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La dépression postnatale: sa détection, sa mesure, son étiologie
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°3 - Page 13-15 Auteur(s) : Véronique Lussier, Hélène David, Jean-François Saucier, François Borgeat
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Nous avons entrepris, en 1989, une vaste recherche longitudinale sur la prédiction et sur la détection de la dépression postnatale chez un groupe de 412 femmes enceintes de Montréal (Québec) suivies du deuxième trimestre de leur grossesse jusqu'à six mois après leur accouchement. Nous vous proposons ici quelques réflexions qui s'imposent à la suite de l'analyse de nos résultats, lesquels nous ont mis sur la piste des problèmes de mesure de la dépression postnatale qui renvoient inévitablement à la difficulté de circonscrire le concept lui-même ainsi que son étiologie. Pour évaluer la dépression postnatale, nous avons utilisé deux inventaires autoadministrés (l'Inventaire de dépression de Beck, l'IDB, et l'Inventaire de dépression postnatale d'Edimbourg, le EPDS) ainsi qu'une entrevue clinique standardisée, l'Echelle de dépression de Hamilton. Tous les sujets ont été rencontrés à deux reprises pendant la période postnatale, soit à deux mois et à six mois pour évaluer la présence de troubles dépressifs. Nos résultats montrent sans équivoque que les trois instruments utilisés sont diversement réceptifs aux particularités de la dépression postnatale, mais que leur adéquation variable à cette réalité contribue à en révéler les multiples facettes. Les paramètres d'une stratégie d'évaluation optimale devront donc refléter cette complexité, tout en visant à cerner le phénomène dans son unicité, pour aboutir à une détection qui ne soit ni trop partielle ni trop englobante. La comparaison de l'Echelle de Hamilton avec les inventaires autoadministrés nous permet dans un premier temps de souligner les sensibilités différentes des deux types d'instrument. Avec deux moments de mesures, soit à deux et six mois postpartum, le pourcentage des cas de dysphorie identifiés par les inventaires se situe entre 8 et 13 pour cent, tandis que la proportion de cas dépistés par l'Echelle de Hamilton à ces mêmes moments ne dépasse pas 3 pour cent. Une symptomatologie dépressive assez importante pour atteindre le seuil discriminant d'instruments d'auto-évaluation peut donc passer inaperçue si l'on se limite aux critères diagnostiques manifestement plus sévères de l'entrevue clinique. La capacité de détection d'états dépressifs de moindre sévérité peut être intéressante dans la mesure où elle permet un inventaire plus complet des troubles qui surviennent en période postnatale, mais elle soulève le problème des faux positifs et de la nécessité de tenir compte d'une certaine hiérarchie dans l'interprétation des résultats obtenus. Si l'on peut par exemple dans bien des cas révélés par ces inventaires conclure à la présence d'une détresse qui est loin d'être anodine, il reste à déterminer l'ampleur de son impact d'un point de vue clinique, lequel est sous-entendu dans le processus d'établissement des scores à l'Echelle de Hamilton. Conclure à l'hypersensibilité des questionnaires autoadministrés ne devrait cependant pas occulter la réalité de toute une symptomatologie dysphorique qu'ils sont à même de dépister mais dont le poids reste à définir. L'usage de ces instruments s'inscrit donc au coeur de la problématique liée à la nécessité de percevoir un syndrome de dépression postnatale, soit une constellation symptomatologique qui ait du sens et qui puisse prendre une valeur diagnostique au-delà de la simple accumulation de "signes". Cette difficulté inhérente à l'utilisation d'instruments autoadministrés se double ici du défi particulier que pose le contexte postnatal, lequel expose systématiquement le chercheur à la sur ou sous-estimation des états dysphoriques. Nous faisons référence à l'absence de pondération des symptômes qui caractérise la structure même de ces inventaires, alors qu'elle nous semble un élément essentiel d'une appréciation et d'une saisie adéquates du phénomène. Les fluctuations de l'appétit, de la libido, de l'image du corps, la fatigue, la lassitude, l'irritablilité, le retrait social pourraient tous par exemple faire partie d'un tableau normal dans le contexte des relevailles, comme ils peuvent également signaler des failles dans l'ajustement à ce contexte, en fonction des vulnérabilités idiosyncratiques d'une mère et des stress spécifiques auxquels sa situation personnelle la confronte. Aucun de ces items ne saurait donc être écarté comme étant "superflu", puisque c'est en partie à travers eux que se manifeste la dépression postnatale, dans des configurations indicatives cette fois d'une détresse pathologique ce qu'aucune formulation d'item ne pourrait à elle seule réussir à doser. Ceci nous amène au deuxième constat qui s'impose à l'issue de notre expérimentation : celui de la varaibilité et de l'hétérogénéité des modes de déclenchement et de résorption des états dysphoriques qui surviennent après la naissance. Les particularités séquentielles dévoilées par l'évolution des scores obtenus aux différents instruments sont avant tout remarquables par leur diversité. L'Inventaire de Dépression de Beck administré deux fois fait état de trajectoires qui n'ont souvent rien de linéaire. Pour ne reprendre qu'un exemple, les femmes déclarées dysphoriques à six mois de postpartum ne constituent pas un groupe homogène : certaines souffrent d'une symptomatologie dépressive depuis la grossesse, avec ou non une rémission à deux mois de postpartum, d'autres se sont effondrées peu après l'accouchement et n'ont pas connu de répit, d'autres enfin ont "tenu le coup" jusqu'à plusieurs mois après la naissance. Il faut encore ajouter à ce groupe celui de femmes dysphoriques à deux mois (de façon ponctuelle, ou continue depuis la grossesse) dont la symptomatologie s'est suffisamment résorbée pour ne plus être détectée à six mois postpartum. Et ceci n'est que l'évolution définie par la progression des scores obtenus à un seul des instruments. L'Echelle de Hamilton révèle pour sa part des trajectoires tout aussi capricieuses. Parmi les femmes qui souffrent de dysphorie tôt après l'accouchement, certaines verront leur symptomatologie se résorber à deux mois postpartum, soit pour disparaître tout à fait, soit pour réapparaître vers le quatrième mois et se résorber de nouveau à six mois ou au contraire perdurer. Si l'on prend les cas de dysphorie précoce qui eux étaient encore repérables à deux mois postpartum certains se résorberont avant le sixième mois, d'autres continueront d'être souffrants à ce dernier moment de mesure. Il faut encore ajouter à cette description tous les cas de dysphorie déclenchés pontuellement à deux mois, entre deux et six mois, et à six mois postpartum, qui connaîtront leurs trajectoires particulières par la suite. Il est à noter que pour chacun des instruments utilisés, la proportion de nouveaux cas parmi les sujets dépistés aux deux moments de mesure était toujours supérieure à celle des cas qui trouvaient à se prolonger. Les aléas de l'inscription temporelle de la dépression postnatale ont des implications très nettes au niveau de la recherche. Nos observations quant à l'apparition ou au déclenchement des épisodes dysphoriques indiquent la nécessité de procéder à des mesures multiples. Les deux instruments autoadministrés ayant identifiés près de la moitié de la totalité des cas à six mois postpartum, il appert qu'un temps de mesure moins long (une étude qui se terminerait à quatre mois par exemple) ne serait pas indiqué. En sens inverse, l'Echelle de Hamilton ayant dépisté plus de la moitié de ses cas avant que deux mois se soient écoulés suivant la naissance, il semble tout aussi important d'établir des mesures précoces. Les modes de résorption parfois rapide commandent un certain nombre de mesures à l'intérieur de ces six mois, qui si elles sont jugées trop onéreuses ou intrusives peuvent être remplacées par une évaluation rétrospective au moyen de l'Echelle de Hamilton. Les particularités séquentielles observées ont également des implications sur le plan clinique, qui rejoignent cette fois les controverses sur l'étiologie du phénomène. Sans pouvoir établir une typologie précise des états dépressifs post-nataux, nos données nous permettent sans doute de conclure à la présence de sous-catégories, non nécessairement mutuellement exclusives, mais assez distinctes pour renvoyer à des formulations cliniques différentes. Il est probable qu'à un effondrement précoce et brutal correspondent des résonances en termes de dynamique intrapsychique qui diffèrent de ce qui pourrait sous-tendre une dégradation lente et continue ou encore un épisode déclenché tardivement après la naissance. Une mère qui s'effondre dès la première semaine du retour à la maison ne vit pas la même expérience que celle dont les défenses s'écroulent au moment du sevrage par exemple. Cette constatation qui pourrait sembler anodine nous entraîne au coeur même de la polémique sur ce qui fait la spécificité de la dépression postnatale. On peut en effet s'interroger, et à juste titre, sur le lien qui unirait ces diverses manifestations, lesquelles pourraient alors être conceptualisées comme les différentes facettes d'un syndrôme unique. Cette interrogation, qui cherche à transcender la symptomatologie descriptive pour y attribuer un sens et l'insérer dans un ensemble cohérent, nous semble exiger le retour à l'origine du phénomène, point de départ souvent escamoté dans les réflexions sur l'étiologie, alors que ces dernières sous-entendent justement la recherche d'une source. Or l'appelation elle-même renvoie à l'évènement initial soit la mise au monde et le devenir mère qu'elle engendre simultanément. A condition de ne jamais perdre de vue ce noyau originaire (dans un sens conceptuel plutôt que strictement temporel), l'hétérogénéité de la dépression postnatale ne lui enlève rien de son unicité. Elle devient fonction des différences individuelles qui donnent une coloration particulières à des défis pourtant universels. Dans une telle perspective, ces différences individuelles pourraient éventuellement être regroupées en sous-types selon qu'elles témoignent d'une dynamique commune face à ces défis, de façon à révéler davantage ce qui unit plutôt que ce qui morcelle l'expérience des mères en postpartum. Le tableau de la dépression postnatale se complexifie d'autant si l'on songe qu'à ces multiples facettes correspond une expression qui s'avère elle-même diverse et sélective. Face à cette présentation qui n'a rien d'uniforme, les instruments réagissent de façon différente. Une bonne part de la divergence observée au niveau de la classification des sujets dysphoriques par l'IDB et le EPDS provient apparemment de ce que les deux inventaires autoadministrés détectent, reflètent ou invitent des constellations symptomatologiques distinctes. La structure de ces instruments, soit la formulation et la présentation des items, la modulation ou le degré de nuance permis par leur choix de réponse, se prête à un dévoilement sélectif et à la représentation de deux types phénoménologiquement distincts. L'IDB semble inviter l'aveu de troubles touchant la sphère cognitive et le EPDS les manifestations propres à la sphère affective. Ce sont là deux perceptions de l'univers dépressif qui influencent sans doute la construction des instruments, par le biais des partis pris théoriques avoués ou non de leurs auteurs. Ce qui nous intéressent ici, c'est la façon dont les femmes réagissent à ces ouvertures, y trouvant ou non une voie d'expression de leur malaise. Dans la mesure où notre étude cherche à comprendre, indépendamment de l'étiologie des troubles observés, pourquoi ils sont détectés par un instrument alors qu'ils demeurent invisibles pour un autre, ce sont les dimensions pratiques de ces affinités particulières que nous mettons au premier plan. L'hétérogénéité de la dépression en général, et d'un instrument de mesure comme l'IDB en particulier, ne fait pas de doute (Huffman et al.,1990), mais l'ampleur des zones d'aveuglement incorporées dans des visions trop partielles incite à une prudence particulière. Elle met en garde contre une interprétation hâtive des résultats obtenus, notamment en l'absence d'identification positive. Il ne s'agit pas tant de savoir si une femme plus lasse que triste est davantage ou moins déprimée, ou si une symptomatologie plus labile est le signe d'une vie émotionnelle plus accessible et moins pathogène, mais de s'assurer que l'on couvre tous ces angles et qu'un résultat négatif n'est pas le reflet d'une omission. Rien en effet ne permet d'affirmer qu'une femme jugée dysphorique par l'IDB est plus sérieusement atteinte qu'une femme jugée dysphorique par le EPDS ou vice versa. Ceci fait écho à la difficulté de saisir l'essence du mal-être à travers les seuls symptômes - on se doute que des cotes identiques peuvent recouvrir des histoires extrêmement dissemblables. On ne saurait pour autant nier le pouvoir évocateur de la symptomatologie : si l'on peut être déprimée sans se sentir coupable, la présence d'un sentiment de culpabilité se conceptualise difficilement en dehors de toute référence à la psychopathologie. C'est donc par le biais des symptômes que l'on pourra prétendre à la détection du phénomène, sans perdre de vue qu'à l'évidence cette saisie sera partielle, et ni plus ni moins exhaustive que les conceptualisations sur lesquelles elle se fonde. L'hétérogénéité de la dépression postnatale, telle qu'elle est mise en évidence par nos résultats, met en doute la capacité d'un seul instrument de mesure d'en détecter toutes les intensités, ou toutes les variations. De ce point de vue, une stratégie d'évaluation multiple apparaît non seulement indiquée, mais nécessaire. L'élucidation du sens de la dépression postnatale, et l'harmonisation subséquente de ses nombreux visages en un tout cohérent, dépendent sans doute des efforts qui seront déployés à l'avenir pour faire progresser l'élaboration et la conceptualisation du sens du postpartum lui-même, en privilégiant l'identification des forces et des contre-forces qui s'affrontent dans le contexte de la mise au monde. Une meilleure connaissance des embûches intrinsèques du parcours aiderait à comprendre ce qui rend un sujet plus vulnérable qu'un autre, susceptible de trébucher de façon précoce ou tardive, et de se relever àplus ou moins grande échéance. La saisie du phénomène dans toute son ampleur et sa diversité paraît certes une tâche imposante. Mais il semble que ce ne soit qu'à ce prix que l'on pourra en arriver à mieux comprendre et éventuellement mieux prévenir cet effondrement qui se pose somme toute pour chaque femme dans le contexte d'un défi unique : celui des enjeux de la maternité.