3. Les résultats de l’expérience de réflexion : un RSM Sud 78 “opérationnel” et expérimental

Article suivant : 4. Quelques réflexions à propos de cette expérience

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Après 7 mois de travail de réflexion, il est aujourd’hui possible de proposer aux partenaires la configuration de ce que pourrait être le RSM Sud 78.

Le RSM Sud 78 pourrait se définir comme une structure “virtuelle” dotée de moyens lui permettant de remplir des missions qu’aucun des partenaires pris isolément ne serait susceptible de remplir, et utile à chacun d’eux dans la pratique de son exercice. Il ne se substitue pas aux partenaires mais au contraire préserve leur spécificité, garantie fondamentale d’un réel fonctionnement en réseau.

Le réseau se définirait donc par ses missions :

1. Mission de concertation et de propositions, sorte d’observatoire des dysfonctionnements locaux.

Les groupes de travail mis en place durant la première année de réflexion se sont donné cette mission pour objectif. Sans entrer dans le détail des propositions qui feront l’objet des rapports qui seront produits par chaque groupe de travail, il faut noter que les propositions peuvent concerner aussi bien les échanges entre les partenaires (sous la forme de protocoles d’accord) que l’organisation de services nouveaux (centres de consultations “semi-urgentes”) voire l’ouverture à de nouvelles collaborations avec certains acteurs de santé (infirmières libérales, psychologues).

Il est important de souligner que les “protocoles d’accord” ne concernent pas les modalités de prise en charge des patients dans la relation singulière avec leur médecin, mais des modalités de collaboration et de concertation entre les partenaires. A titre d’exemple, parmi les propositions d’amélioration des modalités de fonctionnement entre partenaires, l’insuffisance des échanges à propos des patients entre les médecins généralistes et les spécialistes mais également entre les spécialistes eux mêmes a fait l’objet de nombreuses discussions et de quelques propositions d’accord.

Parmi les propositions d’amélioration de la qualité des soins, la nécessité d’une mobilisation soutenue des partenaires autour de la prise en charge d’un premier épisode dépressif a été admise de manière consensuelle, compte tenu de l’influence de cette prise en charge sur le pronostic et la fréquence des formes chroniques de dépression (20% selon les données de la littérature). Afin d’évaluer, à la sortie de l’épisode, fréquemment traité, à ce moment de l’évolution, par le seul médecin généraliste, la présence d’éventuels facteurs de rechute susceptibles de faire l’objet d’un suivi spécifique, une collaboration sous la forme d’une consultation spécialisée d’évaluation de ces facteurs de risque a été suggérée.

2. Mission d’information, sorte d’observatoire des connaissances utiles aux partenaires de soins sous la forme d’un centre de documentations ou de l’outil informatique qui trouve ici toute sa pertinence. En effet, les partenaires n’ont souvent pas les moyens de “sélectionner” les informations utiles pour leur pratique quotidienne.

Le réseau serait utile pour mettre à la disposition de ses partenaires de telles informations, qui peuvent être techniques (données bibliographiques relevées en groupes de travail comme particulièrement intéressantes, concernant aussi bien l’évaluation des pratiques de soins, des questions de santé publique ..) ou concerner le réseau lui-même (description des différents services recensés dans la zone géographique concernée par le réseau, annuaire interne au réseau…).

Enfin, l’outil internet peut permettre d’ouvrir une discussion “en temps réel” entre partenaires, véritable “tribune” ouverte à tous les adhérents, lieu d’échanges et de contradictions susceptibles de favoriser le dynamisme et le développement du réseau.

3. Mission de formation. Les groupes de travail ont mis en évidence une demande importante de formation et proposé des thèmes et des modalités de formation médicale continue qui seraient adaptés à la spécificité d’exercice des différents partenaires.

À titre d’exemples, deux types de formation ont été proposés :

Le premier concerne le domaine de la Santé publique et de l’économie de la santé. Les résultats de protocoles d’évaluation des pratiques de soins apparaissent nécessaires comme cadre à la réflexion des groupes de travail et guide à la mise en œuvre d’évaluations des pratiques au sein du réseau.
Le second concerne une formation autour de la pratique des soins, sous la forme, par exemple, d’études de cas, commentés et/ou joués, et réunissant psychiatres et médecins généralistes. L’intérêt de telles formations est de mettre en évidence les apports respectifs de chaque professionnel de santé dans la lecture des troubles et la prise en charge d’un patient. Elle permet également de mieux formaliser les échanges entre partenaires : à quel moment faire appel à un autre partenaire du réseau ? selon quelles modalités ? avec quelles attentes ?

4. Mission d’évaluation

Cette mission est essentielle dans le cadre expérimental dans lequel se situe le RSM Sud 78. Elle est actuellement en cours, selon les modalités rappelées ci-dessus. L’objectif, pour le suivi du réseau, est de définir les indicateurs généraux et spécifiques d’amélioration de la qualité des soins dans un fonctionnement en réseau et les méthodologies pratiques de recueil d’informations permettant de construire ces indicateurs. A côté de ces indicateurs de qualité, une évaluation médico-économique de l’expérimentation devra être réalisée. Il s’agit de déterminer les coûts des prises en charge en santé mentale dans la zone géographique concernée et de suivre leur évolution au fur et à mesure du développement du réseau. Une commission de suivi économique, regroupant des économistes de la santé et des médecins en Santé publique ayant travaillé dans le champ de la santé mentale est en cours de constitution.

5. Mission d’interface avec les tutelles

Le souhait exprimé par les partenaires n’est pas que le réseau se substitue aux discussions que chacun peut et doit avoir avec ses tutelles, mais résulte du constat que le projet de soins qui sous tend la mise en œuvre du réseau doit être approuvé par les tutelles et intégré par elles dans leurs relations avec les différents partenaires. Le projet de soins défini au sein du réseau donne en effet une cohérence et une légitimité aux différentes pratiques de soins, il argumente des besoins et des types de réponse aux demandes, il donne une lisibilité à l’offre de soins ainsi que des éléments d’évaluation de l’activité qui doivent servir d’arguments reconnus par tous.

Dans un registre proche, la démarche proposée par le réseau soulève la question de la planification ascendante. Ce projet de réseau s’inscrit dans cette logique, et propose ainsi une alternative à la démarche de planification descendante dominante, rendue possible par une position frileuse du corps médical à l’égard des questions de Santé publique.

6. Mission d’interface avec le champ social

Compte tenu de l’importance et de la diversité des collaborations souhaitées, les relations entre le champ sanitaire et le champ social pourraient faire l’objet, non seulement d’un groupe de travail, mais d’une des missions importantes du réseau. La réflexion du groupe de travail “santé mentale et champ social” a permis de souligner la nécessité de distinguer clairement deux types de problématiques :

La collaboration autour des patients pris en charge dans le champ sanitaire. Pour ces patients, il est apparu essentiel de rester vigilants à ne pas déléguer aux structures sociales le suivi du patient, ou à ne pas garder qu’un suivi " édulcoré ". En effet, compte tenu de l’imprévisibilité du cours évolutif des patients, notamment des schizophrènes, la notion de “handicap” doit être maniée avec la plus grande précaution, et les capacités de mobilisation doivent être préservées par un suivi soutenu de l’équipe sanitaire.
La collaboration autour de la demande émanant du champ social. La question de la nature et du moment de l’intervention des médecins spécialistes dans ces demandes, de même que les modalités de collaboration avec les intervenants de première intention (médecins scolaires, psychologues, travailleurs sociaux…) doit faire l’objet d’une réflexion approfondie qui ne peut s’initier que sur un état des lieux de l’existant. Une évaluation des demandes émanant du champ social est un préalable nécessaire à toute réflexion. Afin de s’introduire dans ce champ diversifié du social, les trois médecins CLI (Commission Locale d’Insertion) qui couvrent le secteur sanitaire n°9 ont été sollicités.
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