Stuart Kirk et Herb Kutchins, Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie américaine

Coll. Les empêcheurs de penser en rond, Institut Synthélabo, 1998.

En vingt-cinq ans, la nomenclature psychiatrique américaine aura connu trois révisions majeures. Ainsi, quatre nosologies se sont succédées : du DSM II, le DSM III, sa version révisée et le DSM IV. C’est cette histoire là que nous content les auteurs, chercheurs en sciences sociales.

Rappelons que le DSM est le manuel de classification officiel de l’Association de Psychiatrie Américaine, que sa diffusion est planétaire, et qu’il est aujourd’hui utilisé aussi bien pour la recherche (domaine dans lequel le besoin de former des catégories homogènes est incontestable), que pour la clinique quotidienne et l’enseignement de la psychiatrie, ce qui est plus étonnant...

Les applications des catégories diagnostiques fournies par le DSM dépassent largement le champ de la recherche et de la clinique, puisque ces catégories sont utilisées par exemple par les compagnies d’assurance pour déterminer l’opportunité du remboursement, ou encore par la justice (voir certains procès retentissants dans lesquels des patients atteints de Trouble de la Personnalité Multiple sont venus témoigner successivement dans leurs différentes personnalités). En France, la terminologie issue du DSM est maintenant largement utilisée : rares sont les manuels de psychiatrie qui ne font pas référence au Trouble Anxiété Généralisée, à l’Episode Dépresif Majeur, ou au Trouble de l’Adaptation. L’ouvrage véhicule une sorte de pensée unique dans le domaine du diagnostic psychiatrique, et une image de scientificité rarement contestée.

C’est pourtant bien cela que les auteurs de l’ouvrage contestent. Le DSM-III, paru en 1980, devait marquer une rupture décisive par rapport à la version antérieure, le DSM-II, fidèle à la tradition psychodynamique. Les maîtres mots en étaient : a-théorisme, validité, fiabilité, et contrairement à ses prédecesseurs, il prétendait modifier les pratiques alors en vigueur, et non pas les reflèter.

Les auteurs montrent comment la question de la validité (les catégories proposées sont-elles pertinentes?) a été escamotée au profit de la question de la fiabilité (les diagnostics établis par plusieurs praticiens à propos d’un même patient sont-ils cohérents ?). L’accent mis sur la fiabilité permettait d’éviter les questions épistémologiques et philosophiques posées par le concept de validité : c’est un problème technique qu’il fallait résoudre, ce qui fut fait grâce à l’introduction de critères diagnostiques, d’entretiens standardisés, et de nouveaux instruments statistiques. Le diagnostic, défini à partir d’un idéal de rationnalité technique devenait ainsi plus “scientifique”.

Les aspects plus politiques vinrent ensuite : l’homosexualité fût écartée du manuel suite à des débats mouvementés relatés en détail, les psychiatres d’enfants furent progressivement exclus du Groupe de travail, de même que les psychanalystes. Quant aux minorités ethniques, l’accès au Groupe leur fût refusé, malgré des demandes réitérées... Les nombreuses pressions qui se firent sentir peu avant la ratification finale du DSM-III aboutirent tout de même à quelques modifications, comme l’introduction du Syndrome de Stress Post-Traumatique à la demande d’associations de vétérans du Vietnam.

Kirk & Kutchins décrivent également le processus de promotion du DSM qui s’appuya sur les moyens importants dont disposait l’Association Psychiatrique Américaine, comme la prestigieuse publication que constitue l’American Journal of Psychiatry. Tous ces aspects sont évoqués de manière détaillée et précise, à partir d’une bibliographie très complète, et de nombreux documents inédits souvent étonnants. Le DSM apparaît ainsi sous un jour différent : un document politique autant que scientifique, à l’intersection du psychopathologique, du culturel et du social. En mettant en lumière une partie des implicites qui ont sous-tendu son élaboration, les auteurs de cet ouvrage nous fournissent des arguments pour prendre part de manière raisonnée à un des débats les plus importants de cette fin de siècle dans le domaine de la psychiatrie.

Il faut signaler que ce travail a été salué par la revue Nature comme une des contestations les plus fructueuses de la psychiatrie dominante aux Etats-Unis.

Thierry Baubet