Les troubles psychosomatiques. Le point de vue du psychiatre d'enfants

Le terme de psychosomatique est devenu au fil du temps tellement polysémique qu'il est actuellement difficile, au sein même de la communication entre professionnels, de l'utiliser avec des garanties minimum de précision et de consensualité. Et ceci sans même parler du galvaudage qui dérive de sa tombée dans le champ du langage courant.

D'abord utilisé dans le registre de la psychopathologie adulte, l'extension de son emploi au registre de la psychopathologie du premier âge ne va pas sans poser une multitude de problèmes difficiles théoriques et cliniques. * Certains auteurs emploient le terme de psychosomatique dans une acceptation très large.

Dans cette perspective, ce terme recouvre alors une série de situations dans lesquelles le corps et la psyché se trouvent en interrelation dialectique serrée et L. Kreisler (qui prône quant à lui une utilisation plus étroite du concept de psychosomatique) classe ces situations en 5 rubriques principales qui balaient une part considérable de la discipline neuro-psychiatrique. * D'autres auteurs au contraire, dont ceux de l'école Psychosomatique de Paris (M.Fain, P.Marty, M.de M'Uzan, C.Dejours, G.Szwec...) réservent le label de psychosomatique à un type particulier de structures de personnalité caractérisées par la défaillance du système préconscient et la carence qui en découle quant aux modalités d'expression fantasmatique.

Mais cette opposition terminologique ne résume pas les difficultés, loin s'en faut! Il faut ainsi se demander par exemple si les structures psychosomatiques (au sens ciblé du terme) qui ont été décrites chez l'adulte reconnaissent des analogues ou des équivalents chez l'enfant et encore plus chez le bébé dont la clinique impose, on le sait, de prendre en compte une métapsychologie, ou tout au moins une économie dyadique ou triadique, et pas seulement individuelle.

En outre, la question demeure ouverte de savoir si les modalités de fonctionnement psychosomatique, quand elles existent, engagent l'ensemble de la personnalité du sujet ou au contraire s'il faut concevoir celle-ci comme une structure "feuilletée" rendant possible la coexistence -diachronique ou synchronique- de divers agencements structuraux (névrotiques, psychotiques, pervers ou psychosomatiques) selon les domaines ou les thématiques en jeu. Peut-être faut-il encore envisager seulement des voies de frayage psychosomatique possibles à partir de n'importe quelle structure de personnalité (normale ou pathologique) voire se demander si finalement le concept même de psychosomatique ne s'avère pas quelque peu illusoire ou artificiel.

(Le domaine immunologique représente peut-être un de ces frayages possibles dans la mesure où le système immunitaire semble influencé en amont par l'état neuro-psychique de l'individu et contrôle en aval la susceptibilité ou la réceptivité à un certain nombre d'infections et d'affections.)

Nous ne prétendons certes pas répondre à l'ensemble de ces questions dans le cadre de ce travail relativement bref. Plus modestement, nous nous contenterons : * de rappeler les critères de définition classique du fonctionnement dit psychosomatique.

d'envisager les spécificités du recours à cette référence théorico-clinique dans le champ de la psychiatrie du jeune enfant.
d'aborder enfin la question du devenir à l'âge adulte des fonctionnements psychosomatiques repérés dans l'enfance et celle de l'existence ou non, d'une continuité évolutive à ce propos.

A. Rappels Classiques

Si l'on se souvient que, selon le schéma freudien, les représentations de choses (RC) n'existent que dans l'Inconscient alors que le système conscient se compose et de représentations de choses et de représentations de mots (RM), on peut alors globalement concevoir l'activité du système préconscient comme une activité de filtrage des RC qui ne peuvent se frayer un chemin jusqu'au système conscient qu'en se couplant à des RM lors du passage à travers le système préconscient (théorie de la double inscription des représentations mentales).

Le fonctionnement psychosomatique se définirait alors comme le résultat d'un échec de la double activité de filtrage et de couplage du système préconscient. De ce fait, les RC du système inconscient auraient le plus grand mal à se conscientiser et à se verbaliser, la mentalisation (ou la psychisation) des sensations et des éprouvés corporels ne pouvant s'effectuer qu'à un niveau seulement inconscient et donc sous la forme exclusive de RC. Il est donc un peu hâtif, comme on le fait souvent à propos du registre psychosomatique, de parler de carence de la fantasmatisation dans la mesure où les fantasmes ne sont pas des organisations ou des productions psychiques exclusivement conscientes ou préconscientes. Les fantasmes inconscients existent certes et ce sont peut-être même les plus agissants!

Le fonctionnement psychosomatique se caractériserait plutôt, et c'était il y a déjà longtemps la théorie d'un auteur comme A.Garma, par l'existence de fantasmes principalement inconscients et de ce fait archaïques ou indicibles en raison même de l'impossibilité du couplage des RC aux RM.

Carence d'expression fantasmatique pure et simple, donc. Ce qui est sûr en tout état de cause, c'est que l'absence de conscientisation et de verbalisation de ces productions psychiques confère aux sujets dits psychosomatiques une pensée concrète, factuelle, opératoire (au sens des défenses opératoires contre l'émergence d'affects et non pas au sens Piagetien du terme). D'où une relation blanche et plate sans l'épaisseur de l'élaboration fantasmatique propre aux structures névrotiques par exemple.

En d'autres termes, et si l'on veut se référer à la distinction actuellement très en vogue entre processus originaires, primaires et secondaires, le fonctionnement psychosomatique renverrait à un échec de la primarisation des signifiants originaires, d'où une primauté de « la mise en forme » (premier temps de la mentalisation) aux dépens de la "mise en scène" et de la "mise en énoncés" selon la terminologie de P. Aulagnier.

Il est également habituel de dire que le symptôme psychosomatique ne serait pas symbolique (du conflit pulsions-défenses) à la différence du symptôme névrotique par exemple. Cette assertion soulève beaucoup de questions car la dotation de sens qui peut être faite à un symptôme ou à un groupe de symptômes ne dépend pas que du sujet qui le ou les présente.

Cette dotation de sens implique également l'observateur qui n'en est d'ailleurs pas toujours le destinataire. Il y a tout un gradient qui va de l'indice au signe véritable et le symptôme psychosomatique se situe sans doute quelque part à mi-chemin de ce gradient et ceci justement parce qu'il se fonde sur des RC inconscientes, sur des processus originaires qui ne correspondent qu'à une première étape de la dynamique générale de sémiotisation ou de sémantisation.

D'une certaine manière, les troubles psychosomatiques peuvent ainsi être conçus en termes de pathologie de la sémiotisation, mettant en jeu des productions fantasmatiques inconscientes fragmentaires qui ne parviennent ni à prendre sens pour le sujet, ni à faire sens pour l'autre. Et tout le problème du thérapeute sera précisément de dégager le symptôme psychosomatique de son statut d'indice, de le tirer vers un statut de signe ou si l'on veut dire les choses ainsi, d'aider à sa primarisation et ultérieurement à sa secondarisation.

B. Particularités chez l'enfant

I.

Depuis le travail de M.Fain, M.Soulé et L.Kreisler sur "L'enfant et son corps", on range généralement en France toute une série de troubles sous l'étiquette psychosomatique. Cette classification peut bien sûr être discutée mais c'est celle qui prévaut actuellement dans notre pays. Comme on le voit, même l'acceptation restreinte du concept de pathologie psychosomatique laisse la place à une très grande diversité de troubles, et de plus, nombre d'entre eux -si ce n'est la plupart- peuvent s'intégrer dans des modes de fonctionnement non psychosomatiques au sein desquels leur signification et leur dynamique seront à analyser très différemment.

C'est en effet le propre et la noblesse de la psychopathologie infantile que d'imposer une approche qui parte du symptôme observable pour tenter de spécifier la structure psychique sous-jacente dans le cadre d'une démarche particulière à chaque situation et à chaque histoire.

Chez le bébé, le sommeil et l'alimentation sont les deux grands domaines de l'expression psychosomatique.

II.

Comme nous l'avons déjà dit, il est impossible en ce qui concerne le bébé et le jeune enfant de les considérer hors situation relationnelle et du fait de leur indifférenciation psychique relative (intra et extrapsychique), il est absolument nécessaire de se référer à une métapsychologie de la dyade et de la triade. P.Marty distingue chez le bébé la "mosaïque première", le rythme, la réactivité et le style des décharges qui sont en quelque sorte constitutifs mais qui entrent en résonance d'emblée avec les caractéristiques actuelles de l'économie psychosomatique de l'environnement et tout particulièrement celle de la mère. Un travail d'ajustement doit alors s'effectuer entre la mère et l'enfant et peut s'avérer difficile voire impossible, que le bébé soit intrinsèquement trop différent de ce que la mère attend ou qu'elle soit elle-même dans l'incapacité de s'adapter à lui (dépression maternelle par exemple).

Dans tous les cas, la fonction maternelle ne pourra assurer à l'enfant un système pare-excitation convenable (du fait notamment d'une insuffisance de la "capacité de rêverie maternelle" décrite par W.R. Bion), d'où un déséquilibre chez l'enfant de ses deux grands groupes pulsionnels (pulsions de vie et pulsions de mort) et une entrave à son accès à la position passive. La gêne ainsi apportée aux processus d'intrication pulsionnelle et aux différents mécanismes d'érotisation laisse l'enfant à nu face au risque de désorganisation psychosomatique du fait de l'insuffisance de ses capacités de liaison.

Il reste cependant que le mécanisme du choix de l'organe ou de la fonction-cibles demeure fort mystérieux et qu'il faut probablement raisonner ici en fonction de ce que ces cibles symptomatiques représentent au sein de la dynamique inconsciente parentale, dynamique qui s'exprime dans le comportement interactif au travers des phénomènes décrits par D.N. Stern sous le terme d'accordage ou de désaccordage affectif.

On sent bien comment dans toutes ces situations, c'est la capacité d'interprétation parentale qui fait défaut et qui amène l'enfant à introjecter une fonction préconsciente défaillante ou inefficace, puisque altérée chez la mère. Rappelons enfin les travaux de D.W. Winnicott qui décrivait des mères "dangereuses sorcières", c'est-à-dire des mères qui, décodant trop bien les signaux émis par l'enfant, les satisfont trop vite en écrasant le temps d'attente, délai nécessaire à la satisfaction pour que les besoins puissent s'élaborer en désirs (primarisation). C'est en effet dans ce temps d'attente particulier à chaque dyade que s'enracine l'émergence des processus de pensée (hallucination primitive) grâce aux capacités de surséance (du verbe : surseoir) et de figuration, selon les termes de D. Marcelli. Ces mères dites "dangereuses sorcières" induiraient tout particulièrement chez le bébé un fonctionnement de type psychosomatique de même que certaines mères déprimées par le biais d'une carence maternelle qualitative qui fait courir au bébé le risque de se déprimer lui-même (la dépression, on le sait, menaçant par essence l'organisation psychosomatique de l'enfant).

III. D'une manière générale, on doit s'efforcer de ne pas confondre le sens et la fonction d'un trouble, ce qui permet de différencier le champ psychosomatique d'autres situations interactives.

Très schématiquement on peut dire que le trouble psychosomatique n'a ni sens ni fonction interactive en soi. Il s'agit plutôt d'une désorganisation des équilibres pulsionnels de l'enfant dans les circonstances que nous avons vues avec accrochage à des sensations corporelles en mal de mentalisation.
En revanche, les symptômes divers qu'un bébé peut déployer pour tenter de guérir sa mère de sa dépression (enfant-thérapeute) n'ont pas non plus de sens a priori, mais ils ont une fonction interactive, bien précise, initialement tout au moins, même si secondairement ils peuvent se fixer et tourner à vide en se « psychosomatisant ».
Quant aux interactions dyadiques conflictuelles habituelles, elles possèdent et un sens et une fonction, ce que B.Cramer a bien décrit au travers de ce qu'il appelle les phénomènes de "matérialisation" corporelle ou comportementale par l'enfant des conflits intra-psychiques maternels. Le bébé a en effet une grande capacité de matérialisation qui fait partie intégrante de ses compétences.

Toutes ces situations renvoient finalement à un échec ou à une défaillance plus ou moins intense de la fonction maternelle de pare-excitation à l'égard du jeune enfant qui apparaît ainsi comme le mécanisme-clef de ce vaste registre psychopathologique.

C- Notations cliniques

I- Deux constatations s'imposent

Tout d'abord, il existe à l'évidence un certain nombre d'enfants qui présentent des troubles qui d'un point de vue descriptif pourraient être taxés de psychosomatiques, mais qui ne présentent pourtant aucunement un fonctionnement psychique de type opératoire ou psychosomatique. Nous avons nous-mêmes étudié dans cette perspective la question du retard de croissance psycho-affectif et montré que la grande majorité des enfants atteints se situaient sur un pôle névrotique de fonctionnement, quelques uns sur un pôle dysharmonique ou limite et un tout petit nombre seulement sur un pôle psychosomatique au sens strict. En revanche, la plupart d'entre eux montraient d'indéniables éléments dépressifs et ceci avec de grandes difficultés de verbalisation (objectivables par les méthodes psychométriques) ce qui va dans le sens de ce que nous disions plus haut quant à l'implication du système préconscient dans le déterminisme du fonctionnement psychosomatique.
Deuxième constatation, il est actuellement difficile de dire si les modalités de fonctionnement psychosomatique ont tendance ou non à se maintenir tout au long de l'existence quand elles se sont mises en place précocement. Nous manquons encore d'études longitudinales rigoureuses en la matière mais de toute manière, l'histoire naturelle de toute psychopathologie ne peut être dissociée de l'histoire relationnelle du sujet. En l'occurrence, on peut penser que les rencontres que fera ou ne fera pas le sujet psychosomatique, et parmi celles-ci les éventuelles rencontres psychothérapeutiques, pourront selon les cas l'aider ou au contraire le gêner dans le processus de sémantisation ou de névrotisation de ses troubles de départ.

Une continuité absolue est en tous les cas assez difficilement envisageable sauf à minimiser considérablement le poids des événements vitaux.

II- La personnalité psychosomatique existe-t-elle vraiment chez l'enfant?

Nous aurions plutôt tendance à penser qu'il peut y avoir des "îlots", des secteurs de fonctionnement psychosomatique (comme on parle maintenant avec F.Tustin, d'"ilôts autistiques" de la personnalité) à côté desquels peuvent être préservées des modalités de fonctionnement tout à fait différentes, névrotiques par exemple.

Ceci nous inspire deux types de réflexion :

Tout d'abord, il apparaît souvent que les sujets dits psychosomatiques (les enfants surtout) sont des personnes qui ont du mal à fantasmer et à associer à propos de leurs symptômes mais qui peuvent fort bien conserver une très bonne capacité d'insight dès qu'on aborde avec eux d'autres domaines de réflexion. Peut-être faut-il ici se rattacher à l'hypothèse évoquée au début de ce chapitre selon laquelle les symptômes psychosomatiques se fondent sur des fantasmes archaïques, fragmentaires et qui par leur force sidèrent en ce qui les concerne - mais en ce qui les concerne seulement- l'activité du système préconscient en s'avérant ainsi indicibles et inélaborables par impossibilité de couplage des RC aux RM (fût-ce aux RM de la mère pour l'in-fans). L'anorexie mentale de l'adolescence offre un bon exemple de réflexion à ce propos. On considère actuellement que cette grave pathologie n'appartient pas à une lignée nosographique spécifique (même si elle renvoie à une structure particulière du fonctionnement psychique) mais que chaque cas va être infiltré de manière spécifique et selon un dosage qui lui est propre d'éléments psychopathologiques divers (hystériques, obsessionnels, phobiques, psychotiques, pervers...). Mais ce qui apparaît nettement, c'est qu'à propos du symptôme lui-même, si massivement incarné et exhibé, les capacités d'élaboration verbale se trouvent singulièrement réduites, et ce n'est qu'au prix d'un travail psychothérapeutique profond et prolongé qu'une bascule pourra un jour s'opérer de la métaphorisation corporelle à la symbolisation verbale.
Ces "îlots" psychosomatiques, un peu à l'instar de ce qui a été dit pour les "îlots autistiques" fonctionneraient comme des enclaves psychiques non historicisées et non intégrées dans la dynamique de l'après-coup du temps psychique névrotique. Et c'est probablement ce manque d'inscription dans l'histoire relationnelle du sujet qui en fait des productions psychopathologiques se situant à la limite de la psychisation mais non primarisées et non névrotisées. Leur expression corporelle prévalante en fait des organisations à valeur d'indice et c'est seulement de l'autre -parent ou thérapeute- qu'ils pourront progressivement et difficultueusement acquérir une éventuelle valeur de signe.
Pour notre part, dans cette perspective, nous avons essayé de réfléchir de façon comparée à la question du regard d'autrui dans le cadre de l'anorexie mentale de l'adolescence et du retard de croissance idiopathique de l'enfant, deux pathologies dites psychosomatiques mais qui engagent très différemment la relation à l'autre. L'anorexie provoque le regard d'autrui en le fascinant sur les enveloppes corporelles pour mieux empêcher son intrusion au-dedans. Le retard de croissance suscite la quête par le regard d'autrui. Mais dans un cas comme dans l'autre il s'agit en quelque sorte d'une sémiotisation surajoutée qui ne rend pas compte, nous semble-t-il, de la genèse des difficultés premières. On sait cependant qu'une grande partie du travail de la cure est de s'intéresser aux significations secondaires des troubles et à leur reprise au sein des divers après-coup successifs. Cet aspect de l'élaboration l'emporte souvent sur la question de l'isolement des causes premières et le psychanalyste rejoint là probablement -pour la reprendre ou y suppléer- la capacité d'interprétation parentale si importante, nous l'avons dit, pour enclencher la primarisation des éprouvés primordiaux de l'enfant (illusions anticipatrices et anticipations créatives).

III. Certaines évolutions cliniques posent encore d'autres problèmes. On sait par exemple que certains enfants qui présentent d'abord des céphalées de tension deviennent ensuite d'authentiques tiqueurs ou de véritables sujets obsessionnels.

On peut alors se demander si les symptômes psychosomatiques initiaux ne sont pas les préformes expressives des symptômes psychopathologiques ultérieurs, l'issue des même conflits se jouant d'abord au niveau du corps avant de pouvoir s'agencer au sein même de l'espace psychique. Mais là encore, l'impact de l'inter-subjectivation serait à prendre en considération dans la mesure où, sans conteste, le corps représente le vecteur relationnel prévalent entre l'enfant jeune et son entourage, cédant peu à peu la place à l'espace de la parole et du langage.

Conclusion

Comme on le voit, parler de psychosomatique soulève plus de questions que cela n'apporte de réponses. Sans doute avons-nous à veiller à ne pas nous-mêmes apporter de réponses opératoires à ce type de questionnement en nous cantonnant par exemple dans une approche purement descriptive ou quantitative. En tant que professionnels, nous risquerions alors de reconfronter l'enfant au poids d'un environnement concret, factuel et qui ferait l'économie déjà vécue par l'enfant de toute dotation de sens.

Mais en réalité, le champ psychosomatique nous donne beaucoup à penser, à rêver et à fantasmer sur le plan professionnel et nos théorisations dans ce domaine ont certainement, pour une part, une fonction défensive dont il faut souligner la dimension forcément réparatrice et constructive.

Pr Bernard Golse

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