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Le syndrome de Münchhausen par procuration
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°16 - Page 16-19 Auteur(s) : Carole Beltrand
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Introduction

Les pédiatres s'inquiètent d'une forme de maltraitance à enfant spectaculaire par la grossière caricature du soin médical qu'elle dessine en détournant son but. Il s'agit du Syndrome de Münchhausen Par Procuration (SMPP), dans lequel un parent simule et/ou provoque une pathologie organique chez son enfant avec pour conséquence de le soumettre à des explorations et des traitements inutiles et dangereux. Le SMPP réalise bien une maltraitance car l'enfant est victime d'un "abus de soins" résultant en sévices compromettant gravement son développement somatique et psychoaffectif. Ce syndrome a été individualisé par R. Meadow en 1977 (10). Son nom l'apparente aux pathomimies (13)(15), dénomination française des "troubles factices" qui sont une catégorie diagnostique du DSM III-R (1), car la maltraitance s'organise autour d'un trouble somatique inventé ou d'origine artificielle. Il fait référence au Syndrome de Münchhausen de l'adulte décrit par R. Asher en 1951 (2). Il s'agit d'un tableau de trouble factice chronique inscrit dans un discours mythomaniaque du patient concernant sa biographie et son parcours médical (pseudologie fantastique), discours extra-ordinaire évoquant l'irrationalité des aventures du Baron de Münchhausen écrites par Eric Raspe au XVIIIème siècle. La création ou l'invention itérative d'un ou de plusieurs symptômes artificiels amène le patient à être opéré inutilement à de multiples reprises, aboutissant à de véritables mutilations. Le SMPP substitue au couple patient-médecin la triade enfant-parent-médecin. La création d'un trouble factice brouille la double référence au soin attachée aux fonctions médicale et maternelle qui devrait s'y exprimer, et la renverse en une double maltraitance.

Aspects pédiatriques du SMPP

Les enfants concernés ont les mêmes caractéristiques épidémiologiques que dans toutes les formes de maltraitance (14) : sex-ratio = 1, âge moyen de 40 mois au moment du diagnostic avec des extrêmes de quelques jour à 21 ans. On ne connaît pas non plus la prévalence du SMPP (16). Les critères diagnostics établis par R. Meadow sont les suivants (11) (14) : . maladie chez un enfant produite et/ou simulée par un parent, . présentation de l'enfant pour des soins médicaux de façon persistante et conduisant souvent à des procédures médicales multiples, . déni de la connaissance de la cause de la maladie de l'enfant par le parent responsable, . régression des symptômes quand l'enfant est séparé du parent. La simplicité de ces critères cache mal les difficultés diagnostiques, thérapeutiques, et médicolégales, auxquelles les pédiatres sont confrontés quand un enfant semble victime d'un abus de soins médicaux. Les falsifications sont très diverses, variant de l'histoire purement verbale adressée au médecin, à la mise en acte agressive directe dans le corps de l'enfant, proche des sévices physiques. Voici quelques exemples : . invention d'antécédents et allégation de symptômes jamais observés par les soignants (pertes de connaissance, vomissements, diarrhées etc...), au sein d'un discours plus ou moins riche. . falsification de résultats d'examens complémentaires. . altération de prélèvements par adjonction de substances diverse (sang, matières septiques, sucre dans les urines) ou substitution par des éléments provenant de la mère ou d'un voisin de chambre de l'enfant. . atteinte directe du corps de l'enfant : injection de matières fécales, suffocation manuelle (12), intoxications diverses. Cette atteinte corporelle ne se suffira pas de l'agression mise en acte dans le corps de l'enfant, mais aura toujours pour but de mimer une pathologie (septicémie, mort subite du nourrisson, hypernatrémie). La violence physique est donc soit totalement déléguée aux soignants par l'intermédiaire des actes médicaux (dans 25 % des cas), soit déjà agie par l'adulte responsable du trouble factice et plus ou moins accompagnée d'autres falsifications (7). Les falsifications ont souvent lieu à l'hôpital. Les symptômes apparaissent et disparaissent dans des tableaux cliniques complexes échappant à toute approche diagnostique ou thérapeutique, et dans lesquels s'intriquent pathologies factices et "réelles", iatrogènes ou propres à l'enfant, telles que les troubles psychosomatiques. Certains auteurs classent dans le SMPP des tableaux d'exagération extrême d'une pathologie existante, avec des traitements et des régimes inappropriés et invalidants pour l'enfant (8). Évolution Que la mère agresse directement ou non le corps de l'enfant, celui-ci subit à répétition des examens inutiles, douloureux et dangereux, quand ce ne sont pas des interventions mutilantes (14). La morbidité physique à long terme (séquelles diverses) est de 8%. La mortalité est de 8%. Le retentissement psychoaffectif est peu étudié dans la mesure où les publications sont essentiellement pédiatriques ou bien concernent le fonctionnement psychologique du parent responsable (9). Les conséquences du trouble de la relation mère-enfant s'ajoutent au retentissement des maladies somatiques. De plus, l'origine artificielle du trouble somatique perturbe le sens et les représentations des états de santé, de maladie, et de bien-être chez l'enfant. Ceci ne peut qu'altérer le sentiment de soi chez un être en développement, à un moment où justement la psyché se dégage des nécessités vitales du soma (3). On constate le caractère transgénérationnel du trouble factice à partir d'observations d'enfants d'âge scolaire, séparés ou non de leur mère, qui participent aux falsifications de symptômes ou les perpétuent (9)(11).

Les parents

Il existe un risque de produire un "portrait-robot" de la famille compatible avec une observation plus policière que clinique. Les traits dessinés ici n'ont de valeur que rapportés à une observation psychopathologique expliquant la dynamique du trouble de la relation parent-enfant-médecin au cas par cas.

Un père absent

Il est souvent absent de l'observation. Soit il est distant, "périphérique" à la vie du foyer, soit il ne vit pas avec la mère. Ceci n'exclut pas une participation au moins passive à la maltraitance et exprime de toute façon un défaut de triangulation de la relation mère-enfant.

Une mère omniprésente

Pour les équipes médicales, le plus frappant est le contraste entre un diagnostic de maltraitance et une attitude maternelle aimante et dévouée envers l'enfant (7),(11). Ce paradoxe rend le diagnostic de sévices à enfants encore plus difficile à poser dans ces situations où non seulement le soin maternel est en cause, mais aussi la violence mise à nu de l'acte médical quand il n'est plus contenu dans la nécessité du soin. L'évocation d'un SMPP soulève souvent des polémiques autour du dossier d'un enfant. Ce d'autant plus que, d'une part la mère induit des clivages dans l'équipe en affichant une attitude séductrice envers les uns, et agressive envers les autres, d'autre part les soignants opposent une résistance solide à reconnaître que leurs soins peuvent être maltraitants (14). La séparation de l'enfant et de ses parents est difficile à obtenir car la mère est constamment "préoccupée" de la santé de son enfant. Par contre, la gravité des actes médicaux mis en oeuvre ne l'inquiète pas. Quand elle n'adopte pas une position persécutive et revendicative parfois sous tendue par un délire, la mère est très à l'aise dans le milieu médical dont elle connaît le langage et les techniques de soins. Au besoin, elle se substitue aux soignants pour administrer un traitement ou réanimer l'enfant. Elle rassure ou encourage l'équipe dans les moments critiques et fait preuve dans certains cas d'une grande maîtrise de soi. Lorsque la mère comprend qu'une équipe a des soupçons, elle rompt brutalement le lien avec elle et va chercher ailleurs une nouvelle admission de son enfant. Parfois, elle renforce au contraire la création de troubles factices, au risque de tuer l'enfant, afin de maintenir le défi et le lien au monde médical.

Psychopathologie

L'examen psychiatrique des femmes responsables d'un SMPP, quand il peut être réalisé, ne révèle pas de pathologie spécifique (18). Le SMPP ne se démarque donc pas des autres maltraitances : il s'agit d'une entité trans-nosographique où l'on retrouve quelques psychoses, des perversions, mais surtout des pathologies sous-tendues par des troubles narcissiques de la personnalité. Dans plusieurs publications il s'avère que la mère est elle-même pathomime ou a un rapport perturbé au corps et à la médecine. Il n'est pas possible d'établir un diagnostic définitif à chaque fois dans la mesure où les mères refusent le plus souvent l'entretien psychiatrique. L'agressivité directe ou indirecte manifestée envers l'enfant témoigne d'un défaut de liaison des pulsions sadiques qui peut s'inscrire dans toute une palette de troubles de la personnalité, mais va s'exprimer dans l'aire médicale en raison de la position particulière du médecin. Celui-ci, possesseur d'un savoir et d'un pouvoir sur la vie et la mort du sujet qui s'en remet à ses soins, peut être assimilé fantasmatiquement à une figure maternelle toute-puissante, tour à tour menaçante ou protectrice. Un symptôme organique factice peut être utilisé et contrôlé pour maîtriser cette toute-puissance, dans une relation d'emprise perverse avec le médecin, ce qui semble être le cas pour les enfants les plus gravement abusés. Ce sont les observations les plus souvent rapportées dans la littérature, mais qui restent rares dans la population pédiatrique (15). Le symptôme factice peut aussi être un pauvre artifice pour demander de l'aide au monde soignant et appeler le médecin à faire fonction de tiers séparateur dans une dyade en danger (15). Entre ces deux extrêmes, les enfants victimes d'abus de soins sont pris au piège d'une relation parent-médecin complexe dans laquelle des éléments mythomaniaques peuvent s'intriquer à une perception angoissante, parfois délirante (sorte d'hypocondrie par procuration), de leur état de santé par les parents.

Diagnostic et conduite thérapeutique

Le diagnostic de SMPP est délicat. Il ne faut pas oublier qu'une mère inquiète pour son enfant a raison dans la majorité des cas, étant la mieux placée pour détecter une anomalie dans son développement. Cependant, un enfant souvent hospitalisé ou conduit chez le médecin devrait toujours attirer l'attention du pédiatre sur la dynamique enfant-mère-médecin, et certains signes doivent plus particulièrement l'alerter (11): . une maladie prolongée inexplicable, . des signes incongrus et inhabituels dans le tableau initial ou n'apparaissant qu'en présence de la mère, . un enfant souffrant d'allergies innombrables aux médicaments et aux aliments, . des traitements inefficaces ou mal tolérés. . une mère ne quittant pas son enfant à l'hôpital, demandant toujours plus de soins mais peu inquiète de la lourdeur des procédures médicales. . décès dans la fratrie, . nombreuses sorties contre avis médical dans les antécédents du patient. Ces signes conduisent le pédiatre à reconstituer l'histoire médicale de l'enfant en prenant contact avec les médecins antérieurement consultés. Une recherche qui permet de faire le point sur les examens et traitements déjà tentés et de relever les inexactitudes du discours de la mère. La mise en évidence d'une falsification en elle-même peut être impossible, même quand l'enfant est séparé de sa mère (ce qui est d'ailleurs rarement obtenu). Au besoin, il faudra engager une mesure légale de protection de l'enfant, même en l'absence de preuve d'une falsification. Ceci s'inscrit dans une démarche thérapeutique au long cours, où l'introduction de tiers entre la dyade mère-enfant et le médecin permet de médiatiser l'agressivité circulant entre les protagonistes. Le "traitement" du SMPP consiste idéalement à faire cesser le trouble factice. Il s'agit dans la plupart des cas d'une limitation des manoeuvres de la mère grâce à une conduite de soins psychothérapeutiques et somatiques globale, incluant la mère et l'enfant. Les soins doivent favoriser les processus d'individualisation de ce dernier, souvent caché derrière la pathologie de sa mère.

Conclusion

Le Syndrome de Münchhausen Par Procuration est une pathologie grave et complexe. Son diagnostic est difficile parce qu'il exige du médecin qu'il s'intéresse moins à la maladie, qui lui permet de faire preuve de son savoir qu'à son malade. Or justement, la falsification met en jeu le savoir du médecin et l'éloigne toujours davantage du malade dans sa recherche de la maladie. De plus, la mise en acte du fantasme de toute-puissance maternelle à travers le médecin ne peut manquer de mettre celui-ci face à des fantasmes mettant en scène ses propres pulsions sadiques, pulsions sublimées dans sa vocation par le désir de soigner, et contenues dans une fonction socialement déterminée. Il n'est pas étonnant que le SMPP apparaisse justement quand les pédiatres s'inquiètent de la violence faite aux enfants à travers les soins médicaux justifiés par le progrès scientifique, et de ses conséquences sur le développement de leurs patients. La mise en cause du savoir médical, et l'irruption dans la réalité d'un fantasme normalement bien contrôlé, risquent de favoriser le déni de la surmédicalisation d'un enfant, ou bien de provoquer une réaction agressive qui ne fait que renforcer le trouble. Une autre défense possible est de se dédouaner à nouveau des subtilités de la relation au malade en qualifiant de Syndrome de Münchhausen toute forme de trouble factice par procuration, sans distinction de la dynamique en jeu. Une sensibilisation des médecins aux enjeux inconscients de la relation médecin-malade, ainsi que la constitution d'équipes soignantes pluridisciplinaires incluant des psychologues et des psychiatres, devraient permettre une meilleure conduite thérapeutique quand existe un doute sur un abus de soins.

Bibliographie

(1) American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.1987- 3rd edition revisited (DSMIII-R).
(2) R. Asher : Münchhausen syndrome. The Lancet, 1951, 1 : 339-341.
(3) C. Beltrand, A. L. Simonnot, P. Mazet : Le syndrome de Münchhausen par procuration..Revue de Neuropsychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent, 1996, sous presse.
(4) J. Bernard, Y. Najean, M. Alby, J.D. Rain : Les anémies hypochromes dues à des hémorragies volontairement provoquées. Presse Médicale, 1967, 75 : 2088-2090.
(5) C. N. Bools, B. A. Neale, R. Meadow,  Co-morbidity associated with fabricated illness (Münchhausen syndrome by proxy). Archives of Disease in Childhood, 1992, 67 : 77-79.
(6) J. A. Libow, H. A. Schreier : Three forms of factitious illness in children : when is it Münchhausen syndrome by proxy ? Am. J. Orthopsychiatry, 1986, 56, 602-611,
(7) K. Lyons-ruth, N. Masters, J. Wu : Issues in the identification and management of Münchhausen syndrome by proxy, Infant Mental Health Journal, 1991, vol 12, n° 4, 309-320.
(8) J. Masterson, R. Dunworth, N. Williams : Extreme illness exageration : a variant of Münchhausen's by proxy ? Amer. J. Orthopsychiatry, 1988, 58 (2), 188-195.
(9) T. L. Mc Guire, K. W. Feldman : Psychologic morbidity of children subjected to Münchhausen syndrome by proxy. Pediatrics, 1989; 83 :289-292.
(10) R. Meadow : Münchhausen syndrome by proxy : the hinterland of child abuse. The Lancet, 1977, 2 : 343-345.
(11) R. Meadow : Management of Münchhausen syndrome by proxy. Archives of Disease in Childhood, 1985, 60 : 385-393.
(12)I. Mitchell, J. Brummitt, J. Deforest, G. Fischer : Apnea and factitious illness (Münchhausen syndrome) by proxy. Pediatrics, 1993, 92, 6, 810-814.
(13) J. F. Rabain : Lasthénie de Ferjol ou l'objet fantôme. Revue Française de Psychanalyse, 1990, 3, 735-759.
(14) A. Rosenberg : Web of deceit : a litterature revue of Münchhausen syndrome by proxy. Child Abuse and Neglect, 1987, 11, 547-563.
(15) H.A. Schreier : The perversion of mothering : Münchhausen syndrome by proxy. The Bulletin of the Menninger Clinic, 1992, 56, 421-437.
(16) H. A. Schreier, J. Libow : Münchhausen syndrome by proxy : diagnosis and prevalence. Am. J. Orthopsychiatry, 1993, 63, 318-321.
(17) J. Corraze : De l'hystérie aux pathomimies, psychopathologie des simulateurs.  BORDAS, Paris,1976, collection "Psychismes".
(18) C. Bools, B. Neale, R. Meadow : Münchhausen syndrome by proxy : a study of psychopathology.  Child Abuse and Neglect, vol 18, n°9, p 773-788.