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Laurent Barbrel, Les carrosses ne se transforment en citrouilles que le temps d'un rêve d'enfant |
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Article suivant : Mathieu Zannotti, L'hyperactivité de l'enfant. Débats et perspectives Depuis quelques années, particulièrement dans le registre de la psychiatrie, on assiste à un dépoussiérage ou à des reformulations de concepts datant parfois de nombreuses années. Parmi ceux-ci, l'instabilité/l'hyperkinésie qui ont une place fort ancienne dans la nosographie française (on en trouve trace dès le XIXe siècle) ont été, à peu de choses près regroupées sous la bannière ADHD (en français Hyperactivité avec Déficit de l'Attention). Ce type de redécouverte semble, dans un certain nombre de cas, devoir être reliée à une stratégie thérapeutique ; la prescription de produit type Méthylphénidate dans l'ADHD en est une illustration parfaite. La possibilité de prescription de produits amphétaminiques dans cette indication date de la première moitié du 20ème siècle. Si l'on en reparle aujourd'hui, ce n'est pas pour éclairer les professionnels ignorants qui auraient pu méconnaître un authentique outil thérapeutique, quoiqu'on veuille nous le faire comprendre. Cette tactique est strictement marchande. En industriels compétents et efficaces, les fabriquants de molécules, qui sont aussi ceux qui contribuent à sponsoriser les recherches cliniques, doivent gagner de l'argent ce que personne ne songerait à leur reprocher, ce ne sont pas des mécènes. Mais la question devant préoccuper les professionnels de la santé de l'enfant devrait être autre. Dans le cas présent, la reformulation du concept est-elle utile, licite, opérante, heuristique ? Débouche-t-elle sur une meilleure prise en charge des enfants et sert-elle leurs intérêts ? De nombreux enfants vus en consultation de psychiatrie manifestent ou présentent des troubles du comportement tels l'instabilité, l'impulsivité, mais penser (?) que ces troubles appartiennent à un syndrome homogène et stable relève au mieux de la cécité, au pire de la perversion et entre les deux du merchandising. Je ne vais pas revenir sur la clinique. Je rappellerai simplement qu'à une instabilité motrice circonstancielle, parfois réellement usante et susceptible de générer dans l'entourage des réponses agies aussi souvent coercitives qu'inefficaces, s'associent des manifestations d'agressivité, des troubles des conduites, du langage... Ces troubles s'intégrant eux-mêmes dans des organisations de personnalité très diverses. Ce n'est pas un glissement sémantique innocent si aujourd'hui la dénomination Hyperactivité avec Déficit de l'Attention se modifie ; les troubles qu'elle recouvrait se rangent désormais sous la banière Déficit de l'Attention, une manière pratique de faire passer l'Hyperactivité (dont la spécificité même pose problème) en seconde ligne. Doit-on s'étonner de la démarche qui vise à établir un diagnostic tout en précisant que les signes cliniques qui permettent de le poser sont absents dans 80 % des consultations ? Non : un praticien en quête de compréhension psychopathologique, tentant de saisir la singularité de son petit patient (et capable de s'en étonner), de sa famille (y compris dans sa dimension transgénérationnelle) leur dimension sociale et culturelle, est bien obligé de se rendre à l'évidence : l'hyperkinésie/hyperactivité dont on lui fait part s'inscrit dans des tableaux fort différents pour lesquels les modalités de prises en charge sont également variables ; la question de l'utilisation de molécules dans la prise en charge de ces situations ne se pose que dans un nombre dérisoire de cas. Mais le caractère numériquement marginal des troubles qui relèveraient d'un traitement par des produits apparentés aux amphétamines ne fait certainement pas l'affaire des industriels en mal de débouchés. Qu'à cela ne tienne, on fera porter le diagnostic par un autre (l'institution scolaire par exemple). Cette authentique démarche tactique vise bien à court-circuiter les honnêtes praticiens (avec la bénédiction des autres, les malhonnêtes, les aveugles et les consensuels frileux en quête d'une petite laine syncrétique...). Les grilles d'évaluation, réalisées par des tiers non médecins, permettent, même si un certain nombre de professionnels s'en défendent, de poser des diagnostics et implicitement l'indication d'une prescription. Elles trouvent donc logiquement leur place dans cette entreprise. Mon propos ne vise ni à rendre aux malhonnêtes une virginité, ni la vue aux aveugles mais à questionner la plus grande majorité, celle des anesthésiés de la critique et des consensuels mous, calés dans leur méridienne qui sous couvert d'ouverture prennent surtout garde de ne pas se blesser. L'augmentation indiscutable de ce type de manifestations d'instabilité pose évidemment la question des mécanismes qui la sous-tendent ; des modalités particulières d'organisation de la société ne sont-elles pas susceptibles de participer à un processus de fragilisation des ces enfants? Dans une société où sous couvert de réussite à tout crin, limites et règles se dissolvent et perdent leur valeur/fonction protectrice, les recours à l'action et/ou au passage à l'acte se multiplient, d'autant que le contenant familial prend l'eau. Aux troubles dont une des caractéristiques est un certain évitement de la pensée répond une stratégie très centrée sur une prescription médicamenteuse qui fonctionne elle même en scotomisant la dimension psychique stricto sensu. De surcroît elle donne accès à des produits stupéfiants aux enfants dont le devenir est, pour un certain nombre, marqué par une tendance à s'ancrer dans des conduites agies, impulsives et dépendantes ! Bravo ! Le concept d'ADHD est un concept pervers. Sous couvert d'unifier et de moderniser il englobe des réalités cliniques et psychopathologiques très différentes. Il induit une modalité de prise en charge plutôt univoque (exit l'indispensable travail d'élaboration familial, individuel, les possibilités de thérapie psychomotrice... ) voire uniforme. L'intégration de la conduite instable au sein de l'organisation de la personnalité est déniée. À une certaine forme de court-circuit de la pensée et de la parole par le symptôme répond un court-circuit en miroir sous la forme d'une prescription systématisée. L'accès à des produits stupéfiants est facilité. La question des mécanismes sociaux qui contribuent à l'augmentation de l'incidence de ces troubles n'est jamais véritablement posée. L'intérêt de l'enfant est dissous dans une logique marchande ; il est aujourd'hui parfaitement clair que si la ménagère de moins de cinquante ans est une cible privilégiée des marchands de soupe, les enfants de moins de douze ans en sont une autre à conditions bien sûr que leurs parents soient solvables. Je pense que la question de l'ADHD a une valeur heuristique. Un même type de logique se retrouve de la dépression de l'enfant au syndrome prémenstruel en passant par la trichotillomanie : une remodélisation as if se solde par l'ouverture de nouveaux marchés pour les produits psychotropes, non rentables pour leur producteurs-concepteurs si l'on s'en tient aux bonnes et classiques règles de prescription. Je dois dire que mon inquiétude s'accroît encore lorsque je vois cette année mes propres enfants matraqués par la fête d'halloween, tout droit importée de chez nos amis Anglo-saxons, grâce à Disney et Mac-Donald. Mes chers amis, souvenons-nous que les carrosses ne doivent se transformer en citrouilles que le temps d'un rêve d'enfant.
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