Gérard Lopez et Aurore Sabouraud-Séguin, Psychothérapie des victimes. Le traitement multimodal du psychotraumatisme

Éditions Dunod. 1998.

Ce livre à plusieurs voix tente de faire le point sur les techniques d'aide aux victimes en l'agrémentant de nombreuses observations cliniques. Pour les professionnels de la victimologie ou ceux que les répercussions psychologiques des catastrophes individuelles et collectives intéressent, l'ouvrage donne une bonne idée des pratiques actuelles. On regrettera simplement l'absence de recul ne permettant pas la critique de ces traitements hétérogènes, recommandés parfois selon des évaluations floues.

Le mouvement à l'origine de l'intérêt pour les victimes s'inscrit dans une évolution politique mondiale tournée vers plus de démocratie et donc une visibilité plus grande de la dignité humaine. Il est issu directement de la déclaration universelle des droits de l'Homme de l'ONU en 1948. Un rappel historique qui expliquerait les origines militaires de ces techniques devrait figurer dans l'introduction. Les psychiatres militaires de la Grande guerre fixent déjà les objectifs de soins des soldats traumatisés: renvoyer le soldat au front le plus vite possible, ne pas démoraliser les troupes ou l'arrière. Ils font suivre le Debriefing d'un Briefing dans lequel tout ce qu'il faut dire (aux autres soldats, à la presse) est mentionné. L'évocation de ce passé permettrait de comprendre l'aspect “directif” des actions “sur le terrain” et la prépondérance de notions utilisées aujourd'hui par les organisations humanitaires telles que tri des victimes et gestion des plans d'intervention. Enfin une réflexion sur les limites éthiques de telles actions (surtout avec les enfants) renforcerait la confiance dans des procédés qui exigent une grande maîtrise et assurance des thérapeutes auprès de victimes totalement démunies.

Le champ de la victimologie s'est pourtant aujourd'hui élargi. La maltraitance infantile, les sans-abri, les femmes violées, font partie des récentes limites abordées. La psychiatrie de guerre s'était d'abord intéressée aux conséquences du terrorisme. Désormais les victimes se recrutent dans le champ socio-économique où elles relèvent de l'exclusion. Ainsi la notion de réparation(s) ne se voudrait plus seulement pécunaire, mais s'élargirait à la dignité humaine. Par ailleurs, les phénomènes de victimisation secondaire liés à la lenteur de la procédure judiciaire, aux tracasseries administratives et aux multiples expertises donnent la mesure de l'ambiguité des Institutions et de la Société dans la réadaptation. Enfin, le plan théorique est escamoté un peu facilement... au profit d'une juxtaposition de modèles qui s'appliquent sans nuances au stress comme au traumatisme. L'adhésion sans autre forme de procès à la notion d'état de stress post-traumatique du DSM-IV et l'expulsion de la névrose traumatique restent un point de vue discutable.

Selon la nature de l'événement, les traumatismes et leurs effets ne sont pas les mêmes. Un traumatisme peut rester unique et brutal tout en étant attendu (être agressé alors que l'on traverse quotidiennement un quartier difficile). Tout autre est le traumatisme répétitif (catastrophe naturelle répétitive de type tremblement de terre), voire le traumatisme prévisible: viols répétés d'un enfant par son père par exemple. Un seul syndrome ne peut donc pas englober l'ensemble des paramètres présents dans les états psychotraumatiques. D'autres auteurs comme Lionel Bailly ont déjà signalé les risques de confusion entre stress, traumatisme et stress post-traumatique. Le stress est une réaction aspécifique de l'organisme à différents agents stresseurs, tandis que le traumatisme est au contraire marqué par l'absence de réponse du sujet. La sidération produit un stockage du matériel sensoriel à l'état brut, au point que nulle altération ne vient l'entâcher lors de la reviviscence qui le ramène, intact. La confusion du passé avec le présent lors de ce retour quasi hallucinatoire des perceptions est un des aspects déstabilisants du traumatisme, tandis que l'occcupation de la scène psychique empêche le sujet de déplacer ces souvenirs intrusifs tout autant que de les traiter mentalement. Le travail thérapeutique passe par la transformation de la reviviscence en souvenir, c'est à dire en mots, en symboles, en métaphores.

Cet objectif une fois défini, quels moyens Gérard Lopez et coll. nous proposent-t-ils pour y parvenir ? Je reprendrai d'emblée les écrits d'Aurore Sabouraud-Séguin: “Les Techniques Cognitivo-Comportementales (TCC) montrent leur efficacité spécifiquement sur les évitements... et à moindre degré sur les intrusions... Les techniques multimodales associées aux techniques d'exposition semblent améliorer les symptômes spécifiques et généraux de l'état de stress post-traumatique... Mais toutes ces conclusions sont encore mal assurées et il n'existe, à l'heure actuelle, que peu de certitude quant à leur efficacité à court, à moyen et long terme. (...) On ne peut par conséquent, que proposer certaines orientations de façon empirique, tant sur le plan médicamenteux que sur le plan psychothérapeutique.” Voilà qui se passe de commentaire mais a au moins le mérite de la franchise. Les traitements multimodaux sont en grande partie en voie d'expérimentation et n'ont pas encore fait leurs preuves.

En 1995, le Debriefing avait ainsi été remis en cause par Beverly Raphael, psychiatre australienne bien connue pour travailler depuis longtemps dans ce domaine. Cette méthode, adéquate chez les soldats ne peut être plaquée sur des civils complètement sidérés par un attentat. Le debriefing présenté par les médias comme la panacée des situations d'urgence en cas de traumatisme collectif reste encore une méthode à adapter. Si les actions des cellules médico-psychologiques d'urgence sont indispensables, elles doivent sans doute aménager leurs techniques pour ne pas créer d'intrusion supplémentaire par des thérapeutes de bonne volonté qui forceraient à tout dire. Le “faire exprimer” à tout prix présente des risques : provoquer un syndrome des faux souvenirs, n'être pas forcément curatif, empêcher totalement les phénomènes de reviviscence qui en immergeant à nouveau le sujet dans la scène traumatique lui permettent d'essayer de le maîtriser.

L'accueil des victimes juste après la situation catastrophique semble plus juste et destiné à lancer des pistes vers une prise en charge de type psychothérapeutique. Ecoute, information, explications, établissement d'un rapport de confiance, possibilité de se revoir sont des notions rassurantes et facilitatrices d'une demande d'aide, plus tard. Eve Simonet et Bruno Daunizeau insistent sur les difficultés pronostiques des syndromes psychotraumatiques. L'instauration d'un cadre, l'appréhension des mécanismes de défense, la reconstruction de l'identité brisée, le deuil du passé. Ils citent Primo Levi pour évoquer l'accrochage à la vie, malgré un isolement croissant dû à la perte de leurs repères antérieurs : “Cela n'a rien d'une résignation consciente mais tout de l'engourdissement sourd des bêtes domptées à coups de fouet et qui ne sentent plus les coups”.

La psychothérapie d'inspiration psychanalytique est une bonne façon d'intégrer le traumatisme dans son histoire de façon à retourner cette énergie négative en processus de changement positif. Elle engendre des contre-transferts singuliers, où le thérapeute doit rappeler les lois fondamentales transgressées par les bourreaux: interdit du meurtre et de l'inceste, où il doit se protéger contre la violence des symptômes développés dans le réel, mais aussi contre ceux évoqués fantasmatiquement. Tout autre sont les conclusions de certaines techniques apportées dans le livre.

La méthode EMDR (Eye Mouvement Desensitization Reprocessing) ou la désensibilisation par les mouvements oculaires n'est pas expliquée clairement. Complexe, elle associe la fixation répétée du regard à gauche puis à droite, le renversement en son contraire de la pensée associée au souvenir traumatique le plus perturbant et la cotation d'échelle d'anxiété et d'estime de soi. Des exemples semblent montrer que la fixation sur les images anxiogènes facilite leur maîtrise, tandis que la prise de conscience de la dévalorisation personnelle permet leur rationalisation. Les explications neurobiologiques qui suivent nous laissent vraiment sur notre faim, de même que l'utilisation de l'hypnose, un peu plus loin.

L'ouvrage est cependant complet sur les techniques existantes. Cependant, ce thème ô combien délicat méritait vraiment un recul et une réflexion approfondie sur l'utilisation de ces techniques et des représentations du thérapeute. La toute puissance semble ici particulièrement dangereuse et ce d'autant plus que les différents traitements invoqués n'ont pas fait leur preuve...

Marie-Frédérique Bacqué