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Article précédent : La classification diagnostique 0.3
Du point de vue épidémiologique, il paraît évident
qu'un outil permettant des échanges cohérents entre les divers
travaux internationaux serait infiniment souhaitable : si nous pouvions
nous mettre d'accord sur le diagnostic, nous pourrions comparer fréquence
des affections, opportunité et efficacité des programmes thérapeutiques
mis en uvre. Nous pourrions ainsi affiner la séquence logique diagnostic,
pronostic, traitement, légitimer peut-être le coût de
nos interventions et intervenir efficacement comme experts pour orienter
les choix de santé publique. Mais, à prendre contact avec
la complexité de cette classification, deux types d'obstacles me
semblent se présenter : l'un concerne les conditions nécessaires
à une pratique psychanalytique et ce particulièrement au cours
du premier âge, l'autre interroge fondamentalement les rapports que
doivent entretenir entre elles épidémiologie et clinique,
question qui renvoie, me semble-t-il, à des choix idéologiques.
Le premier âge
L'intérêt des interventions précoces ne réside
pas seulement dans la détection et le traitement des " troubles
touchant de multiples domaines du développement " mais aussi
dans la prévention de troubles graves survenant plus tard, soit dans
la plus grande enfance soit à l'âge adulte : troubles somatiques,
comportementaux, relationnels ou troubles de l'efficience, pour ne les nommer
que de façon descriptive. Entre 0 et 3 ans l'évolution est
avant tout insaisissable : comment être sûr des effets respectifs
de nos interventions ou non-interventions, des transformations du milieu
de vie et du rythme de développement spécifique au bébé ? Le temps de l'évaluation vient recouvrir le temps " naturel
" : si une part des symptômes disparaît pendant ce temps,
comment comprendre ce qui reste, pathologie " structurelle " ou
résidu de nos incompétences ?
 Le psychanalyste et les classifications
C'est là ma préoccupation principale : l'utilisation de
cet outil ne risque-t-elle pas de détruire l'âme du processus
thérapeutique actif dans nos actuelles consultations diagnostiques
et thérapeutiques ? Nous savons à quel point les processus
de parentalité sont fragiles dans les deux premières années.
Toute intervention d'un professionnel réputé savant induit
des phénomènes de transfert très puissants qui produisent
toujours un effet sur la façon qu'ont les parents de se sentir et
d'être parents. Par ailleurs nous militons pour une intervention aussi
précoce que possible pour établir ou maintenir une qualité
interactive compatible avec un développement somatopsychique satisfaisant
du bébé. S. Lebovici nous a appris comment " l'empathie
enactante " est susceptible de remobiliser la vie psychique des parents
en réactivant leur liberté associative, ce qui assouplit leur
aptitude à se laisser agir par leur bébé. Très
fréquemment une intervention ponctuelle restaure la capacité
de la famille à se débrouiller de façon autonome, et
les parents découvrent à cette occasion l'intérêt
qu'ils auraient à explorer leur fonctionnement inconscient.
Cette " empathie enactante " chez le consultant repose sur
une solide formation psychanalytique qui ouvre à ce que, en tant
que Jungienne, je nomme dialogue avec l'inconscient. Une des conditions
pour qu'un tel dialogue puisse s'établir réside dans une vigilance
particulière vis-à-vis des évidences et des certitudes.
La reconnaissance de notre ignorance est le meilleur garant de la possibilité
d'une rencontre authentique avec l'inconnu. Même si les paroles prononcées
tournent autour de la vie quotidienne avec le bébé, l'attention
du consultant est centrée sur ce
qu'il ressent lui-même au contact de cette famille, et les questions
qu'il pose visent à mieux comprendre ce ressenti . L'âme du
processus est donc la tension psychique du consultant identifié au
bébé et à chacun de ses parents, s'essayant à
une reconstruction de l'histoire, dont les parents pourront éventuellement
se saisir pour l'incorporer à leur propre cheminement associatif.
Dans une telle démarche, j'accueille des idées telles que
" elle est très hystérique " ou " ce bébé
est-il capable d'attention conjointe ? " ou " a-t-il un trouble
de la régulation ? " comme une information sur le besoin que
j'ai de me défendre contre une tension émotionnelle difficile
à supporter par un effort de rationnalisation. Cette attention à
mon contre-transfert est ma boussole pour opérer une reconstruction
utilisable par les parents. C'est aussi le guide pour l'observation du bébé,
qu'il soit dans les bras de ses parents, allongé par terre ou sur
le divan s'il a moins de 3 mois. Une telle pratique de l'observation renvoie
plus à la méthode selon E. Bick qu'à l'observation
de type neuro-cognitif que semble appeler la classification 0.3. L'observation
neurocognitive est actuellement pratiquée par quelques pédiatres
et neuropédiatres ; elle cherche à dégager un descriptif
objectif de l'efficience du bébé à partir duquel sont
identifiés les domaines déficitaires qui peuvent alors être
spécifiquement rééduqués. Certes la classification
0.3 prend en compte une théorie plus complexe où la régulation
émotionnelle prend place entre histoire familiale et facteurs constitutionnels.
Mais l'attention portée au cours des entretiens à l'objectif
classificatoire ne risque-t-il pas d'empêcher tout à fait le
processus tel que je l'ai décrit plus haut ? La mise en récit
du vécu familial est-elle compatible avec le jargon psychologique
ou psychanalytique élaboré pour décrire des théories
développementales quelle que soit leur provenance théorique ?
Le deuxième type d'obstacle touche à la place que peut
prendre l'épidémiologie entre la clinique proprement dite
et les conditions concrètes de son exercice. L'évolution actuelle
des conflits entre le corps médical, la Caisse d'Assurance Maladie
et le Gouvernement montre bien la part d'idéalisme contenue dans
l'exigence d'une articulation rationnelle entre travaux épidémiologiques,
évaluation des besoins en Santé Publique et moyens concrets
mis en uvre pour y répondre. Cette séquence logique peut facilement
conduire le clinicien, si c'est lui qui est chargé du recueil des
données épidémiologiques, à infléchir
ses résultats en fonction des moyens dont il voudrait disposer. Dans
un mouvement similaire, quel risque prenons-nous à précéder
l'injonction administrative qui nous est faite de justifier les coûts
de nos interventions par des évaluations des pathologies que nous
soignons ? La question est-elle bien posée ? Les travaux réalisés
dans le monde entier concordent sur un point : la qualité de l'environnement
dans lequel s'opère le parentage est déterminante dans la
survenue des pathologies précoces. Les travaux sur la dépression
du post-partum le prouvent, de même que la place prépondérante
du stress dans la classification 0.3, et les conséquences catastrophiques
des tragédies humanitaires.
Faut-il mettre notre énergie à accorder la classification
0.3 à nos pratiques au risque de les détruire, en déployant
des moyens extrêmement coûteux en temps et en personnel, dans
des institutions déjà submergées par la demande, ou
est-il plus judicieux de former le personnel de la petite enfance à
cette forme d'attention qui tend à restaurer les liens ? Alors quel
outil pour les recherches épidémiologiques ? Même s'il
est essentiel de comprendre et de connaître les outils utilisés
ailleurs, et particulièrement dans le monde anglo-saxon, il est au
moins aussi important de reconnaître le soubassement idéologique
qui sous-tend ces recherches, puisqu'il oriente les choix des objectifs
et les moyens déployés pour y parvenir. Peut-être serait-il
avantageux de préciser les places respectives du chercheur et du
clinicien : même si dans notre discipline il est bienvenu de porter
les deux casquettes, ne faudrait-il pas veiller à ne pas utiliser
les deux sur le même terrain ?
 Véronique Lemaitre, Grenoble, le 7 mai 1999.
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