2. Sous quelles conditions la santé mentale peut-elle s’organiser sous la forme d’un “réseau de soins”?
L’expérience de réflexion initiée dans le Sud Yvelines

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C’est à cette question que les partenaires des Yvelines Sud se sont proposés de répondre dans leur première année de fonctionnement par une réflexion impliquant l’ensemble des partenaires concernés par la santé mentale dans cette zone géographique.

1. Les acteurs du projet

Ce projet concerne l’ensemble du secteur sanitaire n°9 (carte sanitaire Médecine – Chirurgie – Obstétrique), qui regroupe une population de plus de 600000 habitants.

Ce choix repose sur la nécessité que la zone géographique concernée soit suffisante pour permettre une réelle complémentarité des moyens ; à ce titre, le secteur sanitaire (MCO) n°9 est particulièrement intéressant du fait de la diversité des structures de soins qui y sont implantées.

Il a été d’emblée essentiel de souligner que le “paysage de l’offre de soins” qu’offrait cette zone géographique avait des particularités qui, d’une part, légitimaient une réflexion “locale” (“de terrain”) d’organisation des soins, indépendamment des réflexions des instances de planification, et, d’autre part, en tant qu’expérience pilote ne pouvait en aucun cas, être “exportée telle quelle” dans d’autres zones dont le paysage de l’offre de soins n’était pas comparable.

Ce projet rassemble les quatre établissements hospitaliers du Sud des Yvelines qui ont une activité en psychiatrie :

l’établissement Public de Santé Charcot ;
l’Institut Mutualiste de La Verrière (MGEN) ;
le Centre Hospitalier de Versailles ;
la Clinique d’Yveline.

ainsi que deux associations de médecins libéraux créées pour participer à ce projet :

Association PsyLib pour les psychiatres libéraux (qui regroupe actuellement 38 membres) ;
Association GyPsy pour les médecins généralistes (qui est composée actuellement de 55 membres).

Au total ce projet rassemble aujourd’hui 198 médecins.

Une convention constitutive a été signée entre ces partenaires en juin 1999. Elle a pour objet de mener la réflexion sur la configuration que pourrait avoir un réseau expérimental en santé mentale dans cette zone géographique spécifique.

Les professionnels du champ sanitaire ont été les premiers à être sollicités pour initier cette expérience et ont été les seuls à avoir participé à cette réflexion initiale. Même si, d’emblée, l’introduction d’autres partenaires de soins concernés par la santé mentale (professionnels du champ social, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux..) et la participation des usagers dans cette réflexion ont été envisagées, il est apparu nécessaire de conduire cette expérience de manière progressive et d’attendre d’avoir obtenu, entre les partenaires médicaux, un consensus suffisant sur le projet lui-même avant de l’ouvrir aux autres partenaires concernés par la santé mentale.

C’est très récemment que le premier groupe de travail consacré aux rapports entre champ sanitaire et champ social s’est réuni. La discussion sur les nouveaux acteurs de santé, notamment les psychologues, n’a pas encore fait l’objet de concertations avec ces professionnels, même si une évaluation par interview de leur activité et de leurs attentes par rapport au réseau est actuellement en cours de réalisation auprès des 88 psychologues de la région Sud Yvelines.

Enfin, même si des associations d’usagers ont été contactées, aucune n’a encore participé à des réunions du réseau. L’ensemble des adhérents s’accorde sur l’importance de la participation des usagers à ce projet mais souligne la nécessité de réfléchir aux modalités de cette participation. Une évaluation de la satisfaction des usagers dans le Sud Yvelines est actuellement en cours de préparation.

2. La méthodologie de l’expérience. Principes

La réflexion a été conduite dans le respect de certains principes méthodologiques :

Une amélioration de l’offre de soins impose au préalable une évaluation rigoureuse des moyens existants (sur le plan qualitatif mais aussi de la diversité des services proposés), de l’importance des dysfonctionnements constatés et de la satisfaction des professionnels concernés par la santé mentale.
Des propositions d’amélioration de l’offre de soins ne peuvent reposer que sur un consensus entre partenaires afin que ces propositions répondent bien aux besoins de tous. Elles doivent donc être élaborées en commun (cet objectif a été celui des “groupes de travail”, cf. plus loin).
Le consensus doit porter sur des protocoles de nature “organisationnelle” et non sur une homogénéisation des pratiques sous la forme de “recommandations médicales”. Outre le fait que des instances officielles sont en charge de telles recommandations qu’il incombe à chaque partenaire de suivre, indépendamment du fonctionnement en réseau, et qu’il n’est pas dans les attributions d’un réseau de se substituer à une instance quelle qu’elle soit, le fonctionnement en réseau repose sur des “accords” entre partenaires, pouvant être plus ou moins formalisés sous la forme de “protocoles”. Il est en revanche évident que ces échanges influenceront les pratiques de soins elles mêmes en induisant un meilleur ajustement des partenaires dans les prises en charge de leurs patients.
Une bonne circulation de l’information entre les partenaires est un des objectifs essentiels d’un tel projet. Elle n’est possible, quels que soient les moyens techniques de communication proposés, que par un décloisonnement entre les acteurs, le partage de langage commun et une connaissance des besoins réciproques des différents partenaires.

Réalisation pratique et logistique. L’organisation du réseau repose sur trois types d’instances :

Le comité médical de pilotage, composé de représentants de l’ensemble des partenaires, définit les thèmes des groupes de travail et valide les propositions issues de ces groupes.
Le comité institutionnel de pilotage, composé de représentants des partenaires institutionnels, valide le “projet de soins”, s’assure de sa mise en œuvre et définit, en accord avec le comité médical, les critères d’évaluation des projets, en particulier sur le plan médico-économique.
Le coordonnateur médical et le coordonnateur administratif assurent l’animation, le soutien du travail et l’information pratiquement en temps réel de l’ensemble des adhérents du réseau sur l’avancée du projet et des différents groupes de travail.

La réflexion a été menée à l’intérieur de groupes de travail thématiques auxquels participaient des représentants de chacun des partenaires.

En outre, les groupes de travail ont offert les éléments permettant, à terme, de pouvoir définir les missions que pourrait se fixer un réseau de soins opérationnel.

3. Le volet “évaluation” de cette réflexion a été l’un des objectifs prioritaire

Il est remarquable de constater que l’ensemble des professionnels du champ sanitaire comme du champ social ont d’emblée placé cette évaluation comme un préalable nécessaire à l’expérience et, a fortiori, à toute proposition d’actions ultérieures et cela pour plusieurs raisons. La première est le souhait des partenaires de “faire la preuve” de leur activité en l’objectivant. Ainsi, l’activité de la médecine libérale est peu connue des pouvoirs publics alors qu’elle représente un champ important de la prise en charge en santé mentale. Il est indispensable de l’intégrer à sa juste place dans un réseau de soins. Concernant le champ social, l’ampleur des demandes justifie une mesure plus objective de l’existant et un essai de typologie de ces demandes afin de pouvoir proposer des réponses raisonnables en terme de possibilités de mise en œuvre sans rajouter simplement une structure supplémentaire là où des préalables en terme de connaissance mutuelle, de formation et de coordination dans les prises en charge doivent être posés.

Une évaluation, dans le cadre du réseau, a été lancée, avec pour objectif de faire un point, à un temps donné, de l’activité des médecins concernés et dans toutes ses composantes (médecine générale, psychiatres institutionnels et libéraux, prise en charge hospitalière) et de la satisfaction de ces partenaires. Une évaluation de la demande et de l’offre du champ social, de la satisfaction des usagers dans les Yvelines Sud, et du coût médico-économique de la santé mentale sur cette zone géographique est en cours de préparation.

4. Le soutien “institutionnel” et les financements

D’emblée, les partenaires du projet ont souhaité s’adjoindre le soutien des administrations. En effet, une telle collaboration s’avérait nécessaire dans la conception même du projet comme dans ses possibilités de réalisation. Un coordonnateur administratif a suivi le déroulement de ce projet dès son origine, participant à sa conception initiale, et les directions des établissements concernés par l’expérience ont apporté leur appui et leurs compétences pour que ce projet puisse se réaliser.

Le Ministère sollicité par l’animateur médical du projet, a accepté de le missionner, apportant ainsi une preuve de son intérêt et de la confiance qu’il accordait au corps médical pour mener une réflexion pouvant conduire à des propositions concrètes.

L’Agence Régionale d’Hospitalisation d’Ile de France et la DDASS des Yvelines ont largement contribué à ce projet, notamment en en finançant une partie du fonctionnement la première année, les établissements de soins signataires de la convention en finançant l’autre moitié.

L’importance des budgets nécessaires aux études d’évaluation (évaluation de l’activité, des pratiques et de la satisfaction des professionnels, évaluation de la satisfaction des usagers, évaluation médico-économique…) a imposé la recherche d’autres sources de financements. Les collectivités territoriales ont participé à cet effort financier, en particulier le Syndicat de l’Agglomération Nouvelle de Saint-Quentin en Yvelines. Des financements privés ont été également été nécessaires, parmi lesquels la contribution de l’industrie pharmaceutique (Les laboratoires Lilly ont été les premiers à soutenir ce projet) qui témoigne d’une collaboration possible dans des termes qui respectent l’esprit d’un projet de Santé Public. Ce sujet essentiel des financements, indispensables à la conception et à la mise en œuvre d’un réseau de soins secondaire, fera l’objet d’une publication ultérieure.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie et l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladies, soutiennent également ce projet, dans le but de le porter auprès de la commission Soubie.

Ces soutiens ont permis que ce projet s’inscrive dans un cadre administratif lui donnant son poids institutionnel et qu’il reçoive les financements nécessaires à sa réalisation.