Guy Baillon, Les urgences de la folie. L’accueil en santé mentale

Préface de Francis Jeanson, postface d’Hélène Chaigneau. Éditions Gaëtan Morin, 1998.

Cet ouvrage arrive à un moment crucial pour la psychiatrie publique. Bien installée maintenant depuis deux ou trois décennies, la psychiatrie de secteur traverse une période difficile. Souvent, il s’agit d’une crise de croissance : les services sont débordés par leur succès et doivent faire face à une demande grandissante, majorée par la détresse économique et la dilution des repères culturels. Ailleurs, la difficulté se présente comme financière : les secteurs les plus richement dotés se voient imposer une baisse considérable de leur budget, entraînant des réorientations difficiles.

Mais dans tous les cas, le problème de fond reste le même : une interrogation sur les orientations théoriques et pratiques, à un moment où la psychanalyse cesse progressivement d’occuper une place de référence idéologique prépondérante ; une nécessité d’opérer des choix quant aux populations à accueillir et aux types de soins à proposer, la diversité des demandes (les patients psychotiques sont désormais minoritaires dans les files actives) imposant d’élargir le savoir-faire acquis et de s’associer à d’autres acteurs, comme les psychiatres privés, les généralistes, etc. ; une remise en cause de la place de l’hospitalisation, qui reste encore trop centrale, sinon dans les esprits, du moins dans les budgets ; une invitation de plus en plus impérieuse à inventer de nouveaux modes d’approche de la souffrance mentale, plus en amont par rapport au moment où celle-ci arrive à l’hôpital, et donc à mettre en place des stratégies de prévention.

Devant ces défis, qui concernent actuellement l’ensemble de la psychiatrie publique, Les urgences de la folie se présente comme un texte fondamental, qu’il faut lire et étudier : il s’agit d’une des contributions les plus essentielles aux débats en cours. Guy Baillon y décrit la mise en place d’une expérience de psychiatrie de secteur qui, d’abord tâtonnante, est progressivement devenue le pivot d’une action psychiatrique publique véritablement innovante. Cette expérience s’articule autour de la notion d’accueil : il s’agit de l’implantation d’une équipe médicale et infirmière de secteur psychiatrique au sein de son aire géographique de l’est parisien, avec comme objectif d’offrir en permanence une disponibilité d’écoute et de soins à toute souffrance psychique qui vient frapper à ses portes, et avec une conviction : rencontrer les patients en amont de l’hôpital psychiatrique, c’est intervenir au moment où la pathologie reste encore “fluide”, et donc multiplier les chances de changement.

Il est saisissant d’observer comment cette équipe d’avant garde a su résoudre la plupart des conflits théorico-cliniques, parfois pertinents, parfois illusoires, qui piègent régulièrement le travail psychiatrique.

Énumérons-en quelques uns :

créer un “cadre” qui sauvegarde la spécificité du travail psychiatrique ou se laisser glisser dans un accueil général et empathique, certes utile à de nombreuses situations de détresse, mais plutôt “social” et philanthropique ? La question n’est pas sans fondement, à un moment où plusieurs représentants des pouvoirs publics semblent penser que la psychiatrie est toute désignée pour soigner la misère sociale, alors que plusieurs équipes tendent à s’en défendre en se crispant sur l’identité médicale de leur rôle.

L’accueil proposé par Guy Baillon montre pourtant l’inanité de ce dilemme : accueillir, c’est accueillir tout le monde, c’est-à-dire toute personne qui a pensé (ou que quelqu’un a pensé pour elle) qu’elle relève de la psychiatrie... Et, à partir de ce “tout le monde”, créer des cadres, des “protocoles” spécifiques, émergeant par la diversité même des réponses soignantes aux demandes qu’ils ont à accueillir. C’est ainsi que trois protocoles de travail sont décrits, le travail de crise, le travail d’accueil et le travail d’urgence, ayant chacun sa logique, sa pertinence, sa nécessaire articulation avec les composantes somatique et sociale de la situation présente (on soulignera la façon dont cette équipe comprend la notion tellement à la mode de “réseau” : “l’objet de la psychiatrie de secteur est de créer des liens”). Et bien sûr -précision nécessaire lorsqu’on parle de soins psychiatriques- chaque protocole a aussi sa fin : il dure un temps, il prépare constamment sa suite, il se situe le plus loin possible d’une logique d’installation dans un éternel et répétitif présent.

Devancer ou attendre la “demande” ? Voilà un autre de ces dilemmes cornéliens typiquement psychiatriques, issus en fait d’une mauvaise compréhension de la psychanalyse en psychiatrie, dilemme qui heureusement semble moins tourmenter les équipes actuelles par rapport à celles d’il y a dix ou vingt ans. En fait, la situation de crise appelle une réponse : est urgence ce que le sujet considère comme telle, dit Baillon. C’est à partir de la qualité de cette réponse que va se construire, aussi bien une demande de soins, que la décision, de la part du sujet, de ne pas aller plus loin et d’en rester là dans sa démarche. On voit ainsi que le point capital du soin psychiatrique n’est pas la détection d’une demande, mais la capacité à aider quelqu’un à s’intéresser à son fonctionnement mental et à reconnaître ses faits et gestes comme en étant l’émanation, tout en lui laissant la liberté de prolonger, ou pas, cette interrogation dans un cadre plus codifié.

Ainsi se trouve abordée une autre question de la psychiatrie contemporaine : engager une psychothérapie ou entrer dans une logique de réponse et de gestion médicalisée des cas ? La rencontre de l’équipe de Baillon avec les élaborations de celle d’Andréoli à Genève, les interrogations autour de la notion de psychothérapie brève, leur pratique quotidienne, ont débouché sur un style de travail qui permet d’inventer une nouvelle clinique de la relation thérapeutique, autour des notions de modification symptomatique, de rencontre, d’actualisation émotionnelle, de réactualisation et de focalisation. La notion du lien devient ici prépondérante : le patient tissera en peu de temps un certain nombre de liens, qui lui permettront une élaboration en aigu des conflits du moment, dans une ambiance souvent “dramatisée” (au sens du psychodrame). Ainsi, à la place d’un silence symptomatique obtenu par une médication brutale sur le modèle de l’urgence médico-psychiatrique, la tension interne du sujet sera aménagée, sans être éteinte : changement dans l’économie de sa souffrance qui constitue déjà par lui-même l’étape nécessaire pour que la suite puisse être envisagée par le sujet non pas comme une voie en sens unique, mais comme une palette d’éventualités parmi lesquelles il garde la liberté de choisir.

On pourrait isoler d’autres questions essentielles de la pratique psychiatrique contemporaine, auxquelles le travail de l’équipe de Baillon apporte des réponses pertinentes en échappant aux alternatives sans issue, comme par exemple la question de la participation ou de l’exclusion de la famille (question à laquelle il répond en développant la notion d’alliance dans un jeu à plusieurs), ou la question des rapports avec les médecins somaticiens, ou encore celle de l’articulation avec le tissu social environnant. D’autres questions, relatives à l’organisation du travail (la place des réunions, la notion de responsabilité...) trouvent des éclairages tout à fait originaux. En toile de fond, la dialectique continuité - discontinuité des soins vient rappeler ce qui est sans doute le message principal de l’ouvrage : les soins psychiatriques n’auront atteint leur but que dans la mesure où ils auront été utilisés comme un instrument d’ouverture vers un lendemain qui n’est pas écrit d’avance.

On ne s’étonne pas de l’affirmation selon laquelle, en pratiquant l’accueil, Guy Baillon et son équipe ont vu se dessiner devant eux une psychiatrie qu’ils ne connaissaient pas et qu’ils n’avaient pas anticipée. Car en fait notre psychiatrie, encore trop souvent celle de l’hôpital, reste toujours marquée par l’observation. Psychiatrie au fond simple, car contemplative, elle reste toujours attachée à une logique linéaire. Le livre de Baillon nous introduit dans les conditions d’une psychiatrie de la complexité, et on attend la suite avec impatience : une nouvelle pratique, et une nouvelle théorie de la pratique, ne devraient-elles pas déboucher sur une nouvelle psychopathologie ?

Vassilis Kapsambelis