ont introduit ces journées dans la magnifique salle de la fondation Cini, entièrement tapissée de "verdures", rappelant les jardins voisins.

D. Widdlocher, en s'intéressant au développement libidinal comme processus de changement, se propose de revisiter la théorie de la sexualité infantile. Evoquant le rôle du dualisme pulsionnel entre eros et thanatos, D.W. se demande comment réserver une place essentielle au modèle libidinal en tenant compte de la complexité des lignes de développement. Il existe une identité structurale entre psychopathologie et développement. C'est la sexualité infantile qui est le trait d'union entre pathologie et développement. D.W. n'oppose pas théorie de l'étayage et théorie de l'après-coup : l'étayage s'inscrirait dans l'après-coup, de même que le fantasme construirait la sexualité infantile et non l'inverse come il est habituel de le penser. Le processus de sublimation, la fonction créatrice, s'inscrivent dans cette position structurante de la sexualité infantile. Il n'y aurait pas narrativité des expériences, mais travail d'eros cherchant à jouir de la re-création du réel.

B. Golse nous a parlé des facteurs et des critères de changement chez le bébé, en nous décrivant d'abord avec précision le cadre de l'observation directe du bébé : en prenant une fonction de 'sein-toilette', l'observateur, de par sa présence, amène un allègement du fantasme de disqualification parentale, un remaniement des images tutélaires des parents, une clarification des confusions identificatoires, un allègement du jeu. Il a à la fois une fonction contenante et une fonction d'analyse des interprétations parentales. Dans le cadre des thérapies conjointes parents/nourrisson par ailleurs, le point d'impact de ses interventions aurait-il une action plutôt du côté du bébé ( S. Lebovici) ou plutôt du côté de la mère ( B. Cramer) ?

En fait, il s'agit d'interactions visant le lien, d'une dialectique entre la nature pathologique des projections et/ou la vulnérabilité de l'enfant vis-à-vis de ces projections. Les interventions précoces permettraient ainsi le déploiement d' une topique particulière permettant d'étudier notamment les caractéristiques des représentations parentales et la nature des processus d'attachement. Il semblerait qu'il existe très tôt chez l'enfant des représentations mentales, construites à partir d'images motrices et sensorielles, dans une métapsychologie de la présence et de l'absence, puisque le lien aussi se travaille dans l'absence.

P. Roubertoux nous parla de manière très fructueuse dans une langue de généticien mais de généticien ouvert à la complexité du registre pluridimentionnel. Son intervention eut presque valeur de parabole puisqu'il mit en exergue une sorte de principe d'incertitude: les mêmes causes ne produisent pas toujours les mêmes effets et un même effet peut être produit par diverses causes. Ceci qui est déjà vrai au niveau moléculaire l'est probablement encore plus au niveau psychique. Chacun y a vu plus qu'une simple leçon d'humilité, une véritable ouverture sur la complexité du vivant et de son intimité qui se dérobe à mesure qu'on s'en approche.

P. Kernberg et A. Guareschi-Cazzullo ont parlé des traumatismes chez l'enfant, des indicateurs généraux du trauma ( refus d'alimentation, troubles du sommeil, de la parole, de la relation, de l'attachement, symptomes somatiques) et des indicateurs spécifiques des traumas sexuels : hyperactivité, problème de régulation émotionnelle avec restriction de l'affect et trouble dans les patterns ( identification avec l'agresseur dans les jeux, augmentation de l'apparition des thèmes sexuels entre l'enfant et les jouets ou entre les jouets, troubles d'identité, de genre, troubles de comportement face au miroir .... ). L'analyse des compétences narratives chez l'enfant nous donne un éclairage sur leur vécu traumatique : la narration étant une copie du stress, ou le défaut de narration un signe d'inhibition à se défendre, une forme de défense pathologique.

D. Stern reprend les différentes théories concernant les interactions entre la mère,

le bébé et le thérapeute ( Cramer, Houzel ou Bick ), en rassemblant leurs résultats, qui sont équivalents, quelles que soient les techniques employées. En fait tout se joue dans la modification du contexte inter-subjectif, au-delà du verbal, dans une connaissance implicite: sorte de "knowing" ( et non de "knowledge") pas encore conscient, mais représentant une appréhension sensible. Sur le thème "Thérapeutique et éducation comme outil du changement", R. Mises, G. Levi, A. Canavero et P. Pfanner on évoqué la collaboration entre pédagogues et thérapeutes, impliquant des rapports de médiation plus que de hiérarchie, l'importance du travail en réseau, plus que de l'intégration, afin de prendre en compte la dimension psychopathologique de l'enfant.

M. Ammaniti et P. Jeammet ont parlé de la crise d'adolescence comme processus violent de changement avec sa menace dépressive. Le premier relisant le cas Dora comme celui d'une adolescente; il note que Freud s'est plus intéressé à la sexualité de Dora, à travers l'analyse de ses rêves, qu'à sa dépression liée à la perte de son père.

P. Jeammet aborde la violence ressentie par l'adolescent : celle-ci n'est pas seulement un processus d'expulsion mais aussi une tentative de représentation. L'adolescent est confronté à la violence faite à son corps par la puberté, à la scène primitive à l'origine de la fabrication de ce corps, à la bisexualité. Cette crise est à mettre en relation avec la crise du milieu de la vie des parents, elle-même réactivant leur propre crise d'adolescence.

En conlusion de ces journées, D. Stern et O. Kernberg nous ont offert un dialogue calme et très apaisant sur l'affect et la représentation. Pour O. Kernberg, l'identification de base est toujours une identification avec la relation ( et non avec l'objet ), pour D. Stern, c'est l'expérience subjective d'être avec une autre personne, incluant les fantasmes, qui est à la base d'une représentation. B. Golse résume la situation en disant qu'il n'y a pas de représentation de soi qui ne soit une représentation de soi en relation avec l'objet, et conjointement, pas de représentation de l'objet qui ne soit aussi une représentation de l'objet en relation avec soi.

Pour D. Stern l'affect est un changement dans le " feeling", pour O. Kernberg, les affects sont les éléments de base des pulsions. Pour tous les deux, il n'y a pas d'innéité du fantasme, mais des affects primaires innés — comme la rage — et des affects secondaires — comme la haine — (O. Kernberg).

M. Soulé, pour conclure ces journées vénitiennes consacrées aux processus de changement, en nous donnant lecture d' une lettre 'inédite' de Casanova, met l'accent sur l'ambivalence du désir de changement à l'intérieur de chacun de nous, qui fait que ce que nous souhaitons à nos patients est ce que nous refusons à nos amis.

Autre façon de dire que l'on n'est jamais le thérapeute de ceux qu'on aime.

Pr Bernard Golse et Sylvie Gosme-Séguret