La Revue

Réflexions sur l'application du PMSI à la clinique de la périnatalité et du bébé
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°46 - Page 19-21 Auteur(s) : Patrick Chardeau
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Notre Secteur a été l'un des 122 tirés au sort pour l'expérimentation de décembre 1997 à janvier 1998 destinée à constituer une base de données pour la composition de groupes de patients iso-consommateurs de soins.

Nous comptons entre autres une Unité d'Hospitalisation Mère-Bébé créée en 1986 à l'Institut Théophile Roussel à Montesson. Celle-ci comprend 8 lits de mères et 8 berceaux. Nous disposons en outre sur le Secteur à Colombes d'un Centre de Soins Ambulatoires des troubles de la relation précoce: le Centre Naissance. Nous avons donc rempli les dossiers enquêtes du PMSI pour des bébés de moins de 3 ans et leur mère.

Je laisserai de côté les réflexions générales sur l'instrument pour limiter mon propos aux aspects qui concernent son application aux enfants de moins de 3 ans et à la Psychiatrie Périnatale. Pour chaque patient nous avons rempli un dossier variant de 4 à 40 pages, dans lequel on peut distinguer schématiquement quatre parties. Trois d'entre elles requièrent des modifications, faute desquelles il est inadapté à cette psychopathologie: la classification diagnostique utilisée, les paramètres médico-sociaux, les soins spécifiques aux Troubles de la relation précoce. La quatrième partie concerne les activités de chacun des membres de l'équipe soignante dans la communauté qui n'entre pas dans notre propos.

La première critique concerne l'utilisation de la Classification Internationale des Maladies (CIM 10). Toutes les équipes s'accordent pour constater son inadaptation à la pathologie des enfants de cette classe d'âge. On sait que le PMSI exige que le diagnostic retenu soit celui du trouble qui motive les soins actuels. Ce choix réducteur est délibéré. Il ne prend pas en compte la structure de la personnalité, mais l'expression symptomatique qui justifie les soins. La CIM 10 qui n'est pas fondée sur la structure psychopathologique, contrairement à d'autres classifications, répond à cet objectif.

A. Guedeney souligne que les classifications diagnostiques ayant un soubassement théorique affirmé et explicite, sont les plus applicables car les plus claires. Avec M. Botbol dans un article à publier, ils pensent que le recours au concept de comorbidité dans la CIM 10 traduit une absence de référence théorique claire. Les catégories diagnostiques proposées sont insuffisantes et ne rendent pas compte de la clinique de cette tranche d'âge. Par exemple le chapitre F90-F98 propose une liste des troubles du comportement et des troubles émotionnels de l' enfance et de l'adolescence. Les directives pour le diagnostic sont principalement centrées sur la seconde enfance.

Les rubriques ont un caractère extensif et peu discriminatif, ne prenant pas en compte l'âge d'apparition des troubles. Je prendrai l'exemple du " diagnostic " F94.1. Trouble réactionnel de l'attachement de l'enfance que nous avons souvent utilisé aussi bien dans notre Unité d' Hospitalisation Mère-Bébé que dans notre Centre Naissance. Mais il peut-être attribué aussi bien à un bébé d'un mois qui évite le contact par le regard avec sa mère psychotique, qu'à un enfant de 4 ans qui présente un retard de langage. Il paraît suréaliste de les imaginer dans le même groupe de patients isoconsommateurs de soins.

La CIM 10 peut amener à ces assemblages discutables pour des cliniciens et imaginables pour des gestionnaires de la santé. ? Une catégorie diagnostique comme celle de la dépression du nourrisson n'existe pas dans cette classification, ce que les cliniciens français regrettent. La CIM 10 telle qu'elle est utilisée dans le PMSI répond à l'idéologie de celui-ci d'aboutir à une détermination de groupes d'isoconsommateurs de soins, mais celle-ci disqualifie l'instrument en l'éloignant plus encore de la pratique clinique centrée sur l'évolution thérapeutique. On regrette aussi que seulement deux rubriques diagnostiques soient acceptées : un diagnostic principal et un diagnostic associé.

La CFTMEA qui correspond mieux à notre pratique associe au diagnostic éventuel de structure psychopathologique des éléments diagnostiques secondaires qui enrichissent l'éventail catégoriel. Mais surtout nous disposons de la Classification 0-3 qui prend en compte les catégories spécifiques de cette classe d'âge. Elle distingue cinq axes : le diagnostic principal, la qualité des interactions relationelles, les troubles médicaux associés, le niveau des facteurs de stress, et le développement émotionnel du bébé. On voit que la diversité de ceux-ci permet une arborescence diagnostique riche qui va à l'inverse de la démarche des promoteurs du PMSI mais se place dans une perspective développementale et relationnelle essentielle à la compréhension de cette clinique.

Dans le chapitre médico-social de l'enquête, au moins trois éléments manquent :

- dans le mode de vie il doit être précisé si l'enfant vit avec ses deux parents ou un seul et indiquer s'il s'agit du père ou de la mère. Ceci ayant de l'importance sur le devenir psychique de l'enfant. S'il est à la garde de son père, ce qui est rare, il faut préciser si celui-ci vit seul ou avec une autre femme.

-le mode de garde de l'enfant, confondu dans la rubrique: "pas encore scolarisé".

Alors qu'on sait le retentissement de celui-ci sur le développement relationnel de l'enfant. -la situation d'enfant adopté. En ce qui concerne les antécédents psychiatriques familiaux, la mention sur le parent porteur de la pathologie mentale doit être indiquée. S'agit-il du père ou de la mère ? La nature de cette pathologie a une importance pour le devenir du bébé et la prise en charge thérapeutique. Dans le chapitre de l'inventaire des soins un item mentionne l'entretien conjoint parent/bébé de moins de 30 mois. Mais il doit être relevé dans le dossier de l'enfant, rapportant à celui-ci la consommation de soins. Ce choix ignore délibérément le travail en psychiatrie périnatale de l'observation et du soin de l'interaction père-mère-bébé. De même aucun item ne permet de qualifier la spécificité du travail du soignant qui accompagne une mère présentant une psychopathologie grave et réalisant grâce à cet accompagnement les soins et le nourrissage de son bébé. Ceci requiert de l'infirmière, une attitude particulière pour se placer en tiers dans la relation entre mère et bébé. L'attention est constamment partagée entre chacun des deux membres de la dyade.

Si l'évaluation de nos pratiques paraît indispensable, les qualités de l'instrument régissent la fiabilité de celle-ci. Cette expérimentation permet de constater les carences du PMSI dans les champs des enfants de moins de 3 ans et de la psychiatrie périnatale. Ce qui nécessite, d'une part l'abandon de la CIM 10 et l'utilisation d'une classification multi-axiale, d'autre part l'adjonction d'items spécifiques à ces pratiques.