La Revue

Des consultations et des psychothérapies sur Internet ?
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°45 - Page 25-28 Auteur(s) : Sylvain Missonnier
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Sur fond de "télémédecine" (1) en plein essor, les internautes croisent désormais de nombreux sites proposant des "consultations" en ligne. Ils sont pléthores aux États-Unis et au Canada et commencent à fleurir en France à l'initiative de professionnels d'horizons divers, isolés ou en groupe. Médiateur d'un "rapport touristique au monde" (2), le réseau Internet serait devenu, dit-on, un espace de "rencontres". Notre position d'acteur de la santé mentale est naturellement propice à l'examen critique de cette assertion. Plus encore, elle nous impose une question brûlante : Internet est-il compatible avec un échange que l'on peut sereinement intituler "consultation" et, qui plus est, qualifier de "psychothérapique" ? Psychiatres, psychologues et psychanalystes ne peuvent pas rester plus longtemps étrangers à ce débat à triple feuillet : éthique, déontologique et clinique. C'est cette discussion que je souhaite favoriser avec cette esquisse.

Allô ?

Le Web est jeune par son histoire et son public et globalement encore ésotérique dans la population générale (3). Aussi, avant de s'engager dans les méandres de cette polémique au cour du Net, il me paraît bénéfique de faire le point avec un autre média, le téléphone, dont l'usage est systématisé depuis longtemps et l'intégration sociale profonde. Tour à tour émetteurs et récepteurs, à quel espace de communication accèdent ses utilisateurs par le seul canal sonore ? Celui-ci est-il un espace potentiel ouvert à la "consultation" et à la "psychothérapie" ? Une récente chronique judiciaire et médiatique à Montpellier est très informative sur ce point. SOS-Psy était une association proposant depuis novembre 1998 des "consultations psychothérapiques" par téléphone avec règlement par carte bancaire (six francs la minute). Le parquet a ouvert une enquête sur cette offre revendiquant "un service adapté à chaque cas" et "la garantie d'avoir au bout du fil une oreille non seulement attentive mais spécialisée, un thérapeute professionnel". En réaction, le syndicat des psychiatres français s'est prononcé de manière très tranchée : "la pratique de soi-disant "psychothérapies" par téléphone, en dehors de tout contact direct et, qui plus est, de toute démarche et conséquence médicale, est inacceptable et dangereuse pour les personnes en souffrance psychique qui y auraient recours". De son côté le Pr. B. Glorion, président du Conseil de l'Ordre des médecins, a livré une position plus élaborée aux signataires de l'article du Monde du 20/01/99. Selon lui, si le téléphone peut-être un outil fort utile (par exemple en cas de situation d'urgence ou de conseils demandés par un patient connu du praticien), il ne peut en aucune façon se substituer au contact personnel, indispensable pour établir un diagnostic et prescrire une thérapeutique. "D'autre part, souligne B. Glorion, si cette association (SOS-Psy), comme on peut le craindre, se contente d'orienter vers un praticien, il s'agit d'un rabattage. Si elle prétend assurer des consultations thérapeutiques, elle prend des risques majeurs. Il y a là, en termes de santé publique, un véritable danger face auquel la direction générale de la santé ne pourra pas ne pas prendre des mesures restrictives." On regrettera qu'aucun psychologue ni psychanalyste ne soit mobilisé dans cette controverse et associé aux psychiatres dans la dénonciation de cette imposture. Comme le souligne de manière insatisfaisante (4) un encadré voisin de cet article du Monde, cette affaire met nettement en exergue, les méfaits du flou du statut de "psychothérapeute" en France.

Relation d'aide ?

Une fois écarté le mirage d'une "consultation psychothérapeutique" par téléphone que peuvent donc faire psychiatres, psychologues et psychanalystes avec cet outil ? L'évocation des efforts et de l'expérience authentique de ceux qui travaillent depuis des années dans le domaine de l'écoute téléphonique est la meilleure réponse. En premier lieu, il est capital d'observer combien ces spécialistes ne parlent nullement de "consultation" ni de "psychothérapie" mais plus volontiers de relation d'aide. Alors que les exemples français de qualité ne manquent pas, le hasard des rencontres des congrès m'amène à témoigner ici d'une expérience belge dont la qualité de la présentation m'a récemment frappé. À Séville, lors du dernier congrès de l'Association Européenne de Psychopathologie de l'Enfant et de l'Adolescent, le psychiatre M. Croisant a présenté un bilan d'une écoute téléphonique directe sur une ligne anonyme et gratuite intitulée "Ecoute-Enfants". Ouvertes sur l'ensemble des préoccupations des jeunes appelants, les interventions des répondants se limitent à d'occasionnelles réorientations vers des professionnels adéquats ou à de très rares signalements de maltraitance ; l'accent est avant tout mis sur les ressources de l'appelant et de son entourage.

Selon M. Croisant, "cette offre suscite une clinique spécifique qui appelle une pratique singulière dont le bien-fondé est interrogé. Le pari est notamment d'offrir une première porte d'entrée à des jeunes qui ne procéderaient pas d'emblée à une démarche de consultation malgré leur souffrance et leurs problèmes. Les appelants, essentiellement de jeunes adolescents, sont animés "par un effet de surinvestissement de l'imaginaire et de mise en suspens de l'instance surmoïque". De leur côté, "les écoutants sont essentiellement sollicités dans leur contre-transfert et confrontés à un vacillement de leurs repères identitaires par l'anonymat réciproque, l'absence de repère autre que la voix, les incertitudes quant au statut plaisanterie/véracité, fantasme/réalité. Ils ont à se situer dans une pratique centrifuge, entre les deux écueils de l'écoute psychothérapeutique et du passage à l'acte dans l'intervention, soutenant la possibilité d'un déplacement de représentations et d'une éventuelle élaboration là où dominent le plus souvent la plainte, l'agi ou l'expulsion".

Consultations pas nettes

Fruit d'une réflexion clinique approfondie indissociable de son contexte technique très spécifique, je considère ces propos comme une excellente introduction aux conditions d'existence d'une relation d'aide sur les divers canaux offerts par Internet. En s'inspirant de la maturité du discours sur l'écoute par téléphone, si l'on veut explorer les conditions de possibilité d'une relation d'aide par mail (5), par newsgroup (6), par chat (7) (8), deux conditions -au moins- semblent requises pour valider cette démarche. Il est souhaitable de réunir des cliniciens, d'une part, expérimentés et validés dans la conduite de psychothérapies "classiques" et, d'autre part, en mesure d'appréhender la spécificité d'une communication médiatisée par un outil original et récent. Autrement dit, des professionnels de la santé mentale chevronnés, relevant le défi d'enrichir leur filiation épistémologique en s'inscrivant dans la lignée de A. Leroi-Gourhan (9) et, de s'ouvrir à la passionnante "médiologie" actuelle (10).

Avant que ces pionniers n'effectuent le travail de mise à l'épreuve de la réalité de l'hypothèse de la convergence de ces médias avec une possible relation d'aide, son affirmation comme telle reste spéculative. Toutefois, grâce notamment à l'expérience acquise avec le téléphone, elle bénéficie d'un a priori favorable entre les mains de cliniciens-médiologues, déontologiquement corrects. Par contre, toute proposition publique sur le Net, gratuite et marchande, de "consultations" et, a fortiori, de "consultations psychothérapeutiques" appelle, à mon sens, une vive condamnation, quelle que soit la qualification de son auteur.

Le caractère incisif de cette critique ne devrait pas freiner les acteurs du soin en général et de la santé mentale en particulier dans leur découverte des potentialités de la cybercommunication en matière de relation d'aide. En ce sens, j'appelle de mes voux de nombreuses recherches permettant de dresser un état des lieux et d'évaluer les différentes pratiques. Les facultés de médecine et de psychologie devraient jouer un rôle moteur dans cette voie ainsi que les associations de psychiatres, de psychologues et de psychanalystes. Bien que culturellement très typé, le Telemedecine Report to Congress, rédigé par M. Kantor à la croisée des départements US de la santé, du commerce et des télécommunications, est une bonne base de réflexion dans cette voie (11).

Le bon tuyau

À Séville, M. Croisant nous avait facilement convaincu du goût prononcé pour le téléphone de nombreux enfants et adolescents. Ce média étant pour eux un canal privilégié, il défendait, naturellement, l'opportunité d'entreprendre une action de prévention psychosociale qui l'utilise. Compte tenu de la grandissante fréquentation du réseau Internet de cette population et des jeunes adultes, en suivant le même raisonnement, il semble pertinent, en effet, d'envisager des recherches-actions de prévention en direction de ces cibles démographiques sur le Net.

Avec l'exemple d'Ecoute-Enfants, nous avons évoqué la singularité du "tuyau" de communication lors de l'échange anonyme par téléphone dans le cadre d'une relation d'aide. Que nous dirons les études à venir sur les "tuyaux" de l'échange par mail (12), par newsgroup, par chat ? Bien sûr, le diamètre et le contenu du "tuyau" dépendent étroitement de la structure psychique de chacun des participants et du contexte relationnel de leur échange mais, l'outil, dans ses potentialités et ses limites, est un facteur décisif dans la mise en scène des possibles de l'interaction. Dans cette logique, les "tuyaux" de la seule écriture asynchrone ou synchrone sur Internet offre probablement une "communication refuge" mettant les participants plus ou moins à l'abri de l'âpreté d'une exposition complète à une altérité radicale, non médiatisée par un outil de télécommunication. Si un adolescent ou un adulte vulnérable accepte un échange téléphonique anonyme, on peut raisonnablement présager qu'il trouvera mutatis mutandis son compte avec des "conversations" sur Internet. Le récent dossier de Carnet-Psy sur la croissante Internet addiction (13) met nettement de l'eau à ce moulin. De fait, le consommateur polydépendant, et à la recherche de contacts sociaux ne mettant pas en péril sa fragile maîtrise, peut trouver sur Internet un espace de rencontre à la mesure de ses mécanismes défensifs. Dans le cadre d'une relation d'aide, offerte par un clinicien confirmé bénéficiant d'une collégialité techniquement et déontologiquement structurante, pourquoi serait-il déraisonnable d'imaginer l'accueil d'un "appelant" dans un double registre dynamique : le respect de la polarité narcissique de son choix formel de communication et, le progressif apprivoisement de ses résistances au profit d'une communication plus objectalisée, débouchant ultérieurement, dans le meilleur des cas, sur une réelle consultation psychothérapique ?

Le travail du virtuel

Dans un ouvrage récent remarquable (14), P. Lévy démontre combien le virtuel ne s'oppose pas au réel. Le processus de virtualisation met en ouvre un fécond exode du "devenir autre", un projet où le sujet "se sort de là", de l'immédiat ici et maintenant. La virtualisation du présent par le langage, des actes physiques par la technique et de la violence par le contrat sont, selon lui, les piliers de l'hominisation. Le réseau Internet, pour le meilleur et pour le pire, est assurément un espace actuel de cette constante virtualisation.

Dans le champ du psychologique et du psychopathologique, si le clinicien investit le virtuel d'une possible relation d'aide sur Internet, parions qu'il pourra y promouvoir ce qui existe en puissance, et non en acte, chez son correspondant. Ce projet est encore virtuel en France mais, comme le souligne G. Deleuze (15), "le virtuel possède une pleine réalité, en tant que virtuel" ! Pour offrir une agora vivante -gage de vigilance éthique, déontologique et clinique- dédiée à la virtualisation de la santé mentale, pour bénéficier d'une mémoire de référence permettant de s'informer en temps réel et dans l'après-coup, j'invite les psychiatres, psychologues, psychanalystes et les associations concernées, à transmettre leur témoignage au Forum sur ce thème sur le site Web de Carnet-Psy. Un rapport dans ces colonnes en fera écho, quand l'épaisseur de son contenu le justifiera.

Notes

-1-Aux US, la telemedicine, recouvre toutes les pratiques cliniques où soignants et soignés sont spatialement séparés mais en communication grâce à l'usage des télécommunications et des technologies de l'information. De son côté, la telehealth ou télésanté  englobe les soins à distance et les contacts entre professionnels de la santé (enseignements, cybersession, télédiagnostic.)
 
-2-    Finkielkraut A., L'Humanité perdue, Seuil, 1996.

-3- Fin 1998, il y avait 4 millions d'internautes français (selon l'Aftel), soit 6% de la population, contre 9% pour l'Allemagne, les Pays-Bas et la Grande Bretagne, 27% pour la Suède et 40% pour les Etats-Unis.

-4- Il est, en effet,  sociologiquement révélateur de constater que face à l'imprécision du titre  de "psycho­thérapeute" et à ses inquiétantes dérives (le président de SOS-Psy avait été condamné auparavant pour escroquerie et attentats à la pudeur), les journalistes du Monde n' opposent que la voix du syndicat des psychiatres français. Ici, par omission d'informations pour les lecteurs de ce quotidien, les médecins psychiatres sont implicitement désignés comme les seuls détenteurs d'une garantie de formation et de compétence en psychothérapie. Qu'en est-il en effet des psychologues (diplômés d'état) et des psychanalystes (d'organismes dont les membres suivent une formation reconnue) si le remboursement est le seul critère de validité? Autour de cette polémique, on lira avec intérêt dans le N° 44 de Carnet-Psy, le point de vue de J. Cournut qui fait écho au symposium européen de mars dernier à Strasbourg des "psychothérapeutes".

-5- E-mail (electronic mail)  : le mail ou courrier électronique ou encore courriel ; une mailing list (liste de diffusion) réunit des internautes autour d'un débat via le mail.

-6- Forums de discussion diffusés sur des serveurs spécifiques.

-7- Discussion en ligne en temps réel.

-8- Nous n'évoquons pas ici le cas particulier de la vidéoconférence qui réunit en temps réel chaque participant autour de la réciprocité de l'image, du son et du texte. Cette technique est encore limitée dans le grand public mais très prometteuse.

-9- Leroi-Gourhan A., Le geste et la parole, Paris, Albin Michel, 1965.

-10- "La médiologie se présente comme la production d'un discours raisonné sur la fonction symbolique des médiations. Elle attache la plus grande impor­tance à la tech­nique dans ce qu'elle a de plus concret." J. Perriault, Culture technique in Les cahiers de mé­diologie, N°6, Gallimard, 1998. Ce N° 6 des Cahiers de mé­dio­logie est une excellente introduction à ce champ original.

-11- http://www.ntia.doc.gov/reports/
telemed/index.htm

-12- On lira à ce propos l'ouvrage de B. Melançon, Sévigné@Internet, Remarques sur le courrier électronique et la lettre, Ed. Fides, diffusion Ed. Cerf, 1999.

-13-http://www.imaginet.fr/carnet-psy/interdep.html

-14- Levy P., Qu'est-ce que le virtuel?,  Paris, La Découverte, 1998.

-15- Deleuze G., Différence et répétition, Paris, PUF, 1968