Anne-Marie Cazanave-Robert et Claudie Millot, Réflexion et mise en place d’un cadre d’accueil pour les enfants présumés victimes d’abus sexuels, à l’hôpital Saint-Vincent de Paul

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Depuis peu, la société moins soumise à l’interdit de penser l’inceste se penche plus librement sur la maltraitance sexuelle des enfants, est plus attentive -parfois même, trop- à ce qu’ils en expriment par la parole, les jeux, le dessin ou les gestes, et des mesures nécessaires à leur protection tentent de se mettre en place, incluant dans le meilleur des cas le passage dans un service de pédopsychiatrie. Il y a trois ans, une gynécologue spécialisée en gynéco-pédiatrie, débordée par la pression des demandes et leur spécificité, a fait appel aux psychologues de la maternité pour l’aider dans la gestion de cette nouvelle demande : nous avons alors initié une recherche qui nous a amenés d’une part à nous familiariser avec cette pathologie des suspicions d’abus sexuels, à en repérer les répercussions sur l’enfant, sa famille et nous-mêmes, et d’autre part à réflechir à la façon de prendre en charge les enfants pour que accueil et prise en charge ne constituent pas une forme de violence supplémentaire.

Il nous faut préciser que Saint-Vincent de Paul, hôpital d’enfants et maternité, recevait initialement des fillettes en consultation d’abus sexuels; actuellement les garçons sont de plus en plus nombreux à être accueillis. L’âge des enfants reçus se situe majoritairement entre deux ans et demi et six ans; dans la plus grande partie des cas, les implications sont intra-familiales, aucune preuve d’abus sexuel ne peut être apportée et les familles venant consulter (essentiellement la mère et l’enfant) sont souvent séparées ou en instance de séparation conflictuelle.

L’abus sexuel

Notre expérience nous confronte plus à des situations “incestuelles” (Racamier), voire “incestueuses” qu’à des incestes avérés. Une situation “incestuelle” se retrouve dans une famille où interdits et limites ne sont pas posés, ce qui entraîne une confusion entre les générations et une excitabilité extrême aussi bien chez le parent que chez l’enfant, d’autant que pour la fille comme pour le garçon en cette période oedipienne particulièrement “chaude”, la pulsion sexuelle peut se manifester de façon excessive même en dehors de toute hypothèse d’ “abus sexuels”. Il est extrêmement difficile de démêler ce qui est de l’ordre du normal ou de l’ordre du pathologique laissant supposer une maltraitance sexuelle, dans cette période pulsionnelle riche d’imaginations.

Une situation “incestueuse” englobe toute conduite sexuelle, même sans acte sexuel accompli, entre un enfant et un adulte puisqu’il suffit que l’agresseur soit plus âgé pour qu’il soit considéré comme un “analogon du père” ou de la mère (Barrois, 1995). Qu’elle se passe dans un climat de tendresse ou de violence, une situation incestuelle ou incestueuse, par le trop-plein d’excitation qu’elle induit, entraîne un débordement, une effraction du pare-excitation et constitue un traumatisme pour l’enfant qui n’est pas encore en mesure de l’intégrer ni de l’élaborer, du fait de son immaturité.

Les conséquences de l’abus sexuel

Nous savons que l’évocation des abus sexuels sur un enfant provoque une sidération avec incapacité de penser, tant dans l’entourage familial que chez les soignants. Mais qu’en est-il chez l’enfant? Le traumatisme induit un risque de dédoublement par clivage du Moi : cohabiteront alors en lui une partie morte, enkystée, où sera enfoui le souvenir de l’événement traumatique, unique ou répété, et une partie vivante pouvant se manifester par des symptômes tels que insomnies, refus de la toilette génitale, attitudes de provocation dans le rejeu de gestes sexuels, baisse du rendement scolaire, isolement...

Le traumatisme sexuel se révèle infiniment plus dévastateur lorsqu’il est perpétré par un membre de la famille : père, mère, grand-père, oncle ou ami(e) proche : en effet, l’enfant perd alors tous ses repères, il ne peut plus faire confiance à son entrourage et se sent contraint de garder le secret. De plus, cet acte introduit la confusion dans son esprit, confusion des générations, où les places de chacun ne sont plus délimitées, confusion des sentiments, confusion des rôles... Ce n’est qu’au détours de l’adolescence et de la vie adulte, dans un deuxième temps du traumatisme, que les conséquences de l’abus sexuel vécu pendant l’enfance pourront se décrypter, avec, pour les femmes des conduites suicidaires, des états dépressifs, des troubles de la sexualité et de l’accès à la maternité, et chez les hommes, d’importantes difficultés d’identité, des symptômes dépressifs et des risques majeurs de devenir eux-mêmes abuseurs.

Mais, dans notre pratique, qu’avons-nous pu repérer de cette théorie? Un enfant a dit, au détour d’une rencontre avec un adulte, une parole qui a été relevée, isolée, qui a enflé, s’enrichissant de ses fantasmes souvent suscités par ceux de son entourage : celui-ci, dans un désir de le protéger et surtout de savoir une “vérité” qui le fascine et lui fait horreur va, en effet, le presser de questions et lui demander de répéter son histoire devant un public social, policier ou judiciaire.

Or, ce qui concerne l’inceste suscite des projections tellement fortes (et folles) qu’elles créent en tous un temps de sidération où l’on est renvoyé à sa propre sexualité infantile et à son cortège de fantasmes incestueux : de là découle une incapacité de penser, parfois suivie d’un moment dépressif. De plus, la description des traumatismes sexuels entraîne une flambée de l’excitation circulant entre parents, enfants et soignants, mettant en jeu à la fois exhibitionnisme, voyeurisme et risque de passage à l’acte pour évacuer ce malaise.

Les conséquences sur notre travail de thérapeutes

Cette expérience nous a confrontées à plusieurs types de difficultés : Les demandes d’entretien pour suspicion d’abus sexuels dépassent les demandes habituelles d’écoute de la souffrance et de l’angoisse d’un sujet, car elles mettent en jeu plusieurs personnes qui transmettent des informations et demandent des comptes (justice et médecins). Nous sommes placées à l’intersection de demandes différentes : demande d’expertise, demande d’éponger l’angoisse et l’agressivité, et surtout, demande de porter la décision prise, que ce soit celle d’un signalement, d’un travail avec les services sociaux ou d’un suivi psychologique à mettre en place.

Notre rôle est ambigu, et nous nous trouvons en permanence en situation d’équilibre instable. En effet, nous sommes prises entre recherche de “la” vérité et écoute de la souffrance, entre protection de l’enfant et compréhension de dysfonctionnements familiaux, entre risques dûs à l’intrusion suscitée par l’envie de savoir et parti pris de laisser le refoulement se mettre en place (mais, ne s’agit-il pas là d’un mouvement d’évitement phobique, de mise à distance, de notre part, risquant de nous empêcher d’entendre ce que montre l’enfant?). Cette ambiguité, majorée par les échos personnels que la pathologie de l’inceste éveille en nous, nous a conduites à réfléchir à la façon d’accueillir l’enfant et son accompagnateur sans que cet accueil constitue une violence supplémentaire.

Mise en place d’un cadre dans un premier temps

Nous avons, peu à peu, mis en place un cadre contenant, pour nous et les consultants, tant au niveau du temps que du lieu : nous avons décidé de travailler à deux, en accueillant ensemble le ou les parents et l’enfant, de ne plus recevoir en urgence, et nous avons proposé des rendez-vous à la consultation de psychiatrie de l’enfant où nous travaillons aussi, nous situant, là, du côté de l’enfant, car ce service est bien adapté à son accueil.

Pour nous, cette consultation en duo nous a permis de penser plus librement car l’évocation des sévices sexuels obsède et risque d’induire la recherche impossible de la vérité. Etre à deux modère, permet de se ressaisir et de discuter ensuite avant de prendre une décision : en effet, ces situations extrêmes entraînent dans des mouvements internes contradictoires, soit de rejet, soit d’adhésion totale à ce que dit l’enfant, et le risque d’entrer en action peut se réveler désastreux si l’on se trompe : accusations fausses... éclatement de la famille... Etre deux permet un croisement plus souple des identifications, l’une ou l’autre des thérapeutes n’étant pas définitivement l’interlocutrice de la mère ou de l’enfant. Pour les patients également la présence d’un tiers médiateur-observateur évite de recréer une relation trop proche, et donc dangereuse, pour l’enfant ou pour la mère, relation évocatrice de la relation incestueuse suspectée : cette présence constitue une pare-excitation.

Actuellement

Une structure spécialisée dans l’accueil des enfants présumés victimes d’abus sexuels s’est mise en place : structure de liaison, faisant intervenir plusieurs professionnels de l’hôpital lui-même (une assitante sociale de pédopsychiatrie et le pédiatre des urgences, une psychologue et un interne de psychiatrie, et, s’il en est besoin, la gynécologue de la maternité ou un pédiatre spécialisé en entérologie et proctologie), en relation avec les structures extérieures (justice, commissariat de police, A.S. scolaires, CMPP). Par choix délibéré, cette structure de liaison n’est pas matérialisée par un lieu spécifique, afin de ne pas imposer à l’enfant, qu’il soit ou non victime d’abus sexuels, l’étiquette d’ “enfant abusé”.

L’enfant et sa famille, souvent traumatisée par la situation, sont d’abord accueillis aux urgences médicales. La famille est reçue conjointement par le pédiatre des urgences et l’assistante sociale de pédopsychiatrie, afin d’évaluer la demande et d’en apprécier le contexte. L’assistante sociale l’informe du protocole établi : accueil, examen somatique, entretien(s) psychologique(s). Elle rappelle également que l’équipe sera peut-être amenée à effectuer un signalement soit administratif, soit judiciaire, si cela s’avère nécessaire. Pendant cet entretien réservé à la famille, l’enfant attend dans la salle d’attente des urgences, lieu spécialement aménagé pour son accueil.

L’enfant est ensuite examiné par le pédiatre, après que celui-ci l’ait mis en confiance et lui ait expliqué les modalités de l’examen. Ses réactions, ses paroles, son comportement sont soigneusement notés, ainsi que les résultats de l’examen, afin d’éviter de répéter des investigations parfois traumatisantes. Si l’enfant court le moindre danger, il est hospitalisé en pédiatrie.

Cet examen somatique terminé, la famille et l’enfant sont reçus par une psychologue et l’interne de psychiatrie dans un delai très court, puisque chaque jour une psychologue différente s’est rendue disponible pour un entretien d’urgences “psycho-sociales”. Dans un premier temps, nous recevons le(s) parent(s) sans l’enfant : nous explorons là le cadre de vie de l’enfant, le mode de fonctionnement familial, les relations transgénérationnelles, et les éventuels antécédents de maltraitance engendrant souvent la répétition d’histoires douloureuses. Ensuite, nous recevons l’enfant, sans ses parents, en essayant d’être le moins inducteurs et intrusifs possible et en évitant de faire de l’abus sexuel suspecté le centre de cet entretien. Puis nous recevons ensemble l’enfant et le(s) parent(s).

Dès lors et si l’enfant n’est pas en danger, nous allons prendre du temps et plusieurs entretiens seront proposés, afin d’accompagner l’enfant et sa famille, de leur permettre de prendre une distance par rapport à l’événement traumatique, de suivre l’évolution de leurs réactions respectives : un apaisement de l’excitation et de l’angoisse se met-il en place? L’enfant montre-t-il qu’il accède à une symbolisation de l’événement au travers de ses jeux ou de ses dessins? La pensée de la famille et de chacun de ses membres se remet-elle en marche?

Au cours de ces entretiens, nous serons souvent amenés à jouer un rôle de guidance, pour poser des limites dans ces familles où l’incestueux circule. L’enfant resitué comme sujet dans sa généalogie apprend alors qu’il peut dire non. Enfin, nous réflechissons en équipe à la compréhension du cas et à sa prise en charge.

Conclusion

Ces quelques années de recherche et de pratique souvent difficile, ont été pour nous riches d’une compréhension plus globale et moins angoissée du problème de l’abus sexuel sur enfant. Nous nous trouvons confrontés à un fait de société qui interroge la place et le rôle du psychologue : nous avons à la fois à tenter de comprendre le fonctionnement psychique et l’inconscient des personnes que nous recevons, et pour ce faire, notre espace de pensée est à défendre coûte que coûte des pressions multiples, sociales, familiales, médicales, que nous rencontrons, mais nous avons aussi le devoir de protéger un enfant en tenant compte de sa réalité : exercice d’équilibre difficile mais essentiel à maintenir dans son intérêt. Nous pensons que notre travail d’écoute répétée de l’enfant et de sa famille, dans ce moment particulier où le traumatisme se met en scène, permet le plus souvent d’éviter d’ajouter à la violence inhérente à ces situations une violence institutionnelle supplémentaire, comme l’hospitalisation ou des agirs trop précoces et nocifs.

Que l’enfant ait été ou non victime d’abus sexuels, il est de toute façon victime d’un abus concernant sa sexualité dans le fantasme de son/ses parent(s) et porteur d’un symptôme de pathologie familiale souvent lourde. En démêlant avec les parents les noeuds de cette histoire familiale, dans cet espace contenant que constitue notre équipe, nous favorisons l’émergence d’une parole sur les angoisses, les agressivités, les haines et le début d’élaboration d’une histoire personnelle.

Nous nous trouvons là, en position de tiers contenant et réparateur et, parce que dans ce lieu se rassembleront les éléments d’une histoire, chacun, paradoxalement, pourra commencer à se décoller et à entrevoir sa place de sujet dans le groupe familial. L’enfant s’en trouvera par contre-coup soulagé. Cependant, des questions essentielles continuent de se poser à nous : Comment pouvons-nous concilier la nécessité de protéger l’enfant sans nous ingérer dans sa pensée, et la nécessité de le laisser intégrer les traumatismes qu’il a vécus, tout en lui donnant la possibilité d’en parler s’il le désire?

Devons-nous faire confiance à ses capacités de refoulement ou le pousser à un travail psychique en lui ouvrant un champ possible de parole, pour lui éviter un clivage qui handicaperait ses fonctions mentales d’adulte? Ces questions restent ouvertes : chaque enfant rencontré est un cas particulier, pour lequel il n’y a pas de mode d’emploi à appliquer. Au cours de ce travail, nous tentons d’être respectueux de cet enfant que nous considérons comme un sujet qui, en général, ne demande rien. Nous ne pouvons que nous en remettre au temps, en faisant le pari que ce travail aura été bénéfique pour lui.

Anne-Marie Cazanave-Robert et Claudie Millot, psychologues-psychanalystes à l'hôpital Saint-Vincent de Paul.

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