La Revue

Apports de la théorie de l'attachement aux traitements conjoints parents bébés
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°48 - Page 25-27 Auteur(s) : Philippe Jeammet, Nicole Guedeney, Martine Morales-Huet, Catherine Rabouam
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La théorie de l'attachement et les psychothérapies précoces parents- nourrisson portent le même intérêt aux interactions entre l'enfant et ses figures d'attachement (en général ses parents) pendant les 3 premières années de la vie comme facteur de développement émotionnel de l'enfant. Il est remarquable de noter que le développement de la théorie de l'attachement avec les travaux de Bowlby et de ses élèves s'est fait parallèlement à celui des premières psychothérapies précoces conjointes initiées par Selma Fraiberg. La similitude des concepts ou l'accent porté sur les mêmes dimensions est évidente pour qui est familiarisé avec ces deux oeuvres majeures : présence du bébé réel, importance des interactions comportementales et émotionnelles comme indicateurs des processus psychologiques sous-jacents, rôle de la sensibilité parentale aux signaux de l'enfant, poids des événements réels, poids du transgénérationnel interpersonnel, empathie du thérapeute. Cependant, comme le font remarquer Lieberman et Zeanah dans un article récent (1999), les applications cliniques de la théorie de l'attachement n'ont été présentées en tant que telles que depuis une dizaine d'années avec la parution d'un ouvrage fondateur sous la direction de Belsky et Nevzorsky en 1988, Clinical implication of attachment et le dernier ouvrage de Bowlby, A secure base lui aussi en 1988. Actuellement, sous l'influence de psychanalystes spécialistes du bébé comme Stern (1995), Fonagy, (1991), Slade, (1999), Holmes, (1993), les applications cliniques de la théorie de l'attachement se révèlent extrêmement stimulantes. Quelques rappels schématiques de notions clés pour les applications cliniques de la théorie de l'attachement dans les traitements conjoints Les développements de la théorie de l'attachement ont porté en particulier sur la notion de sécurité du sujet ainsi que sur la construction psychologique des schémas "d'être avec" et de leur rôle, construction théorisée sous le terme de Modèle Interne Opérant. La théorie de l'Attachement a également progressivement individualisé le rôle de défense que joue le système attachement et la fonction d'auto-préservation des MIO. Pour Bowlby (1988), l'attachement comporte deux niveaux de défense. Un premier niveau, universel est celui de l'attachement comme défense primaire positive : il s'agit de chercher la proximité en situation de détresse pour être aidé. Un deuxième niveau organise la défense précédente en un système qui est fonction des réponses de la Figure d'Attachement. Les MIO apparaissent comme des lignes secondaires de défense lorsque le besoin de proximité et de consolation de l'enfant et la réponse de la Figure d'Attachement sont inconciliables : le nourrisson construit alors progressivement une stratégie permettant de maintenir une proximité à distance tolérable pour les Figures d'Attachement non disponibles, rejetantes, non fiables, imprévisibles voire dangereuses. Ce concept bowlbien de MIO a donc pour originalité de représenter une défense interpersonnelle. Il ne s'agit pas, en effet, d'une défense intrapsychique, (au sens de la défense de la théorie psychanalytique freudienne) visant à réduire une rupture ou une irruption interne créée par des sentiments que le sujet ne peut intégrer ; c'est une défense interpersonnelle dans le sens où elle intègre les éléments de la réalité interpersonnelle précoce du bébé. Les MIO ont donc une valeur adaptative de sauvegarde : le sujet ne pourra donc pas spontanément ou facilement les abandonner. Les MIO organiseront ultérieurement et de manière plus ou moins adaptée ou au contraire anachronique, la perception des relations de cet enfant devenu adulte. Surtout, ils seront en quelque sorte réactivés dès que le sujet sera exposé à une situation contextuelle liée au système d'attachement (détresse, menace, danger). Cette dimension de la théorie de l'attachement légitime, à notre avis, certains des aménagements techniques apportés aux traitements psychothérapeutiques conjoints parents-nourrissons. Etant donné le caractère limité de l'article, nous ne traiterons ici que des problèmes de l'établissement du cadre et des niveaux possibles d'interprétation au cours des séances de psychothérapie précoce conjointe. Applications aux traitements conjoints Les traitements conjoints parents- nourrissons ont amené une nouvelle définition du champ thérapeutique de la psychiatrie précoce. Il s'agit en effet d'une situation d'emblée interpersonnelle (Morales-Huet et coll, 1997 ; Guedeney, à paraître); des adultes amènent à un professionnel un bébé qui souffre : ils viennent pour un problème avec leur bébé, problème qui les concerne mais qu'ils ne vivent pas limité à leur propre individualité. D'autre part, les parents sont tous dans une situation psychologique particulière : cette période de l'aprés- naissance les rend très vulnérables en même temps qu'elle les place dans un contexte où l'enfant qu'ils étaient, se réveille dans l'adulte qu'ils sont devenus (Morales-Huet, 1997). Ces parents, en contact avec un professionnel de la petite enfance, se retrouvent dans une situation paradigmatique du système d'attachement : "être vulnérable et en insécurité en présence d'une personne qui a le pouvoir d'aider". Selon la théorie de l'attachement, se réactivera alors un fonctionnement perceptif, émotionnel, cognitif et linguistique construit dans les premières années et plus ou moins remanié sous la forme des MIO (Main, 1985, 1991) qui organisera la perception de la situation actuelle (Lieberman et Zeanah, 1999). 1. L'établissement du cadre : le travail avec les parents, l'établissement d'une base sûre Pour pouvoir travailler avec et pour le bébé, il faut établir une alliance thérapeutique avec les parents. Seligman (1993) définit l'alliance thérapeutique avec les parents de très jeunes enfants de la manière suivante : il s'agit, dit-il, des conditions basiques de coopération c'est à dire que : (I) les parents aient confiance dans notre souci et notre préoccupation (concern) pour eux et en notre capacité à aider, que (II) les parents aient la volonté de considérer nos conseils, informations ou projets thérapeutiques, qu'il (III) existe une adhésion minimale aux rendez-vous fixés avec eux et enfin, quand une exploration psychologique est tentée, que (IV) les parents soient capables et désireux de supporter ce que représente comme source de souffrance, d'efforts et d'inconforts l'activité d'auto-réflexion sur des phénomènes douloureux. La notion de demande d'aide Certains parents ont envie d'autre chose pour leur enfant que ce qu'ils ont connu eux- mêmes et pour cela, ils peuvent venir voir un professionnel ; mais ils peuvent aussi avoir peur de faire un tel travail de réflexion d'où une contradiction entre leur souhait et l'angoisse que cela déclenche. Ce sont ces discours entendus si souvent de la part des parents : ils ont peur de cette douleur, de ne pouvoir la supporter, de la solitude ou de la dépendance. Hirshberg, (1993) montre comment un premier niveau d'interprétation est souvent utilisé dans les traitements conjoints (Fraiberg, 1980) : il s'agit d'un niveau interpersonnel transférentiel contre- transférentiel basé sur l'hypothèse issue des MIO : ce qui va se jouer dans cette rencontre traduira le modèle qu'a construit le sujet de sa relation à ses figures d'attachement, dès la petite enfance et qu'il a plus ou moins remanié en fonction des expériences ultérieures de la vie. Quelle attente va-t-il projeter sur nous en fonction de la réalité de ce qu'il a expérimenté, lorsqu'il était totalement vulnérable, des réponses à sa détresse de ceux qui devaient théoriquement l'aider, qui étaient en position de pouvoir le faire et auxquels il ne pouvait échapper du fait de sa dépendance totale (Hopkins, 1992). L'importance de l'attention prêtée, dès le premier contact à ce que va représenter pour cette famille la situation de venir consulter, c'est-à-dire demander de l'aide et ce que cela suscitera tout au long du processus est, à notre avis, un des apports de la théorie de l'attachement. Etablissement d'une base sûre pour le parent : dimension du cadre et le rôle de l'infraverbal Le deuxième niveau issu de la théorie de l'attachement est la compréhension du cadre du traitement conjoint comme une base sûre construite par le thérapeute qui seule permettra ensuite un travail en profondeur (Bolwby, 1988 ; Holmes, 1993) : l'allongement de la durée des séances, le choix du rythme des séances en fonction des souhaits des parents, l'assurance d'une accessibilité du thérapeute même en dehors des séances, l'intensité initiale du traitement sont volontairement proposés pour favoriser l'attachement au thérapeute et au processus thérapeutique (Bynge-Hall, 1995). Contrairement aux idées reçues, cet attachement sûr favorisera et l'exploration par le sujet de son monde interne et son autonomie ultérieure par rapport au processus thérapeutique ( Bolwby, 1988, Bynge-hall, 1999). L'importance donnée dans les thérapies conjointes à l'atmosphère émotionnelle participe aussi de concepts clés de la théorie de l'attachement : la qualité émotionnelle des réponses des figures d'attachement, la sensibilité et la capacité réflexive du parent. Il s'agit probablement des facteurs dits non spécifiques des psychothérapies (Stern, 1995 ; Holmes, 1993, Lieberman et Zeanah, 1999) : continuité du thérapeute, maintien actif du processus, fiabilité du thérapeute, encouragement à exprimer les plaintes et besoins, réponses émotionnelles empathiques. Ces facteurs non spécifiques sont particulièrement exploités dans les thérapies conjointes précoces (Morales-Huet, 1997, Morales-Huet et coll, 1997). L'effet de la modification attendue des MIO des parents dans la relation thérapeutique Un autre apport de la théorie de l'attachement est la focalisation sur le système trans-générationnel de la transmission de l'attachement (Main, 1991) ; l'analyse et l'interprétation du transfert et du contre-transfert peuvent être limités à ce système. En effet, une autre des données de la théorie de l'attachement est que les MIO du sujet peuvent être remaniés par une intervention psychothérapeutique qui, en faisant revivre "expérimentalement" une autre qualité de relation va modifier les constructions psychiques du sujet et en particulier modifier ses réponses à son bébé. Le parent perçoit différemment les signaux d'attachement de son bébé et y répond donc différemment. C'est la métaphore si utilisée des poupées gigogne en psychothérapie conjointe ; "on soutient une mère qui soutient son enfant". De ces modifications psychiques attendues, deux niveaux d'effets sont possibles. Un premier est immédiat : la naissance d'un lien d'attachement plus secure entre un bébé et ses parents a en soi des effets bénéfiques sur le développement du bébé. Un deuxième niveau est, une fois établi un lien secure avec le thérapeute, l'exploration plus facile par le parent, accompagné par le thérapeute des "fantômes dans la chambre d'enfant ". Il s'agit plus ici de stimuler le lecteur à confronter les apports de ces données récentes sur la théorie de l'attachement, malheureusement non traduites en français, à sa pratique habituelle (pour plus de détails nous le renvoyons à la bibliographie).