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Enjeux de l'adolescence et PMSI : nécessité de la prise en compte de l'adolescence dans la création d'un outil de classification économique
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°46 - Page 13-18 Auteur(s) : Philippe Jeammet, Nathalie Godart
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En 1991, la loi de réforme hospitalière, confirmée par l'ordonnance N°96-346 du 24 avril 1996 stipule que : "Les établissements de santé, publics ou privés, procèdent à l'analyse de leur activité. Dans le respect du secret médical et des droits du malade, ils mettent en oeuvre les systèmes d'information qui tiennent compte notamment des pathologies, des modes d'activité et des modes de prise en charge en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts, et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins. " Le PMSI est alors né (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information).

En médecine, chirurgie, obstétrique ou en court et en moyen séjour, le P.M.S.I est en place depuis plusieurs années. En psychiatrie, nous faisons actuellement connaissance avec le P.M.S.I qui n'en est encore qu'à une phase expérimentale . Il est important que la psychiatrie s'inscrive dans le même mouvement que les autres disciplines médicales quant à la mise en place d'un outil d'évaluation médico-économique. En effet, tout comme nos collègues des autres disciplines, nous devons nous efforcer de décrire notre activité et de justifier notre consommation de ressources dans le cadre de l'allocation budgétaire comme cela est demandé par la loi de 1991.

L'extension du programme de médicalisation des systèmes d'information à la psychiatrie trouve son fondement légal dans l'article L710 du Code de Santé Publique qui dispose que " Afin de mieux connaître, à terme, la totalité de l'activité hospitalière, la direction des hôpitaux a décidé d'entreprendre des travaux d'extension du champ du PMSI aux autres domaines et en particulier à celui de la psychiatrie. Aussi, il a été procédé à différentes étapes en vue de la constitution du PMSI Psychiatrique. L'objectif de ces travaux de médicalisation du système d'information dans le domaine de la psychiatrie est d'élaborer une classification médico-économique à cette activité de soins. (circulaire 4 doc/ n° 97191 du bureau du p.m.s.i. de la direction des hopitaux citée par Cosseron, Godart, Guedeney, Ponsar, 1999). Comme le soulignent Ouvry et Rineau (1998), la difficulté de cette extension réside dans le fait qu'elle ne passe pas par une simple adaptation du dispositif mis en place pour décrire l'activité de "court séjour ". Elle exige la création d'outils spécifiques à chaque nouveau champ d'activité concerné.

Une expérimentation d'un outil PMSI en psychiatrie a été commencée en 1996. Deux études préliminaires ont été réalisées. Une première étude de faisabilité sur le P.M.S.I en psychiatrie, a été menée par le Ministère en décembre 1996 et ce test de faisabilité a abouti à la modification de l'outil d'évaluation proposé (questionnaire). La seconde a rassemblé des informations pendant la première quinzaine de décembre 1996 et la seconde quinzaine de janvier 1998.

Notre propos ne sera pas dans cet article de discuter quelle doit être la nature de l'outil en question (PMSI, ou autres voies de recherche sur les indicateurs de besoins et de consommation de soins), ceci étant du ressort des autorités de tutelles. Mais nous souhaiterions, dans l'hypothèse de l'application à la psychiatrie du PMSI -ou d'une autre classification médico-économique-, participer au débat concernant les éléments médico-psychiatriques pertinents et prédictifs de la consommation de ressources dans notre discipline. Plus particulièrement, nous souhaitons insister sur la nécessité absolue de prendre en compte la notion d'adolescence dans la construction d'une telle classification.

Notre service a participé à la seconde partie de l'expérimentation PMSI; suite à cette expérience nous avons fait un travail de description des difficultés que nous avions rencontrées (Godart, Guedeney, Cosseron, Ponsar, 1999). Un écueil majeur est, nous semble-t-il, l'emploi d'un même questionnaire pour les enfants et pour les adultes. Certains d'entre nous ont qualifié ce questionnaire "d'adultomorphe". Ceci s'explique très certainement par la composition de l'équipe ayant constitué ces questionnaires qui rassemble principalement des psychiatres d'adultes. Or, la psychiatrie infanto-juvénile s'est individualisée depuis de nombreuses années autour d'une pathologie et d'une pratique thérapeutique spécifique. Ce questionnaire PMSI nous a donc semblé être imprécis ou mal adapté à cette discipline. La psychiatrie infanto-juvénile telle qu'elle est pratiquée dans les intersecteurs concerne les enfants de 0 à 16 ans et en fait souvent jusqu'à 20 ans. La pratique dans une telle tranche d'âge recouvre des réalités cliniques extrêmement différentes. Il nous semble que l'on peut identifier schématiquement trois types de pratiques que sont la petite enfance, la phase de latence et l'adolescence. Nous souhaitons centrer la discussion qui va suivre sur l'adolescence. Notre service de psychiatrie étant spécialisé dans cette pratique.

Notre exposé s'articulera en trois parties.

1. justification de la spécificité clinique de l'adolescence,

2. moyens corrélés à cette pratique,

3. conséquences budgétaires.

Les "tâches" développementales de l'adolescent peuvent schématiquement se résumer en la nécessité :

- "d'intégrer" les changements d'un corps devenu adulte sous l'effet de la puberté et capable de mettre en acte les pulsions sexuelles et agressives ;

- d'assurer une plus grande autonomie du sujet.

On peut affirmer que ces deux taches sont fortement liées entre elles. La possibilité d'agir les pulsions provoque une nécessaire prise de distance avec les objets d'attachement de l'enfance, essentiellement les parents et donc une certaine autonomisation dont la réussite passe par une intégration dans le monde des pairs et des adultes. Traditionnellement les rites d'initiation venaient concrétiser ce double mouvement de séparation du monde de l'enfance et d'intégration dans une vie adulte.

Cette prise de distance par rapport aux parents oblige l'adolescent à s'interroger sur la solidité et la force de ses acquis intérieurs. Il est ainsi poussé à compléter ceux-ci et à combler ses manques en intériorisant le complément de forces qui lui fait défaut : achèvement de ses identifications, notamment sexuées en s'affirmant comme garçon ou fille ; appétit pour des acquisitions de tous ordres. Cet appétit d'acquisition peut être source de conflits parce qu'il peut placer l'adolescent devant une contradiction et même un véritable paradoxe aux effets paralysants. Plus il a besoin d'un apport extérieur pour se renforcer, plus il peut ressentir ce besoin comme une menace pour son autonomie naissante ; en effet donner du pouvoir à l'objet du besoin l'aliène. Il s'agit d'un véritable paradoxe qui peut se formuler ainsi : "ce dont j'ai besoin, parce que j'en ai besoin, et à la mesure de ce besoin, c'est ce qui menace mon autonomie naissante, voire mon identité".

Les conduites d'opposition, et tout ce qu'on peut ranger sous l'appellation de conduites négatives et d'auto-sabotage de ses potentialités, peuvent représenter un compromis pour l'adolescent. En s'opposant il s'appuie sur ceux auxquels il s'oppose tout en pouvant le méconnaître et se donner l'illusion de ne plus être dépendant, mais au contraire d'affirmer son autonomie.

Il n'est pas étonnant dans ces conditions que l'adolescence soit une période particulièrement propice à l'apparition de difficultés psychologiques ainsi qu'à l'éclosion des troubles mentaux de tous ordres, allant des conduites d'oppositions banales jusqu'à la pathologie la plus grave en passant par tous les troubles du comportement si fréquents à cet âge (fugues, refus scolaires, tentatives de suicide, toxicomanie, alcoolisme, anorexie ou boulimie...).

Comment aider ces adolescents ? La réponse comporte plusieurs niveaux :

- savoir déceler la difficulté et en évaluer la nature.

- trouver une réponse appropriée

- mais aussi rendre cette réponse tolérable pour l'adolescent.

En effet en fonction de ce qui vient d'être dit, on comprend qu'il ne suffit pas d'apporter une aide techniquement adéquate, il faut, et ce n'est pas le moins difficile, que cette aide soit acceptée par l'adolescent. Les adolescents les plus vulnérables, ceux qui ont le plus besoin de cette aide, sont souvent ceux qui l'acceptent le moins. L'aide est en effet ressentie alors comme le signe d'une dépendance excessive menaçante qui les conduit directement ou indirectement à la mettre en échec.

Cette dépendance à autrui, en fonction même de la force d'attachement qui relie l'enfant, et plus encore l'adolescent, à cette personne et aux attentes que ce dernier a à son égard, sera d'autant plus forte que cette relation sera plus unique et ressentie comme totalitaire. C'est dire l'importance de lui fournir des liens diversifiés et d'interposer des médiations et notamment des limites entre lui et cette personne. C'est ce qu'on appelle en psychologie la fonction tierce, telle que l'exerce le père par rapport à la relation d'attachement privilégiée qui existe entre l'enfant et sa mère.On sait d'ailleurs combien les enfants enfermés dans une relation trop proche avec un des parents, sans que la médiation de l'autre puisse s'exercer efficacement, deviennent capricieux, comme si le caprice, qui est une forme d'opposition, devenait le seul moyen à leur disposition pour échapper à l'emprise de cette relation d'exclusivité et affirmer ainsi leur différence et au-delà leur identité.

Mais cette fonction tierce, garante de la différence possible du sujet, de sa limite et de son identité, même si elle s'intériorise avec le plus d'efficacité pendant la première enfance, a toujours besoin d'être réactualisée et de trouver par la suite des relais au niveau social, hors du cadre familial.

Un des dangers majeurs qui pèse actuellement sur les relations entre les générations est ce qu'on appelle l'apparition d'une "fracture" traduisant par là une rupture des liens habituels de communication. Celle-ci peut aller jusqu'à la perte du minimum d'empathie et d'identification nécessaires à un langage commun. L'autre, l'adulte ou le jeune n'est plus alors perçu que comme l'étranger, le mauvais et donc le dangereux dans une ambiance de persécution ne pouvant aboutir qu'à la confrontation plus ou moins violente qui confirme chacun dans le bien-fondé de ses positions. On sait alors qu'il faut trouver des "médiateurs" pour tacher de rétablir un contact à grands frais et au prix de beaucoup d'efforts pour un résultat dont l'expérience vécue dans nos cités montre qu'il est pour le moins aléatoire et très partiel.

La relative liberté sociale actuelle favorise l'expression individuelle, la réalisation de performances mais confronte davantage l'individu à ce qu'il peut vivre comme l'insuffisance de ses capacités, à sa solitude, aux blessures narcissiques et facilite le passage à l'acte : conduites d'addiction, tentative de suicide, violences diverses. Elle rend d'autant plus nécessaire l'existence hors du champ familial de ces médiateurs capables de maintenir du lien, en relai de ceux devenus plus lâches et incertains que tissaient les contraintes sociales, les idéologies ou la religion. Ce travail de liaison est aussi nécessaire sur le plan psychologique que peut l'être le tissu conjonctif qui entoure, supporte et relie les organes vitaux sur le plan somatique. Ce n'est que par son affaiblissement qu'on en perçoit bien l'importance. Il se traduit alors par l'isolement de l'individu, laissé trop seul face à une situation qui le déborde, ou par la recherche de ces suppléances que sont les addictions, la bande ou la secte. Il est alors bien tard pour rétablir un contact devenu très compromis.

Les études sociologiques et épidémiologiques prennent de plus en plus en compte ces données évolutives en individualisant la classe des adolescents et jeunes adultes qui regroupent les teenagers de 10 à 19 ans des anglo-saxons, voire même les pré-adolescents de 10 à 14 ans et les adolescents et jeunes adultes de 15 à 24 ans. C'est cette dernière distinction qu'a choisie le haut comité de la santé publique dans son rapport à la conférence nationale de santé en 1997. C'est en se référant à ces données que le Conseil économique et social dans son avis sur la prévention et les soins des maladies mentales : bilan et perspectives, adopté le 2.7.1997, préconise la création d'un secteur de psychiatrie de l'adolescent et du jeune adulte. Il précise : " La prévention et le soin des troubles psychiques et des maladies mentales chez certains adolescents et jeunes adultes (14 à 25 ans) oblige souvent à une approche différente de celle de l'enfant et de l'adulte. Dans cette tranche d'âge, le secteur de psychiatrie infanto-juvénile ne peut que difficilement mener de front prise en charge des enfants, actions de prévention en direction des jeunes mères et prise en charge des adolescents et jeunes adultes à risque. Le secteur de psychiatrie adulte, où ces derniers sont souvent orientés, ne leur est absolument pas adapté ".

Au-delà de la question discutable de l'individualisation d'un secteur spécifique, ce qui est important, parce que correspondant à la réalité des problématiques et des besoins en santé mentale, c'est que soit reconnue la spécificité des problèmes et des solutions de la psychopathologie de cet âge. Comme pour l'enfant il est arbitraire d'isoler pour l'adolescent soins et prévention. En même temps toute une pathologie propre à cet âge se fait jour : psychoses, troubles de l'humeur, troubles du comportement qui, s'ils ont pu avoir des prémices dans l'enfance, s'expriment par une clinique différente de celle de l'enfant et de ce qu'elle sera chez l'adulte. On sait maintenant, notamment grâce à de nombreuses études anglo-saxonnes, que beaucoup de troubles de l'adulte (psychoses, troubles de l'humeur et de la personnalité) débutent à l'adolescence, de façon plus ou moins atypique dans leur expression clinique ; mais ces mêmes études montrent également que les pathologies émergentes de l'adolescence n'ont pas une évolution uniforme vers ces pathologies " classiques " de l'adulte et qu'un certain nombre vont évoluer dans des directions différentes (épisodes psychotiques vers des troubles de l'humeur ou de la personnalité par exemple...) voire vont rester sans lendemain ou s'aménager sur un mode compatible avec une existence normale ou même donner une créativité hors du commun. Quant aux réponses thérapeutiques elles sont influencées par la nécessité de prendre en compte cette double spécificité de l'expression clinique des difficultés de l'adolescent et de leur reprise dans le potentiel développemental évolutif de cet âge.

Il faut pouvoir organiser les soins dans trois dimensions complémentaires : individuelle, familiale et sociale, tout en prenant en compte aussi les interactions entre ces trois niveaux. Sinon, ce qui guette le patient c'est la rupture sur plusieurs plans : la rupture de son unité psychique, la rupture avec sa famille, la rupture avec la société.

Pour garantir une unité de soins dans ces trois dimensions, des équipes pluridisciplinaires sont nécessaires. Elles doivent pouvoir proposer un suivi au patient et à sa famille, un suivi psychothérapique au sujet, un soutien des parents et mettre en place des relations avec les partenaires sociaux etc.

Les intervenants doivent bien connaître l'adolescence et ses problèmes spécifiques qui font que le sujet est en proie à de multiples conflits internes et externes, ce qui rend difficile à un adulte de proposer une aide efficace directe comme on le ferait en psychiatrie adulte. Il n'est pas non plus possible de prendre en charge ce patient adolescent comme on le ferait d'un enfant. Aussi avons-nous recours à des techniques de soins spécifiques liées à cette tranche d'âge comportant des techniques de médiations (culturelles, sportives, sociales), des groupes de pairs et de soignants, des abords pluri-focaux.

Ces techniques nécessitent le recours à plusieurs intervenants pour un même patient (comme la thérapie bifocale où un psychiatre et un thérapeute interviennent chacun à différents moments mais de façon complémentaire et articulée (ceci nécessite deux fois plus de temps soignant et un temps d'articulation entre les deux thérapeutes) ou comme l'association d'une thérapie familiale à des soins individuels, ou à des groupes de parents, ou des groupes de patients).

Les troubles psychiatriques que l'on rencontre à l'adolescence ont une manifestation symptomatologique particulière liée aux spécificités de cette phase de la vie que nous avons décrite plus haut. Le recours à la parole est difficile pour ces sujets et beaucoup de manifestations s'exprimeront par un registre de pathologique qui ne sont en rien spécifiques. Les équipes soignantes amenées à prendre en charge de tels patients doivent être formées à cette pathologie spécifique. Par exemple une dépression qui se manifeste à l'âge adulte par un cortège de symptômes définis, classiquement appelé syndrome dépressif, pourra à l'adolescence ne se détecter que par une violence.

En conséquence, la pratique de la psychiatrie à l'adolescence revêt plusieurs spécificités ayant des conséquences budgétaires :

- nécessité d'équipes pluridisciplinaires formées à cette pratique spécifique,

- nécessité de structures de soins multiples et complémentaires (consultation ambulatoire multidisciplinaire, CATTP, hôpital de jour, hospitalisation temps complet, unité d'hospitalisation d'urgence, institutions médicales et pédagogiques de soins au long cours, foyers thérapeutiques, appartements thérapeutiques etc.)

- multiplicité des intervenants (actions thérapeutiques directes souvent multiples : un suivi psychiatrique de consultation, un suivi en thérapie individuelle, un soutien des parents, une thérapie familiale préventive pour le reste de la fratrie, des activités de médiations culturelles et corporelles, des groupes de paroles de patients, de parents, l'intervention de l'assistante sociale, prise en compte de la dimension scolaire et si nécessaire du médecin somaticien, d'une équipe éducative et du juge pour enfant) et donc multiplication du temps consacré directement ou indirectement à l'adolescent (nécessité de coordination entre les différents intervenants pour le bon déroulement du projet thérapeutique).

Cependant, tout ce temps passé par les soignants effectivement, mais aussi le temps passé en travail institutionnel indirect avec les patients, n'était pas repéré dans cette étude, ce qui nous soucie, car il représente un temps important de la pratique en psychiatrie. En effet, ce temps est "dilué" dans le temps institutionnel car il reflète une notion fondamentale dans notre travail : le travail de lien effectué par les soignants dans le cadre de prises en charge faisant participer de multiples intervenants (pédiatre, psychiatre, orthophoniste, parents ...).

En conclusion, la prise en charge psychiatrique à l'adolescence nous paraît avoir une spécificité en termes cliniques mais aussi dans ses conséquences économiques du fait de la lourdeur des processus thérapeutiques nécessaires à cet âge.

Ne pas différencier cette classe d'âge dans la création d'une classification médico-économique pourrait avoir des conséquences très délétères sur la prise en charge des troubles psychiatriques à l'adolescence en France. Certains services, comme le nôtre, face à la réalité clinique de l'adolescence qui couvre une période approximative de 13 à 23 ans, ont développé des soins plus spécifiquement centrés sur ces patients. Le développement de telles structures a fait face à un besoin de notre société qui est rappelé par de multiples rapports (Alvin, Jeammet, Pomereau). Par contre, si les pouvoirs publics continuent de différencier exclusivement deux classes d'âges dans la psychiatrie, les enfants et les adultes, la pratique spécifique à l'adolescence risque d'être niée et de disparaître. Le PMSI, ou toute classification médico-économique qui ne distinguerait pas la psychiatrie de l'adolescence comme une entité particulière nécessitant des moyens particulièrement importants et spécifiques, risquerait de détruire cette partie du système de soins développé depuis plus de 40 ans.

Le coût de la prise en charge d'un patient adolescent est certes important, compte tenu de tous les éléments que nous avons décrits ci-dessus, mais qu'est-il au regard du coût que représente la désocialisation d'un sujet depuis l'adolescence et sur toute sa vie sur un plan social, médical mais aussi sur le plan affectif, familial et individuel ?