A. Guedeney, La classification diagnostique 0-3

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Le but d'une classification diagnostique est la communication entre les professionnels du domaine concerné. Elle permet aussi des échanges, et donc une forme de reconnaissance des spécificités du domaine de la santé mentale précoce, de la part des autres domaines de la santé mentale, et des pouvoirs publics. Une classification diagnostique permet la planification d'un traitement, l'organisation des services et la recherche, en particulier sur la fréquence, les associations et le devenir des syndromes observés dans la petite enfance. Les classifications ont donc une durée de vie naturellement limitée, tout en devant être assez stables pour permettre que leur essai puisse générer des résultats.

Selon Robert Emde (1998), le premier critère de validité d'une classification est son étendue (le système permet-il de comprendre tous les syndromes observés ?), puis la simplicité d'usage. La clarté des règles de décision vient ensuite, avec la capacité à donner lieu à un accord entre cliniciens. Enfin, les chances de survie d'une classification tiennent à sa capacité à évoluer, à générer des données pertinentes, et enfin à sa compatibilité avec les systèmes dominants, DSM-IV et ICD-10.

Faut-il faire des diagnostics dans la petite enfance ?

L ' idée même d'une classification diagnostique pour de jeunes enfants peut apparaître étrange, voire choquante. Nous sommes habitués à l'idée qu "Un bébé tout seul, ça n'existe pas". Dans une perspective psychopathologique , on hésite à étiqueter l'enfant, avec un diagnostic de structure trop précoce et trop basé sur le modèle de l'adulte. On souhaite aussi éviter d'épingler le bébé comme responsable de ses troubles. Pour certains, il n'y aurait ainsi, chez les très jeunes enfants que des troubles de la relation.

La notion de classification diagnostique préoccupe souvent le clinicien d'inspiration psychanalytique. Il craint l'effacement de la perspective de l'individu, et l'appauvrissement par le caractère réducteur du diagnostic. De fait, l'évaluation clinique s'occupe bien d'évaluer un individu, de la façon la plus riche possible, et dans la recherche de ses meilleures possibilités, en identifiant les circonstances qui les inhibent ou qui les rendent manifestes. L'évaluation du bébé ne peut être qu'une l'évaluation dans la relation (Guedeney & Lebovici, 1997). La classification 0-3 est un guide précieux de cette évaluation; dans notre expérience, elle l'a plutôt enrichie, en nous entraînant à une meilleure précision de la participation et du fonctionnement propre à l'enfant. En effet, elle conduit à évaluer l'intensité, la fréquence et la durée des troubles éventuels, et ce dans les différentes relations principales de l'enfant.

Il y a là un souci de précision, de rigueur dans l'établissement des faits cliniques, dont il est bon qu'il s'applique à la petite enfance.

D'une façon plus large, l'évaluation doit tenter de saisir les valeurs et les aspects de la culture familiale, ce qui est critique pour l'établissement et le maintient d'une alliance thérapeutique dans les familles dites à difficultés multiples (C. Legrand-Sébille,1997; S. Fraiberg, 1980), comme dans les familles en exil (M.R. Moro,1998). Un autre aspect essentiel de l'évaluation précoce est l'appréciation du niveau fonctionnel du développement émotionnel. Dans la petite enfance, ce niveau ne peut être simplement déduit du résultat d'un test de développement du type du Brunet-Lézine, révisé récemment par Denise Josse (1995), si utile que soit ce test. Il s'agit bien du niveau émotionnel du développement et pas simplement de la performance attendue pour l'âge, en termes cognitifs. Finalement, nous voyons que l'évaluation clinique n'est pas gênée par la procédure de la classification diagnostique, pour ce qui concerne les axes de la relation (II), du stress (III), des facteurs organiques ou autres associés (IV), et du développement émotionnel (V). Ceci n'est pas étonnant puisque la classification reflète le mode de travail de cliniciens qui recherchaient l'engagement dans la relation et non l'étiquetage. La question est plus difficile pour ce qui concerne l'axe I, celui du diagnostic principal. Et là, il s'agit bien de classer des maladies, ou des troubles, et non des individus. Il s'agit d'établir un lien entre les syndromes que nous identifions lors de l'évaluation du bébé et la connaissance actuelle concernant les troubles de la petite enfance. Cependant, nous classons bien des troubles, et pas des individus. Nous évaluons des individus, au sein de leurs relations et en relation avec nous.

La classification 0-3 : un système issu de la clinique

La classification diagnostique 0-3 ans est née de la pratique d'un groupe de cliniciens américains travaillant avec de jeunes enfants , en 1977 (Fenichel, 1999). Ce groupe était constitué de psychanalystes, de psychiatres d'adultes, d'enfants et d'adolescents, de pédiatres intéressés par la perspective du développement, de psychologues, d'éducateurs et d'un philanthrope, Irving Harris. Ce groupe de 12 professionnels influents décida que les connaissances récentes concernant le développement précoce méritaient d'être diffusées largement et mises en pratique. Le groupe se fonda en organisation privée, sans but lucratif, le National Center for Infant Clinical Programs (NCCIP). Parmi les membres de ce groupe, on trouve Robert Emde, l'élève et le continuateur de Spitz, Stanley Greenspan, qui dirigea longtemps le groupe, Katryn Barnard, Sally Provence, Alicia Lieberman, qui travailla avec Selma Fraiberg, Joy Osofsky, Arnold Sameroff, Albert Solnit , Reginald Lourie, Charles Zeanah. Pour les fondateurs, "programmes cliniques" signifiait centres de soins qui offrent des évaluations individuelles, des interventions préventives et des traitements aux enfants et à leurs familles, en opposition , par exemple, à un abord pédagogique. Cependant, le nom de l'organisation était mal compris aux USA, et après une quinzaine d'années, il fut changé en 0 ­3 ans (Zero to Three, National Center for Infants, Toddlers and Families, NCITF).

Cette classification est proposée comme une alternative au DSM-IV(1994), dans la mesure ou celui-ci ne décrit pas ou peu les premières années de la vie. En 1987, Kathryn Barnard fonda la "Diagnostic Classification Task Force" (le groupe de travail sur la classification diagnostique 0-3). Ce groupe fut d'abord présidé par Stanley Greenspan, puis ensuite par sa collaboratrice, Serena Wieder. Le groupe se réunit deux fois par an , autour de deux axes principaux de travail.

Le premier fut la discussion des entités cliniques de la petite enfance, sur un plan clinique et théorique. Le second consista à rassembler des observations cliniques comparables dans divers centres accueillant de jeunes enfants aux USA. Il s'agissait de tenter de préciser des diagnostics jusqu'ici plutôt globaux (par exemple, celui de "troubles réactionnels"), et à préciser les caractéristiques relationnelles de l'enfant, comme de la relation parents-enfant. La phase suivante consista à apporter ces observations dans des réunions de consensus.

La classification diagnostique 0-3 fut publiée aux USA en décembre 1994, sans aucune aide gouvernementale, et grâce à l'aide de la Mailman Family Foundation. Maintenant à sa quatrième édition, la classification a été traduite en italien , en portugais, en français, en espagnol et en allemand; des traductions en serbe, en japonais , en Finnois et en hollandais sont en cours. En 1997 fut publié le livre de cas clinique, qui décrit en détail des évaluations et des procédures de traitement pour chacune des catégories cliniques décrites dans la C.D.0-3. Ce livre de cas clinique est en cours de traduction en français (Médecine et Hygiène).

Les grandes lignes du système de Classification Diagnostique 0-3 ans.

La classification propose un système provisoire de classification multi-axiale. La classification reprend le mode actuel en cinq axes, dans la mesure ou elle souhaite être compatible avec les systèmes existants, en particulier DSM-IV et ICD ­10.

• l'axe I est celui de la classification primaire (diagnostic principal). Les catégories spécifiques de la Classification diagnostique 0-3 sont le syndrome de stress post-traumatique, les troubles de l'affect, les troubles de la régulation, les troubles touchant de multiples systèmes du développement (MSDD).
• l'axe II est celui de la relation (c'est celui de la personnalité chez l'adulte, ou du retard mental dans le DSM-IV). Dans la classification 0-3, le trouble de la relation est évalué quantitativement, au décours de l'évaluation, sur une échelle, le PIR-GAS (Parent-Infant Relationship Global Assessment, de Zeanah) allant de 90 (normal) à 10 (massivement altéré), la limite de la pathologie étant située à 40 (Voir Tableau 2 en annexe).
• l'axe III est celui des troubles médicaux ou développementaux associés, que l'on cote dans les classifications existantes (ICD- ou DSM-IV)
• l'axe IV est celui de l'intensité du stress psycho-social
• l'axe V évalue le niveau du développement émotionnel (évaluation globale du fonctionnement ­GAF- dans le DSM-IV).

Le système ne cherche pas à être complètement symétrique de celui du DSM-IV et de l'ICD-10, dans la mesure ou il est centré sur le développement, et dans la mesure où il cherche à couvrir les zones que le DSM ou l'ICD ignorent. Si c'est un diagnostic du DSM-IV qui décrit le mieux le trouble primaire, il devra être codé sous l'axe I de ce système. Si un diagnostic DSM ou ICD se trouve lié à un diagnostic primaire applicable en système 0-3, (par exemple le mérycisme, qui existe en DSM, mais pas en 0-3), alors il devra être noté dans l'axe III du système 0-3; on peut ainsi avoir: "Dépression du jeune enfant" (203) en axe I du système 0-3 (ce diagnostic n'existe pas dans le DSM-IV), avec le mérycisme en Axe III, sous son code DSM-IV, 307.53). De même , de nombreuses maladies chez le bébé entraînent des effets sur le développement; ces maladies doivent figurer à l'axe III, et non comme des diagnostics associés. Trois aspects caractéristiques de la classification Diagnostique sont à noter: son arbre de décision, la classification des relations parents- enfants, et l'évaluation du niveau émotionnel et fonctionnel.

L'arbre de décision

L'intérêt de la classification 0-3 est bien de proposer des critères diagnostiques pour les catégories spécifiques de la petite enfance, et un arbre de décision qui témoigne de leur hiérarchisation. Puisque le bébé ne dispose que d'un répertoire relativement limité de comportement ou de réponses aux différentes difficultés, on doit s'attendre à retrouver les mêmes symptômes dans la description de catégories diagnostiques différentes.

Le système 0-3 propose la hiérarchisation suivante :

1. S'il existe un épisode traumatique évident et sévère, alors le diagnostic d'état de stress traumatique prime.
2. La deuxième option à chercher est celle du trouble dit de la régulation, évoquant la notion de tempérament, et lié à une dimension constitutionnelle.
3. Si les problèmes sont modérés ou légers, durent depuis moins de 4 mois et sont associés à des évènements précis, on peut envisager le trouble de l'ajustement. Si le trouble n'est ni léger, ni bref, n'est pas lié à une vulnérabilité constitutionnelle, ni à un stress traumatique, alors on peut envisager les catégories des troubles de l'humeur ou de l'affect. La classification 0-3 est la première à les envisager dans cette classe d 'âge , qu'il s'agisse de la dépression précoce, des troubles anxieux précoces, ou des troubles plus complexes encore de l'expression émotionnelle, des troubles précoces de l'identité de genre, ou encore des troubles précoces de l'attachement. Cette catégorie est considérée comme celle des troubles secondaires aux troubles de la relation parent-enfant.
4. En exception de la règle ci-dessus, les troubles de la communication et des relations sociales ont préséance sur les troubles de Stress post traumatique et sur les troubles de la régulation, dans la mesure où il s'agit de troubles durables. Les troubles Multi-systèmes du développement (MSDD) se veulent une catégorie alternative à celle du trouble envahissant du développement du DSM-IV ; il s'agit de mettre l'accent sur les troubles de la régulation, et sur leur impact dans les difficultés de contact et de relation à l' autre.
5. Si la seule difficulté est celle de la relation, et s'il n'existe pas de trouble relevant de l'axe I hors de la relation, alors l'axe I reste vide et le seul diagnostic est celui de l'axe II. Noter que le diagnostic de trouble de la Régulation, dans la mesure ou il s'agit d'un trouble considéré ici comme étant surtout d'origine constitutionnelle, implique l'absence de diagnostic de trouble grave de la relation.
6. Les troubles du sommeil ou de l'alimentation peuvent constituer une difficulté isolée ou être dus à un trouble plus étendu, comme un trouble de la régulation , un trouble Multi-système (MSDD), ou de l'attachement; dans ce cas, c'est ce trouble qui figure sur l'axe I. Dans certains cas cependant, il peut exister deux diagnostics sur l'axe I.

Intérêt et limites de la Classification Diagnostique 0-3

La classification Diagnostique a d'abord l'intérêt d'exister, en tant que premier outil spécifique du champ de la petite enfance, avec des propositions diagnostiques et un arbre de décision. Il s'agit d'une classification dont la base est clinique, et repose sur l'évaluation précise des capacités et des spécificités des modes de réaction et de traitement de la sensorialité de l'enfant, au sein de ses relations. La classification propose aussi une conception alternative intéressante des troubles sévères du développement, qui peut conduire à leur démembrement et à des abords thérapeutiques spécifiques, par rapport aux syndromes autistiques. Il s'agit aussi de voir dans quelle mesure la détection précoce et l'intervention sur ces situations empêche ou non leur structuration ultérieure, par exemple sur un mode psychotique ou déficitaire. La classification permet d'explorer les pathologies affectives précoces, dont on peut espérer une meilleure description : troubles anxieux précoces, troubles de l'humeur, troubles de l'expression émotionnelle. Certaines équipes se sont déjà attachées plus particulièrement à la description d'un champ, comme celui des troubles anxieux (MJ. Cordeiro et coll., Lisbonne), des troubles alimentaires (Dunitz et Scheer, à Graz), de la dépression précoce (Guedeney et coll., Paris), des troubles précoces de l'attachement (Liebermann et Zeanah, USA), des troubles multi-systèmes du développment (Greenspan et Wieder, USA). Beaucoup reste à faire, pour démontrer l'intérêt et la fiabilité de la classification, en particulier dans l'évaluation des relations précoces.

En conclusion

La classification 0-3 a pour nous l'intérêt de soutenir un processus d'évaluation fin des capacités du bébé dans ses différentes relations, et de son niveau de développement émotionnel. Elle a l'intérêt de reposer sur une base conceptuelle assez claire, dans laquelle la part des troubles dits de la Régulation est importante. Elle donne sa part aux troubles précoces de l'affect, qui apparaissent particulièrement liés aux troubles de la relation. Elle propose une conceptualisation des troubles graves et envahissants du développement qui oriente vers un travail de la relation et du repérage des modes spécifiques à l'enfant de l'intégration sensoriels. Elle nous propose des critères diagnostiques et un arbre de décision assez simples, qui peuvent en faire un outil complémentaire de la classification française CFTEMA. Aux professionnels du champ de la petite enfance de l'éprouver et de la faire progresser, en tentant de répondre aux questions que nous nous posons: y a-t-il des classifications diagnostiques universelles, applicables à toutes les cultures? Comment faire place aux appellations culturelles spécifiques des troubles ? Comment conduire au mieux des études de validité? Toutes ces questions se posent à propos d'une nouvelle classification, qui est toujours aussi un enjeu idéologique entre cultures et entre systèmes de pensée qui sous-tend, plus ou moins clairement tout système de classification. Nous ressentons bien tout l'enjeu en mesurant l'effet du DSM-III sur les pratiques psychiatriques, sur l'enseignement, et au fond sur l'objet de la psychiatrie, aux USA puis ailleurs (Wilson,1993; Botbol & Guedeney, 1999).

Antoine Guedeney

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Traduction

La Classification Diagnostique 0 To Three a été traduite en français par Denise Parise. Cette traduction a été révisée par Maria José Cordeiro, Pedro Caldeira, Gisèle Danon, Nicole et Antoine Guedeney, avec l'aide d'un groupe de travail constitué de Elisabeth Aydane, Fréderique Jacquemin, Marine Moralès-Huet, Catherine Rabouam, Sylvia Ceruti, Anne-Sophie Mintz et Didier Rabain.

La Classification 0-3 a été publiée par Médecine et Hygiène et par la revue Devenir (numéro spécial, 10, 2, 1998). La traduction française peut être commandée auprès de Médecine et Hygiène, 78, avenue de la Roseraie, case 456, CH-1211, Genève 4, ou par Internet sur le site des Éditions Médecine & Hygiène.

La traduction du livre de cas clinique (Casebook Zero to three, 1997) sera publiée pour le congrès de la Whaim à Montréal, Québec, en juillet 2000.

Références

American Psychiatric Association (1994), DSM-IV R, Masson, Paris.

Botbol M., Guedeney A., Classification diagnostique et PMSI : Les enjeux en pédopsychiatrie. Livre blanc du PMSI, M. Caron (Ed) Ouvrage collectif, à paraître.

Classification Diagnostique 0-3 (1998). Devenir, 10,2, Medecine et Hygiène et Eshel, Paris, Genève.

Misès R., Quemada N.,Classification Française des Troubles Mentaux de l'Enfant et de l'Adolescent, (1993), 3ème éd.,CTNERHI.

Cordeiro, M.J., Caldeira,P. (1998), La classification diagnostique des troubles de la santé mentale du nourrisson. Une expérience clinique in Devenir, 10,1 :51-64.

Devenir (1998), Autour de la classification diagnostique O-3. Réflexions et applications. Numéro spécial, 10,1 ; M.J Cordeiro (Ed), Médecine et Hygiène et Eshel, Paris Genève.

Diagnostic classification (1994), Zero to three /National Center for Infant Clinical Programs (NCCIP). Arlington, VA.

Emde, R. (1998), A propos des classifications diagnostiques dans la petite enfance : quelques principes in Devenir, 10,1:11-17.

Fenichel, E. (1999), Diagnostic Classification 0 :3. Development and history. International workshop on 'Zero to three', Pise, 29-30 janvier 1999.

Fraiberg, S. (1980), Clinical studies in infant mental health. The first year of life. Tavistock publications, London. PUF, Paris, 1999 pour la traduction française.(A. Nataf-Cooper).

Guedeney, A. (1997), Les classifications, objets idéologiques : leurs enjeux en santé mentale des parents et des jeunes enfants in La Lettre du Grape, 30 :45-52.

Guedeney A., Lebovici S. (1997), Evaluation into the relationship in Infant Mental Health Journal, 18 (2) :171-185.

Jacquemain, F., Guedeney, A. (1998), Attention, classification in L'attention, B. Golse (ed), Erès Editions.

Josse, D . (1997), Le Brunet-Lézine révisé, CPA, Issy les Moulinaux.

Legrand-Sébille, C.(1997), Approche anthropologique de la maternité dans un contexte de grande pauvreté in Devenir, 9,4:57-68.

Moro, M.R (1998), Psychothérapie transculturelle des enfants migrants, Paris, Dunod

World Health Organization (1988), International classification of Diseases (ICD-10) 10 ième édition, Genéve

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