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Les risques du PMSI en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°46 - Page 12-13 Auteur(s) : Roger Misès, Nicole Quemada
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La rationalité gestionnaire et financière doit être assurément prise en compte mais sans mener à des positions technologiques qui feraient négliger la référence éthique. Le choix des priorités dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale mérite d'être discuté en s'appuyant également sur des paramètres culturels qui marquent l'histoire de la discipline et conduisent à situer l'enfant en position de sujet.

Le PMSI n'est pas un outil destiné à soutenir la recherche clinique et épidémiologique sur des critères qui répondent aux orientations dynamiques de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Son seul objectif concerne l'attribution des crédits. Faut-il pour cela remettre en question des instruments théoriques et cliniques qui se sont révélés féconds pour l'avènement d'une pratique ouverte ? En fait, si on suit les orientations proposées par le PMSI, la politique du Ministère de la Santé va s'orienter de façon dominante vers une réduction des coûts budgétaires sous la tutelle de la Direction des Hôpitaux (DH) -et sans que soit élaborée conjointement, au sein de la Direction Générale de la Santé (DGS), une authentique politique de santé.

Dans ce contexte, les systèmes d'information encore récemment utilisés, par exemple autour de la fiche d'un patient, risquent d'être totalement délaissés. De l'avis même de ses tenants, le PMSI apporte seulement des renseignements partiels et il informe, exclusivement, sur le fonctionnement interne des établissements ou services, alors que le développement des réseaux, pourtant préconisé par le Ministère de la Santé, justifierait aujourd'hui une saisie élargie, capable d'apporter des informations spécifiques sur les besoins de la population desservie. Le réseau oblige, en effet, à reconnaître les moyens qu'il faut mettre en ouvre simultanément et aussi ceux qu'il convient d'introduire, au moment opportun, dans le déroulement d'une action au long cours.

Sur ce terrain, la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent a rompu avec les filières où l'on opposait malades et handicapés, de façon à mener des approches multidimensionnelles adaptées à l'évolution de projets individualisés : on s'appuie ici sur les dispositifs et les personnels du champ sanitaire, mais aussi sur ceux de l'éducation, de la pédagogie, de l'aide sociale. Le PMSI s'exclue d'une telle problématique élargie. Il recentre sur une perspective limitée aux soins -et surtout aux soins en institution- alors que l'évaluation du rapport coût efficacité devrait prendre en considération les interactions entre les différents plans sur lesquels une équipe vient prendre appui.

L'élimination de la Classification Française des Troubles Mentaux de l'Enfant et de l'Adolescent (CFTMEA) mérite aussi d'être évoquée : elle a été imposée par la DH contre l'avis à peu près unanime de la profession, dans un contexte où l'intérêt porté à la réduction des coûts a eu pour conséquence de réduire le soutien apporté auparavant aux études cliniques et épidémiologiques réalisées avec cette classification. Certes des efforts méritent d'être réalisés pour assurer un plus large recours à la Classification Internationale des Maladies, 10ème révision (CIM 10) : pour cela un groupe de travail de la Fédération Française de Psychiatrie s'efforce d'établir de meilleures équivalences avec la CFTMEA.

Cependant, il faut souligner les dangers que comporterait l'abandon de la Classification française que semblent prôner certains adeptes du PMSI. La CGTMEA offre, en effet, de grandes facilités d'utilisation, elle est acceptée par la majorité des praticiens, elle est compatible avec la diversité des courants qui s'expriment dans notre pays, tout en soutenant une orientation dynamique à laquelle beaucoup restent attachés. Elle peut être utilisée conjointement avec la Classification des Handicaps proposée en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent à partir de la classification de Wood. Les précisions ainsi apportées sont déterminantes dans la pratique, elles pourraient être utilisées également pour l'évaluation des coûts.

C'est donc uniquement par souci d'unification transdisciplinaire de la référence diagnostique dans les différentes spécialités que la DH a exclu la CFTMEA. Ce recours à une unique classification ne pose pas de problème particulier dans les autres disciplines médicales ou chirurgicales, car il ne met pas en cause la pratique clinique. Il en va autrement en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent où le recours à la seule CIM 10 ne manquera pas de modifier les pratiques, et l'on peut se demander si ce n'est pas là l'un des buts recherchés.