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Elaborations du PMSI Psychiatrie: les orientations
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°46 - Page 21-23 Auteur(s) : Olivier Ouvry, Magali Rineau
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Parmi les objectifs de la réforme de l'hospitalisation publique et privée figure la réduction des inégalités de ressources entre régions et entre établissements (articles 16 et 21 de l'ordonnance du 24 avril 1996). Cette réduction des inégalités passe par une mesure de l'activité et des ressources des entités visées, ce qui suppose, en préalable, de disposer d'informations quantifiées et standardisées. Telle est la vocation du PMSI, de fournir les fondements de l'analyse médico-économique de l'activité des établissements de soins en psychiatrie.

1 - Méthodologie des PMSI déjà en place

Le PMSI en France se décline actuellement en deux grandes catégories de concepts :

1) dans le cas du " court séjour " (MCO - médecine, chirurgie, obstétrique), il a comme fondement la mise en évidence d'un nombre limité de groupes de séjours - intitulés improprement : groupes homogènes de malades (GHM) . Chaque GHM doit avoir à la fois une cohérence médicale et économique, c'est-à-dire un coût standard. Il est à souligner que cette analyse " au séjour " n'est efficiente que dans le cadre d'activités homogènes, où les prises en charge sont protocolisées et où des facteurs extérieurs au champ considéré n'interfèrent pas avec la durée des séjours.

2) pour le " moyen séjour " (SSR - soins de suite et de réadaptation), le principe a été de déterminer un nombre limité de séquences courtes de prise en charge, cliniquement homogènes et présentant un niveau identique de consommation de ressources. La semaine ayant été retenue comme période pertinente, chaque semaine d'hospitalisation d'un patient est ainsi classée dans un groupe homogène de journées (ou GHJ) en fonction de critères relatifs au patient, tels que l'âge, la nature des prises en charge cliniques et de rééducation-réadaptation, la dépendance.

2 - Pour la psychiatrie

En décembre 1990, un groupe de travail (dit " Groupe des Treize ") fut chargé par le Ministère de réfléchir à la gestion de l'information médicale en psychiatrie. Composé de psychiatres d'exercice public (sélectionnés sur la base d'un projet de gestion de l'information médicale de psychiatrie) ce groupe a présenté le 9 mars 1994, à la Direction des hôpitaux (mission PMSI), son rapport d'orientation. En 1995, les travaux ont repris à la mission PMSI, au sein de groupes de travail constitués à partir des membres du " groupe des 13 " auxquels se sont associés d'autres professionnels du soin en psychiatrie et des gestionnaires d'établissements concernés par cette activité. Les trois années qui viennent de s'écouler ont été consacrées à la constitution de banques de données issues d'établissements et services de psychiatrie, dans le but, notamment, de vérifier les propositions contenues dans le rapport de 1994. Dans le cadre de l'extension du PMSI à la psychiatrie, l'expérience a montré que les DRG psychiatriques américains étaient inadéquats pour prédire les durées des séjours (seulement 2 à 14% de la variation des durées de séjour sont expliqués par les DRG) - ce qui a conduit la majorité des hôpitaux et unités psychiatriques aux USA à en être exemptés. Ce système de classification s'avère, de surcroît, non adapté à la description des longs séjours d'hospitalisation et à celle des soins développés dans le cadre des alternatives à l'hospitalisation, modalités de soins particulièrement développées en psychiatrie.

Ainsi, ont été retenus pour la psychiatrie :

2.1 - Une classification à la journée pondérée pour les hospitalisations. Elle correspond à une adaptation des RUG/GHJ, car permettant une prise en compte du temps journalier d'intervention des différents soignants auprès des patients par l'introduction d'indicateurs relatifs à chaque patient autres que le seul diagnostic (CMS). Des périodes de classement hebdomadaires ont été définies - chaque journée devant être comptabilisée au sein de ce classement. Les CMS du patient permettent ainsi une évaluation après coup de la charge financière nécessaire aux soins de tel ou tel patient. Au cours d'un même séjour, un malade pourra " pointer " dans différents " Groupes Homogènes de Journées " (GHJ ). Un recueil d'information standard (RIS) devra voir le jour d'ici fin 1999-début 2000. Il permettra, appliqué en routine dès 2001 dans tous les établissements de soins psychiatriques français, la mise en place d'une évaluation médico-économique adaptée à la psychiatrie.

2.2 - Le paiement à l'acte pour les multiples activités relevant des alternatives à l'hospitalisation (en voie de développement en psychiatrie). Dans le cas des modalités de soin dites ambulatoires - et de certaines, voire de toutes les prises en charge à temps partiel - la modalité retenue a été la valorisation moyenne des prestations assurées (reposant sur un relevé des actes de soins), les CMS du patient pouvant alors intervenir comme modulateurs tarifaires.

2.3 - Les trajectoires de soin. Parallèlement aux deux points précédents, s'est posée la question de l'existence de " trajectoires de soins " types en psychiatrie qui, mis en relation avec les CMS, permettraient également la définition d'une évaluation médico-économique. Cette perspective prendrait donc en compte le chaînage des différentes actions de soins, c'est-à-dire des combinaisons types de modalités de soins, exercées auprès d'un même patient - la continuité des soins et de leur articulation étant, de fait, fondamentaux en psychiatrie, et pouvant, peut-être, obéir à des systématisations repérables. La Direction des Hôpitaux a donc proposé d'identifier, sur des périodes allant de 6 mois à 1 an, voire plus, des " trajectoires de soins ". Cette exploration a pu se faire à partir des fiches patients proposées il y a quelques années par la Direction Générale de la Santé aux secteurs de psychiatrie. Le suivi, sur des périodes allant jusqu'à trois années, a été ainsi recomposé pour plus de 400 000 patients. La typologie qui pourrait en résulter permettrait, in fine, de définir des groupes de patients homogènes du point de vue économique, éventuellement corrélés à certaines CMS du patient alors incluses dans le RIS du patient. Il suffira pour un établissement de faire état des CMS de ses patients pour arrêter un budget correspondant aux coûts des prises en charge prévisibles. A partir des premiers constats faits, aucune conclusion n'a pu encore être énoncée quant à l'existence, ou l'absence, de cette typologie.

3 - Conclusion provisoire

Des modèles complémentaires qui ne constituent qu'une partie du système d'information médicalisée. Il est probable que les éléments de pondérations économiques établis à partir des travaux du premier axe de recherche (groupes de journées pondérées, grille des actes) interviendront sur les résultats obtenus à partir du deuxième axe (trajectoires de soins).

Ainsi, les deux pistes de réflexion dans lesquelles la Direction des Hôpitaux s'est engagée s'articuleront-elles autour d'éléments complémentaires de description des patients souffrant de troubles mentaux et d'appréciation des activités de soins proposées par un établissement disposant de services de psychiatrie. Il est à souligner trois points complémentaires :

- Afin d'obtenir un consensus autour de ce système d'information médico-économique, la direction des hôpitaux a organisé plusieurs niveaux de consultation dont un comité de suivi, régulièrement tenu informé des propositions des groupes de travail. Ce comité de suivi regroupe, depuis 1995, différents représentants institutionnels (fédérations d'établissements publics et privés, les conférences des directeurs, des présidents de CME d'établissements universitaires ou non, les caisses d'assurance maladie, la conférence des médecins inspecteurs régionaux ainsi que les différents services concernés de l'état).

- Le souci d'appréciation médico-économique des soins en psychiatrie n'est pas une spécificité française. Il est également partagé par d'autres pays, notamment la Belgique (avec le développement d'un Ensemble Minimum de Données de Base débuté en 1991), la Suède (avec la mise en place depuis 1994, d'outils d'évaluation incluant le diagnostic) et l'Australie (mise en place d'une classification médico-administrative en psychiatrie depuis 1995 selon une méthodologie tout à fait similaire à la démarche française). En dépit cependant de l'intérêt que présentent tous ces travaux, le recul par rapport à chacune de ces expériences est insuffisant pour en tirer actuellement des conclusions, et en dégager des enseignements, voire un modèle achevé de classification médico-économique adapté à la santé mentale.

- Enfin le PMSI est souvent abusivement confondu avec ce qui relèverait de contraintes réglementaires touchant à la pratique médicale et/ou au choix des instruments nécessaires à son application. Ainsi, s'y trouvent parfois attachées les craintes (actuellement en voie de décroissances) suscitées par l'outil informatique - notamment quant aux conséquences qu'il pourrait avoir sur le dossier médical (cf. les mesures, mal connues, actuellement mises en place par le ministère concernant les cartes Vitale et professionnelles de santé (CPS), le Réseau Santé Social (RSS) qui introduisent les concepts de dossier médical informatisé communiquant et/ou partagé) ; également, des craintes quant au choix des outils de classification des maladies nécessaires à la pratique médicale (choix de la CIM 10). Il est important de souligner ici que le PMSI est une préoccupation purement administrative (PMSI signifie le "programme de médicalisation des systèmes d'information", c'est-à-dire l'enrichissement de systèmes d'information administratifs déjà en place par des données médicales, et à des fins purement administratives). Cette préoccupation administrative s'appuie sur un souci de distribution des fonds publics aux établissements de santé français en fonction d'un repérage de leur activité - qui n'est pas actuellement en place en psychiatrie.