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La psychothérapie des patients toxicomanes: comment déjouer les malentendus
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°18 - Page 12-13 Auteur(s) : Richard Brunner
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Une aire nouvelle dans la prise en charge des patients toxicomanes aurait-elle débuté? Il n'est plus rare aujourd'hui, de rencontrer des patients sous thérapeutique substitutive : méthadone, subutex, etc.... Ces patients après un parcours difficile, marqué généralement par des tentatives de sevrage répétées, des accidents somatiques graves (overdoses, contamination par le VIH ou par les virus des hépatites, etc....), et sans cesse confrontés à l'échec, se sont vus proposer un traitement substitutif. Certains ont trouvé là l'occasion d'une stabilité, d'autres seulement d'une amélioration transitoire, d'autres encore n'ont pu s'adapter à cette thérapeutique et ont continué leur toxicomanie, parfois en même temps que leur traitement.

La prévention du sida a largement justifié la mise en place de ces traitements, et le retard pris en France dans ce domaine commence à être rattrapé. Mais, plus que jamais, le questionnement concernant la prise en charge thérapeutique des patients présentant des pathologies addictives doit être relancé : l'usage des traitements substitutifs ne doit pas faire oublier qu'il s'agit avant tout pour ces patients, d'arriver à prendre le temps pour penser. Le temps est une notion centrale dans toute addiction. Il existe là, à proprement parler, une pathologie du temps (cf. A. Nastasi). Renoncer, différer, attendre : autant de situations impossibles pour ces patients. La frustration, dont l'acceptation est la base de la pensée, n'est pas tolérable. La substitution ne peut être envisagée que dans une démarche préliminaire permettant au patient d'avoir accès à un autre temps que celui réduit, voire annulé, de sa pratique toxicomaniaque. Encore faut-il que les différents intervenants lui permettent de profiter de cette situation nouvelle. Un aménagement précis du cadre est nécessaire pour ces pathologies de la dépendance, et surtout pour les patients toxicomanes dont la relation à l'objet-produit suscite chez les interlocuteurs une angoisse et une fascination sources de confusion.

L'urgence, la demande compulsive, l'omnipotence, ont amené bien souvent les intervenants avertis à se prévenir en adoptant des protocoles de soins stricts que la substitution, cependant, par son ambiguïté, vient battre en brèche. Trop souvent, malgré la rigueur de ces protocoles, la confusion des rôles ne permet pas d'aménager un cadre véritable, propice à l'élaboration de la pensée, et donc à l'amorce d'un processus authentiquement thérapeutique. Il est, en effet, particulièrement difficile pour ces patients de repérer qui répond à quoi, qui fait quoi, qui donne quoi. Comment permettre au patient soumis aux oscillations confusionnantes de sa demande et à l'intensité de son mal-être, de bien distinguer les rôles de chacun (qui s'occupe de son sevrage, qui donne le produit substitutif, qui répond à ses demandes sociales, qui soigne les troubles somatiques, et bien sûr qui fait le psychothérapeute) ?

Chaque intervenant doit donc avoir sa spécificité, et, idéalement, se tenir dans des lieux différenciés. Dans le travail en réseau chaque intervention spécifique peut se faire dans une relation réfléchie entre des partenaires distincts, bien repérés par le patient. Cet ensemble articulé peut alors étayer le processus psychique en cours.

La difficulté de réaliser des traitements psychanalytiques chez les patients toxicomanes conduit à repenser l'organisation institutionnelle de façon à ce qu'elle devienne médiatrice de ce traitement. Les patients toxicomanes, du fait même de leur addiction ont tendance à brouiller les pistes, à produire de l'indifférenciation et un certain collage relationnel. Il est question, ici, bien entendu, de l'indifférenciation sujet-objet. La tâche de l'institution est de procéder avant tout à cette différenciation. L'analyse de ces patients en ville pose le problème de l'impossibilité matérielle pour le thérapeute isolé de proposer un cadre permettant d'effectuer un travail préliminaire dont ni le patient, ni le thérapeute ne peut faire l'économie; c'est ce travail préliminaire qui permet aux particularités contre transférentielles de se résoudre. Cette période qui peut durer des mois, voire quelques années, est marquée par l'irrégularité des séances, la répétition des retards, la nécessité pour le thérapeute de relancer parfois le patient absent, ou bien de l'accepter sous l'emprise du produit.

Le psychanalyste doit savoir, bien souvent, ne pas être psychanalyste tout en l'étant. Ceci ne peut se faire, néanmoins, que compte tenu d'une parole donnée, au départ, qui a permis de définir le cadre de façon précise. Il s'agit bien là de rétablir une temporalité, et de permettre au patient d'accéder à de véritables séances, au degré zéro de l'analyse comme le dit P. Letarte.

Le service psychiatrique doit, par une organisation souple, permettre au psychanalyste et à son patient d'effectuer ce travail difficile. Ce travail en faveur de l'émergence de la pensée doit être étayé par une relation, en bonne intelligence, entre les différents intervenants. Quant à l'institution de psychothérapie, il est préférable qu'elle ne soit pas spécialisée "en toxicomanie", au risque d'obturer le champ de la pensée, et d'empêcher la réalisation du processus psychique en réintroduisant de la confusion ou de l'indifférenciation.