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Les suites de l’hospitalisation mère-enfant pour pathologie psychiatrique sévère du post-partum |
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Des pathologies psychiatriques sévères du post-partum existent chez environ 0,2% des femmes après la naissance d’un enfant. C’est le plus souvent une pathologie de l’humeur, mais, à ceux d’entre nous qui sont des spécialistes dans ce domaine, il est aussi demandé de diagnostiquer et de traiter la schizophrénie maternelle. Cette pathologie peut être en plus compliquée par : une perturbation des compétences maternelles, le suicide et des préjudices faits à l’enfant ; bien que ces risques n’aient été que très peu étudiés de façon détaillée. Au Royaume-Uni il existe plusieurs unités psychiatriques qui reçoivent des mères malades, conjointement avec leurs bébés, pour traiter des pathologies aiguës et/ou pour une évaluation des compétences maternelles, mais cette forme de prise en charge et de soins n’a pas été vraiment évaluée. L’exposé des résultats porte sur trois études qui recouvrent quatre aspects des suites d’hospitalisation pour pathologie psychiatrique sévère du post-partum. Ces études portent sur les questions suivantes :
L’objectif de la première étude était d’identifier les éléments prédictifs d’une mauvaise évolution clinique et de préjudices ou sévices au bébé lors, ou à la suite, d’une hospitalisation en post-partum. Cette étude est une enquête clinique nationale qui a eu lieu en Angleterre et au Pays de Galles, et à laquelle huit des douze Unités mère-bébé ont participé. Au cours de l’étude qui a duré trois ans, le personnel de ces unités a rempli le questionnaire Marcé Clinical Checklist pour chaque admission. Ce questionnaire est composé de plusieurs sections qui recouvrent différents aspects des antécédents psychiatriques et des traitements. L’évolution clinique a été évaluée sur une échelle simple en 4 points, allant de “pas de changement ou pire” à “absence de symptômes”. Les intentions ou les pensées de maltraitance au bébé, ainsi que les sévices réellement infligés ont aussi été répertoriés. Le premier résultat, concernant l’évolution clinique, est que la majorité des cas (81%) présente une guérison complète ou une amélioration notable avant leur sortie de l’hôpital. La recherche concerne donc l’état de santé des 19% des autres cas, qui présentent une détérioration, pas de changement ou seulement une très faible amélioration. Pour étudier les facteurs prédictifs de ces mauvaises évolutions, nous avons réuni les résultats concernant, d’une part les deux meilleures évolutions et d’autre part les deux plus mauvaises, créant ainsi une variable “évolution clinique” en deux classes. Le premier niveau d’analyse a montré qu’une mauvaise évolution est associée à un certain nombre de variables sociales et cliniques incluant la schizophrénie, le manque de relations de soutien par l’entourage, et la classe sociale. L’analyse ensuite, par régression multiple, a mis en évidence la schizophrénie, la pathologie psychiatrique du partenaire et le manque de soutien de la part du partenaire, comme facteurs indépendants et prédictifs d’une évolution clinique mauvaise. En étudiant les sévices au bébé, nous avons trouvé que de tels événements n’étaient pas habituels mais n’étaient pas non plus rares, ils concernent 3% des admissions. Les pensées ou intentions de sévices au bébé ont été repérées dans 14% de cas supplémentaires. Une fois encore, nous avons étudié les facteurs associés à une évolution clinique mauvaise et à des sévices au bébé. L’analyse, au premier, niveau montre plusieurs variables associées aux sévices, mais une analyse par régression multiple met en évidence les facteurs prédictifs principaux qui sont les perturbations du comportement et les automutilations maternelles. Nous avons donc conclu que, bien que notre étude ait porté sur la guérison d’une phase aiguë de pathologie mentale sévère pendant l’hospitalisation, le soutien par la famille constitue peut-être un des facteurs déterminants de l’amélioration de l’état de santé mentale. Je voudrais insister sur le fait que nous ne savons pas si ces associations sont vraiment causales mais elles sont suffisamment évocatrices pour nous inciter à nous intéresser à la participation du mari et de la famille. Le risque de sévices faits au bébé est plus grand chez les femmes qui présentent des perturbations comportementales qui ont réalisé des auto-mutilations, et le personnel clinique doit être spécialement vigilant avec de telles patientes. Dans la deuxième étude, nous avions pour objectif d’identifier les carences dans les interactions mère-enfant, chez les femmes présentant une schizophrénie et des troubles de l’humeur, et qui ont été hospitalisées dans l’Unité mère-bébé de Manchester. L’interaction était évaluée à partir de courtes séquences vidéoscopiques de la mère et du bébé qui étaient filmées et codées suivant la méthode développée par Murray et ses collaborateurs. Les films étaient pris avant la sortie de l’hôpital, et reflètent donc le meilleur niveau de fonctionnement de la période de l’hospitalisation, plutôt que l’impact du début de la phase aiguë. Le but de l’étude était d’évaluer les carences de l’interaction à un moment où la femme était prête à quitter l’hôpital et à rentrer chez elle pour prendre soin de ses enfants. Vingt-six femmes satisfaisaient aux critères d’inclusion de l’étude, parmi lesquelles 8 femmes présentaient une schizophrénie. Les 18 autres femmes formaient un groupe mixte, avec des formes variées de trouble de l’humeur. Il n’existe pas de résultats satisfaisants sur des populations normales utilisant la même méthode d’évaluation, de sorte que l’analyse comparative n’a pu être faite qu’en comparant les pathologies : la schizophrénie et les troubles affectifs. Les femmes schizophrènes montraient une plus grande perturbation de l’interaction : elles étaient plus souvent en retrait, insensibles, intrusives et auto-absorbées. Leurs enfants (âgés de 4 mois) étaient plus souvent évitants, et la qualité de l’interaction mère-enfant était globalement plus pauvre pour plusieurs items. Le film vidéoscopique présenté montre les perturbations de l’interaction qui surviennent avec des mères schizophrènes. Ces résultats montrent que dans le cas d’une mère schizophrène, il existe des perturbations dans la capacité de la réponse maternelle à l’enfant et dans les réactions de l’enfant. Nous ne savons pas encore, à partir des résultats de cette étude limitée, si c’est la schizophrénie elle-même ou les facteurs sociaux et cliniques associés à cette pathologie, qui sont les facteurs prédictifs prédominants dans ces troubles de l’interaction. Nous ne connaissons pas non plus leur signification à long terme. Néanmoins, ces résultats suggèrent la possibilité qu’une intervention ciblée sur le comportement maternel soit nécessaire. La troisième étude concerne le suicide après une hospitalisation psychiatrique en post-partum. Cette étude n’a pas été réalisée au Royaume-Uni mais à partir des dossiers de cas psychiatriques d’une population au Danemark, où les hospitalisations psychiatriques pendant le post-partum concernent les mères seules. Auparavant, un bas risque de suicide avait été observé chez les femmes danoises durant le post-partum, les données suggéraient que les suicides réussis étaient associés à des troubles psychiatriques sévères. Cependant, aucune étude de suivi, réalisée sur les psychoses du post-partum, n’avait un nombre suffisant de suicides pour permettre d’estimer un facteur de risque de suicide avec précision. A partir de registres danois, concernant les cas psychiatriques, les naissances et la mortalité entre 1973 et 1993, nous avons calculé, en utilisant un logiciel d’analyse croisée, les taux standardisés de mortalité (SMR) par suicide, par mort non naturelle et par mort naturelle, pour les femmes hospitalisées en psychiatrie durant la première année de vie de l’enfant Durant la période de l’étude, 1.567 femmes ont été hospitalisées en hôpitaux psychiatriques, parmi ces femmes 107 (6.8%) sont décédées. L’analyse par régression multiple montre que pour ces femmes le SMR pour les suicides à long terme est multiplié par 17, le SMR pour les décès non naturels est multiplié par 13 et le SMR pour décès naturels est multiplié par 2. Le risque de suicide et de décès non naturels de toutes causes était le plus élevé durant la première année après la naissance de l’enfant ; et le risque de suicide était multiplié par 70 durant cette première année. Nous concluons que, malgré le fait qu’en général les femmes en postnatal présentent un taux de suicide bas, dans le cas de pathologies psychiatriques sévères du post-partum, le risque de suicide et de décès par causes naturelles et non naturelles est élevé. Bien que pour les troubles sévères du post-partum il existe habituellement une bonne évolution clinique, le risque de suicide à court terme est élevé et un suivi clinique est indispensable. Exposé présenté à la 2ème journée annuelle de la Société Marcé francophone (SMF), coordonnée par A.L. Sutter à Bordeaux (15/10/99) Pr Louis Appleby, School of Psychiatry and Behavioural Sciences, Withington Hospital,West Didsbury, Manchester
M20 8LR, Grande-Bretagne. Références de l’auteur sur le sujetAppleby L. et coll., (1998), Suicide and other causes of mortality after post-partum psychiatric admission, Br J Psychiatry, 173,209-211. Appleby L., (1991), Suicide during pregnancy and in the first postnatal year, Br Med J, 302,137-140. Riordan D., Appleby L., Faragher B., (1999), Mother-infant interaction in post-partum women with schizophrenia and affective disorders, Psychological Medicine, 29, 991-995. La Société Marcé francophoneLa Société Marcé francophone (SMF) est une association francophone pour l'étude des pathologies psychiatriques puerpérales et périnatales. Cette association a été officiellement créée, à Paris, le 24 janvier 1998. Elle a pour but l’amélioration de la compréhension, de la prévention et du traitement des maladies mentales liées à la puerpéralité et à son retentissement dans le champ de la petite enfance. Ses membres sont aussi membres de la Marcé Society Internationale qui a les mêmes buts. La participation à la SMF est ouverte à tous les professionnels qui en soutiennent les buts, psychiatres, psychologues, obstétriciens, sages-femmes, pédiatres, généralistes, infirmières, puéricultrices, travailleurs sociaux, chercheurs. Les membres du bureau fondateur sont J.-F. Allilaire (Paris), B. Durand (Créteil), N. Glangeaud (Villejuif) ,O. Cazas (Villejuif) , A. Coen (Saint-Denis) et A.-L. Sutter (Bordeaux).La Société Marcé francophone souhaite :
La SMF cherche aussi à intéresser le grand public à la souffrance psychique, liée aux pathologies puerpérales, dans le cadre d’une politique de Santé Publique. Les réunions annuelles, organisées par la SMF, sont ouvertes à un large public. La réunion inaugurale, en janvier 1998 à Paris, avait pour thème Impact de la dépression maternelle sur les interactions mère-bébé, avec la participation de chercheurs et de cliniciens français et anglais et avait réuni surtout des psychiatres d’adultes et psychiatres d’enfants, des sages-femmes, psychologues, mais aussi des puéricultrices, des obstétriciens et des assistantes sociales. La 3ème réunion annuelle de la SMF sur le thème La dépression postpartum : quelles prises en charge possibles ? aura lieu le 28 juin 2000, Amphi Charcot, Hôpital de la Salpétrière, Paris (13h-17h) La SMF coordonne aussi des groupes de travail multidisciplinaire. Informations sur la SMF auprès de la Secrétaire de la SMFMme Nine M.C. Glangeaud, INSERM U-149, 16 Av. P. Vaillant-Couturier, 94807 Villejuif cedex
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