Pierre Charazac, Psychothérapie du patient âgé et de sa famille

En faisant du travail de séparation le centre de sa stratégie thérapeutique face aux difficultés psychiques du sujet âgé et de sa famille, Pierre Charazac se propose d'éviter qu'une étape de la vie ne se transforme en traumatisme tant pour le patient que pour la famille qui le soutient. En effet, le risque de faire de la vieillesse une maladie est tout à fait présent dans la famille. Dès que pèse la pathologie d'un vieillard, dès que l'organisation du présent et de l'avenir deviennent problématiques, et notamment dès que les membres sont meurtris par des boucles rétroactives négatives qui les blessent un peu plus chaque jour, le risque de réunir les conditions d'un traumatisme s'installe, tout comme il s'installe aussi dans la psyché du vieillard qui réinvestit ses positions oedipiennes faute de pouvoir affronter sa perte présente et à venir.

Psychiatre de secteur, orienté depuis de longues années vers le soin aux personnes âgées, Pierre Charazac observe que le vieillissement pathologique engageant vers une dépendance croissante à l'égard de l'entourage, la demande d'aide survient souvent dans un climat de crise groupale, lorsque les protagonistes déclarent "qu'ils ne peuvent plus s'aimer". Quelque chose d'essentiel menace alors l'équilibre économique de la famille : au moment où les ressources de l'amour s'épuisent, les intéressés ont peur de basculer dans le clivage, de haïr l'être auquel ils sont très attachés.

Néanmoins, si la souffrance du groupe familial est flagrante au point de constituer le moteur de la demande d'aide, elle est souvent confuse parce qu'elle mêle les composantes d'une crise vitale avec celles d'un état pathologique. Du coup le premier travail de l'évaluateur consiste à démêler ces composantes pour en connaître chacune l'origine et la spécificité. Ensuite, celui-ci tente de réunir les conditions favorables à l'élaboration d'une demande familiale généralement incluse, elle aussi, dans la souffrance générale.

Son observation montre qu'une séparation inaccomplie entre la famille et son vieillard malade est souvent à l'origine de la souffrance actuelle de la famille au sens où le "corps" familial, qui s'est également structuré sur un mode fantasmatique à l'insu de tous, est menacé d'être tiré par le fond, de mourir avec son vieillard comme on sombre avec un noyé. Par sa présence fédérative entre les enfants, par la focalisation des mouvements affectifs dont il est l'objet tout se passe comme si le vieillard garantissait la cohérence et la survie du groupe familial. C'est cette construction imaginaire, largement refoulée, que le thérapeute s'applique à remettre sur la scène consciente de la famille pour la proposer alors à une compréhension en commun.

C'est ainsi, pour ne citer que cet exemple, que “laisser un parent mourir chez lui, le placer, le ramener chez lui afin qu'il puisse y mourir n'ont pas de valeur en soi. C'est la qualité de l'accompagnement objectif qui permet d'apprécier ce choix, c'est-à-dire la qualité de l'investissement qu'il reçoit de l'entourage familial ou institutionnel”(p143). Autrement dit, le cadre affectif l'emporte largement sur la définition matérielle du cadre hôtelier, fût-elle conforme aux normes hospitalières du moment.

Ce faisant, Pierre Charazac pose comme hypothèse de travail que le groupe familial est une entité dont il peut écouter les productions mentales comme il écoute, lui-même, un patient en qualité de psychanalyste. Il nous dit comment dans son ouvrage Psychothérapie du patient âgé et de sa famille, il cherche à cerner l'appareil psychique familial telle une enveloppe identifiable affectée par des déchirures, des ruptures, des zones de souffrance. S'inspirant des thérapies familiales telles qu'elles ont été promues et systématisées à Grenoble par André Ruffiot, Pierre Charazac pose le groupe familial comme un ensemble individualisable, ayant non seulement assez d'homogénéïté pour être entendu comme un être, mais aussi assez de permanence et de continuité pour être inséré dans un processus de transferts croisés. C'est ainsi qu'il propose d'écouter les associations d'idées du groupe familial, ses fantasmes, ses affects sur la trajectoire régressive que sa position d'analyste favorise lorsque "la gestion de la réalité est désinvestie au profit de celle des pensées et de la vie fantasmatique".

Ce travail difficile réclame certainement une solide formation et une longue pratique avant d'être suffisamment productif pour l'économie de la famille en difficulté, dans la mesure où les paramètres du groupe assimilé à l'unité sont autrement plus nombreux que lors de l'écoute d'un seul patient. Toute la question consiste à savoir jusqu'où un groupe familial peut être valablement considéré comme un être unique, doué d'appareil psychique capable de produire des fantasmes lisibles et interprétables. Un genre qui ne s'improvise pas à en juger par les nombreux cas cliniques présentés dans l'ouvrage. Ces cas incitent à se demander si la thérapie familiale d'inspiration psychanalytique n'est pas parfois plus difficile à mener qu'une thérapie individuelle -voire qu'une cure type dont les paramètres sont aujourd'hui bien cadrés- à l'instar de la gestion d'un groupe Balint, d'un psychodrame, ou d'un groupe de formation dont les si nombreux effets transférentiels et contre-transférentiels sont peu commodes à repérer et à gérer. En quoi la thérapie familiale rejoindrait le paradoxe des urgences de médecine et de chirurgie de nos hôpitaux universitaires où de biens jeunes médecins -fussent-ils internes- sont souvent placés trop seuls en première ligne. Pierre Charazac est aujourd'hui un psychiatre chevronné, capable de former de jeunes collègues. Et l'on souhaite, tant pour l'avenir de la thérapie familiale que celui des jeunes collègues, que la possibilité d'un tutorat compétent et bienveillant leur épargne de s'aventurer seuls sur ce terrain difficile. Un espoir d'autant plus présent que le champ de la thérapie familiale d'inspiration analytique est probablement le meilleur qu'on puisse envisager dès qu'une famille doit supporter un patient âgé difficile, notamment un dément.

Au-delà de la valeur stratégique de l'option familiale, on aimerait en savoir plus sur le décodage de l'appareil psychique du sujet âgé auquel se livre Pierre Charazac. Notamment sur l'individualisation des liens qui existent entre les failles de la construction narcissique du patient et les défaillances de l'étayage familial. Car il est des familles, parmi les meilleures, qui ont un réel talent pour atténuer avec doigté la douleur narcissique de leur vieillard, tandis que d'autres s'engagent dans la production traumatique par la répétition, l'accumulation de l'inadéquation entre l'étayage familial et les défaillances du Moi du vieillard. Ce sera peut-être l'objet du prochain travail de Pierre Charazac, c'est le voeu que je formule ici. En attendant qu'il soit vivement félicité pour le présent ouvrage qui ouvre de si bonnes perspectives, épistémologiques et pratiques, aux équipes de géronto-psychiatrie engagées sur le terrain des interactions tardives.

Gérard Le Gouès

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