Anne Alvarez, Une présence bien vivante, Le travail de psychothérapie psycha-nalytique avec les enfants autistes, borderline, abusés, en grande carence affective

Préface à l’édition française par le Pr Didier Houzel. Traduit de l’anglais par David Alcorn avec la collaboration d’Anne Golse. Éditions du Hublot, Collection Tavistock Clinic. 1997.

Cet ouvrage est le fruit d’une longue expérience de thérapeute d’enfants en grande souffrance psychique, à la Tavistock Clinic. Il regroupe des articles et des communications d’Anne Alvarez parus en anglais. C’est un livre très dense et très riche d’enseignements. Elle nous fait partager son expérience auprès d’enfants autistes, psychotiques, borderlines, déprimés, carencés et abusés sexuellement et réfléchir à partir de modèles théoriques différents, qu’elle s’efforce d’intégrer ensemble, de manière très pertinente, pour enrichir sa pratique et ses recherches, sur le développement de la vie psychique de l’enfant.

J’exposerai plus particulièrement, le traitement de Robbie, enfant autiste, et ce qui a permis à l’auteur d’avancer dans la compréhension de ce cas. Je n’évoquerai, que très rapidement, toute la discussion passionnante autour des concepts théoriques notamment ceux de M. Klein et W.R.Bion, et des autres cas cliniques abordés, qui demanderait un développement trop important, pour ce travail.

Il faut remercier Anne Alvarez, car elle nous montre de la manière la plus claire tout ce qu’elle a éprouvé au cours de ces traitements dans son contre-transfert et plus particulièrement dans la prise en charge de Robbie. Elle nous dit tous les sentiments terribles d’impuissance, de déception, de vide, de rage, de désespoir auxquels elle a été confrontée. Elle nous fait part de ses errances, de ses erreurs et aussi de ce qu’il faut accepter de non compréhension. Elle fait appel à de très nombreux auteurs, mais ses appuis théoriques essentiels sont après S. Freud : M. Klein, W.R. Bion, D.W. Winnicott, F. Tustin mais aussi T. B. Brazelton, D.N. Stern, K. Trevarthen. Elle s’appuie également sur les expériences d’E. Bick en matière d’observation directe du nourrisson et sur les thérapies conjointes mère-bébé. Elle ajoute au terme de sa préface combien l’étude de “vrais bébés” bien vivants est un terrain d’essai merveilleux pour les théories psychanalytiques du développement infantile. De plus elle apporte ses hypothèses personnelles pour compléter ou discuter certains aspects de la théorie psychanalytique classique. Dans son introduction, Anne Alvarez rappelle l’évolution de la psychanalyse depuis le début du siècle et les multiples voies empruntées. Ces développements théoriques et techniques ont permis d’élargir l’éventail des patients pouvant être pris en traitement. De cette évolution, elle note l’importance accordée au transfert mais surtout au contre-transfert de l’analyste, de ce qui se passe dans l’ici-et-maintenant de la relation du patient et de l’analyste. Elle reprend les travaux de M. Klein sur la projection, l’identification projective et pense qu’au cours d’une analyse il ne suffit pas de chercher les aspects manquants du patient dans son inconscient refoulé et enfoui, mais que ces éléments ou sentiments peuvent parfois se trouver “dans” les sentiments de quelqu’un d’autre. Le thérapeute devra donc explorer en lui-même ce que le patient lui a fait ressentir au cours des séances. Elle pense que les liens avec le passé sont importants mais qu’ils ne peuvent se substituer à l’étude des interactions vivantes. Elle compare l’analyste avec un musicien expérimenté et talen-tueux capable d’improviser sans cesse.

Les premières théories parlaient de l’abréaction et de son effet libérateur devant la découverte du matériel refoulé, mais deux analystes modernes Wilfred R. Bion et Ignacio Matte Blanco vont montrer d’autres fonctions possibles dans le présent du traitement. Matte Blanco décrit une fonction de “dépliage” ou de “traduction” pouvant aider le patient à donner sens à certaines de ses pensées inconscientes. Bion, quant à lui, nous suggère que certaines identifications projectives expriment le besoin de communiquer quelque chose à quelqu’un à un niveau très profond et il y voit un processus fondamental du développement normal. Il compare la “contenance” et la transformation faites par l’analyste des sentiments et des pensées du patient aux communications pré-verbales entre une mère et son bébé. Beaucoup d’analystes pensent que ce type de compréhension est un aspect crucial du travail avec les patients et pas seulement avec les plus malades. Cette idée de “contenance” a également un rapport étroit avec le concept de “holding” de D. W. Winnicott. Anne Alvarez souligne la nécessité d’ être en empathie avec le vécu actuel de son patient. Cela lui permet de donner forme et sens à ses pensées et à ses sentiments. Un tel modèle relationnel implique un processus interactif. Ce n’est plus un cycle mais un mouvement en spirale ascendante.

Anne Alvarez insiste, toujours dans son introduction, sur certains développements de la technique psychanalytique importants pour le travail des psychothérapeutes d’enfants et plus particulièrement sur le fonctionnement actuel du patient dans l’ici-et-maintenant : “à la théorie de la sexualité, il faut ajouter un intérêt et un respect accrus pour le côté plus noble de la nature hu-maine”. Sans doute cette conclusion de son introduction est-elle discutable dans sa formulation et demanderait à être interrogée.

En exposant le traitement de Robbie, A. Alvarez va nous transmettre son vécu contre-transférentiel et tout l’enseignement qu’elle a pu en retirer, pour ses autres patients. On sait peu de choses sur Robbie et sa famille. Elle ne nous communique que quelques éléments de son histoire. L’accouchement traumatique pour la mère et la dépression qui s’en est suivie. Puis, les événements dits déclenchants des troubles de Robbie : la séparation brutale de la mère et de l’enfant vers dix-huit mois, la mort du grand-père paternel et l’hospi-talisation de la mère.

Un diagnostic d’autisme est posé vers quatre ans, mais ce n’est que vers sept ans qu’Anne Alvarez commencera à le prendre en traitement, et ce, jusqu’à trente ans. Elle nous dit alors combien il faut être attentif à ce que nous communiquent les patients lors de la première séance. Robbie est d’aspect agréable, flottant, sans ossature; il “joue” avec une ficelle. Il est extrêmement sensible au changement et à chaque séparation il perd tout, y compris lui-même. Le plus dur à supporter et à affronter est le vide et “qu’il n’y a tout simplement rien en face de moi”. Ce n’est que bien des années plus tard que Robbie pourra parler de son effondrement, de la sensation qu’il avait “d’être au fond d’un puits sombre”. A cette époque A. Alvarez le compare à une amibe sans défense; il semble lui manquer tous les mécanismes de défense, même les plus pathologiques. Ses seules sources de bonnes expériences se font par l’odorat et le toucher. Pour les autres sensations, c’est comme s’il lui manquait une membrane psychique intérieure entre la partie centrale de lui-même et l’expérience, notamment visuelle et auditive. Il n’a rien à l’intérieur de lui qui puisse saisir ses mauvaises expériences, puis les expulser : “il a peut-être l’impression que per-sonne n’est là pour les recevoir”. Selon Bion, certains patients psychotiques projettent dans un espace mental si vaste que tous les fragments projetés de leur vécu (et d’eux-mêmes) se trouvent dispersés très loin les uns des autres. Quelque chose de cet ordre se produisait pour Robbie, les choses le quittaient, s’en allaient, le filet était plein de trous. Il mit des années avant de pouvoir utiliser l’identification projective, et de pouvoir laisser une trace, faire des liens. Liens au sens Bionien, articulés et rigides. Elle décrit les processus de pensée de Robbie comme amorphes engendrant la négation absolue d’action, de nouveauté et de changement. L’effet produit sur elle est alors un sentiment terrible de désespoir et d’impuissance.

Quelques progrès apparaîtront, mais c’est seulement vers treize ans que des choses importantes se passent. Il voit sa thérapeute comme un être humain distinct de lui, il se déprime et peut raconter sa période d’effondrement autistique et en même temps en annoncer la fin. Les cinq séances par semaine à partir de ce moment vont permettre un “holding” solide et consistant, lui permettant de ne plus se réveiller la nuit, ni d’avoir besoin de se réfugier sous une grosse épaisseur de couvertures. Ce dispositif thérapeutique a été comme un filin de sauvetage, face à l’ “urgence désespérée” de le repêcher, pour lui éviter une mort psychique.

Anne Alvarez note deux résistances à l’émergence psychique de Robbie et entravant ses processus de pensées : son autisme comme “mode de vie” et son autisme “malicieux”. Cet accrochage au toujours-pareil, au non-changement, cette incapacité à pouvoir se saisir d’une durée, sa haine et sa terreur du temps, ont été des éléments tout aussi délétères que la panique ou les angoisses initiales. A. Alvarez s’interroge sur sa trop grande capacité de tolérance et/ou son engluement contre-transférentiel trop mou ( dont elle ne percevra que bien longtemps après les effets) constituant une sorte de milieu aquatique dans lequel il ne grandissait pas. Il lui fallait se frayer un chemin dans ce terrain marécageux, s’accrocher aux herbes, pour enfin arriver à découvrir quelque chose de solide sur quoi s’appuyer pour qu’enfin Robbie puisse découvrir qu’il a des os, un squelette, une colonne vertébrale, des muscles et une solidité bien à lui. En chemin, il a fallu supporter et affronter tous les rituels obses-sionnels, les objets autistiques au sens de F. Tustin dont elle dit : “ils sont statiques et n’ont pas les qualités d’ouverture sans limites qui pourraient conduire au déve-loppement de nouveaux réseaux d’association.” L’objet n’est pas utilisé dans sa fonction, aucun fantasme n’y est associé, il est utilisé de manière restrictive, et pour essayer de nous faire partager ce que peuvent ressentir les parents, les thérapeutes, l’entourage, face à ces enfants autistes, elle reprend ce que ressent Tamina, personnage du livre de Milan Kundera Le livre du rire et de l’oubli. “Elle sent le malaise qui émane des choses sans poids. Cette poche vide dans l’estomac, c’est justement cette insupportable absence de pesanteur.” C’est exactement cela : l’insupportable de tout sens et de toute signification dans ce que faisait Robbie et Anne Alvarez de s’interroger : “Qu’est-ce que, avec sa recherche inépuisable de sens, la psychanalyse avait donc à faire avec tout cela ?”.

Et c’est avec W.R. Bion, qu’A. Alvarez trouve un appui théorique pour aider Robbie à sortir du puits sombre et amener à la lumière sa vie psychique. Son concept de contenance qui pourrait faire penser au concept de neutralité, est en fait plus dynamique. Contenant- contenu, renvoie à une émotionnalité réfléchie et à une réflexion émotionnelle, c’est-à-dire au travail intérieur de l’analyste sur ces forces. Bion compare ce travail à l’état de rêverie chez la mère qui transforme les projections de son enfant. Ce modèle théorique “contenance-transformation” semble mieux correspondre à ce travail entre le patient et son thérapeute. Cependant, Robbie était si loin qu’A. Alvarez traversait des périodes de désespoir et un sentiment intense et urgent de devoir aller le “récupérer” -c’est le terme qui lui est venu pour qualifier le travail qu’elle était en train de faire-. L’urgence, l’horreur, la rage du désespoir peuvent être des réponses appropriées devant certaines phases de la maladie mentale et la menace de mort psychique. Le thérapeute doit pouvoir ressentir cette urgence, cette inquiétude sans perdre sa capacité à penser. Cette inquiétude, n’est-elle pas en réaction à une projection massive d’un désespoir immense que le patient est incapable de ressentir pour lui-même ? Et c’est peut-être dans une démarche active de son imaginaire que le thérapeute trouvera la ressource nécessaire pour aller “récupérer” à l’intérieur un psychisme effectivement récupérable.

Cette démarche de récupération va amener A. Alvarez à s’interroger sur les fonctions maternelles normales des mères avec leur bébé et à explorer du côté des recherches de Brazelton, Trevarthen, Stern et l’observation des nourrissons d’E.Bick. C’est à la lumière de ces travaux qu’elle affirme que les soins maternels vont bien au-delà des notions passives d’adaptation, et de réceptivité, mais que la nouveauté, la surprise, le plaisir et la joie en quantité raisonnable jouent un rôle tout aussi crucial pour le développement du nourrisson que leurs équivalents plus paisibles (le cadre, la routine, le caractère familier, la berceuse). C’est pourquoi elle remet en question le principe de plaisir et celui de réalité et l’idée que nous apprenons à partir d’expériences plutôt négatives (Freud, Klein, Winnicott, Segal, Bion, Balint) : plaisir-déplaisir, illusion-désillusion, présence-absence. Le travail auprès de Robbie a conduit A. Alvarez à réfléchir à l’étroitesse des dualismes classiques et à dire de manière très claire : “(..)je remets en question le point de vue selon lequel ce sont les expériences négatives et frustrantes qui sont les principales sources d’enseignement et les stimuli essentiels pour la pensée”. Elle fait appel à des chercheurs du développement de l’enfant comme Wolff, Kleitman, et le concept “K” (Knowledge ou lien “C” Connais-sance) de Bion, pour nous montrer que le bébé peut dans certaines situations de plaisir trouver la liberté d’apprendre. Elle affirme alors que le plaisir n’a pas moins de capacité que la souffrance à bouleverser, éveiller et stimuler la vie. Le plaisir ne s’oppose aucunement au principe de réalité, bien au contraire : il jouerait même un rôle majeur dans son évolution. Ce serait surtout l’équilibre entre le négatif et le positif, entre l’illusion et la désillusion qui seraient les principaux moteurs de l’appren-tissage, de la croissance psychique et du développement intellectuel.

T.B.Brazelton et son équipe ont décrit, dans une étude sur les origines de la réciprocité, comment la mère joue un rôle d’organisation et de concentration dont le bébé a besoin pour commencer à apprendre les facteurs d’auto-organisation indis-pensable aux acquisitions cognitives. A. Alvarez préfère penser à la mère comme à une personne qui appelle son bébé à naître, en tant qu’être psychique. Grâce à Brazelton et à ses travaux, les théories psychanalytiques devront être élargies et enrichies afin d’être applicables au traitement des enfants psychotiques les plus atteints. A. Alvarez ne néglige rien dans la recherche des causalités complexes et multiples d’un déficit cognitif ou d’un retrait émotionnel (ou les deux), elle intègre également les travaux les plus récents sur le milieu intra-utérin, et la présence de facteurs génétiques et constitutionnels chez le bébé. Le chapitre 5 est, me semble-t-il, très important. Il donne en partie son titre au livre “récupération et présence vivante” et sa conclusion illustre fort joliment toutes les recherches sur les compétences du nourrisson en mettant en évidence la sensibilité du bébé à la forme et à la qualité de l’expérience. “L’observation et les recherches modifient l’image traditionnelle du nourrisson.... Il est, lorsque la situation le permet, un petit étudiant en musique à l’écoute des configurations de ses expériences auditives, un petit étudiant des beaux-arts qui étudie les jeux de lumière et d’ombre, un apprenti danseur qui ressent les mouvements, un orateur brillant participant aux dialogues pré-langagiers avec sa mère et un petit chercheur scientifique qui travaille à lier ensemble ses diverses expériences afin de les comprendre.”

Anne Alvarez nous amène ensuite à nous interroger sur les troubles de la pensée et du comportement considérés comme un déficit cognitif. Elle fait appel à des expériences faites par des cognitivistes : Bruner et Bower, et montre comment ces apports peuvent éclairer ses propres impressions cliniques auprès d’enfants qui ont des troubles de la pensée ou plutôt une pensée déficiente. Mais Bruner et Bower laissent de côté bien des facteurs affectifs chez la mère, le bébé et son environnement.

Dans la deuxième partie de son livre A. Alvarez va revisiter la théorie et plus particulièrement les concepts de Klein et Bion : l’identification pro-jective, l’identification anticipatoire, les notions de position schizo-paranoïde et position dépressive, la réparation, le jeu dans la formation des symboles (jeu de la bobine du petit-fils de Freud vu sous des perspectives théoriques différentes) ainsi que les mécanismes de défense et les angoisses qui s’y rattachent. Enfin, A. Alvarez se hasarde dans “le champ de mines” des controverses soulevées par l’autisme et son étiologie. Elle note que beaucoup d’auteurs d’orientation organiciste aussi bien que psychodynamique sont actuellement enclins à supposer une causalité multiple de nature complexe.

C’est à une théorie de la relation d’objet, (dans la tradition kleinienne à laquelle elle appartient), qu’A. Alvarez se réfère en permanence dans cet ouvrage. Elle l’enrichit de tous les apports compatibles et susceptibles de l’aider dans sa pratique. Elle nous invite à une exploration passionnante de situations thérapeutiques difficiles munis d’outils théoriques psycha-nalytiques mais elle nous indique aussi très clairement comment en intégrant d’autres méthodes, éthologiques et cognitivistes à son expérience auprès des patients, elle a pu faire évoluer sa propre théorie. Sans aucun doute, ce livre soulève bien des questions mais il a l’immense privilège de maintenir “une pensée bien vivante”.

Maïté Klahr