La Revue

D'une pratique de la psychologie en réanimation, à la recherche et à la constitution d'un champ clinique nouveau
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°2 - Page 12-15 Auteur(s) : Michèle Grosclaude
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Contexte

L'état des pratiques de Psychologie clinique en milieu institutionnel et plus particulièrement hospitalier, est marqué de longue date par les aléas de leurs rapports avec la recherche et le domaine scientifique en général. L'effet de multiples facteurs y est sans doute à distinguer, depuis la dépendance à l'égard de disciplines connexes -en particulier médicales- dont il reste souvent à la Psychologie clinique à se différencier, jusqu'à la Représentation quelque peu incertaine d'une profession en voie d'organisation, et qui se doit de démontrer (et peut-être tout d'abord de s'en convaincre) qu'elle a les compétences requises pour prendre place dans la Recherche et d'ouvrer à la réalisation de ces compétences. Or Pratique et Recherche des psychologues hospitaliers font l'objet d'options sur leur liaison (ou leur séparation) engagées tant par les organisations professionnelles et associatives que les positions personnelles des uns et des autres. La situation actuelle qui semble prévaloir distingue cependant, sur la base d'une promotion de la Recherche, chercheurs et praticiens : ainsi la Société Française de Psychologie propose le choix entre deux secteurs de rattachement «Recherche» et «Pratique».

Mon propos prend place dans le contexte d'une option basée sur l'intrication nécessaire de la recherche à toute pratique, et ce de la Formation initiale du psychologue à l'exercice professionnel au quotidien. Il a pour objet la pratique et la recherche menées en tant que Psychologue clinicienne et Enseignante-chercheur universitaire, au titre de vacataire dans un service de Réanimation chirurgicale depuis 1982 (Département d'Anesthésiologie-Réanimation, CHRU Strasbourg) et pour objectifs : d'une part de montrer brièvement comment le cadre institutionnel hospitalier et ses rapports utiles avec le cadre universitaire ainsi que celui d'un grand organisme de Recherche (INSERM) ont permis ces réalisations et peuvent constituer des possibilités exploitables par les psychologues hospitaliers (non chercheurs et non universitaires), d'autre part d'exposer les résultats de ces travaux et leurs retombées pour la pratique et la recherche en psychologie, ainsi que pour le cadre hospitalier.

Pratique et recherche en réanimation : cheminements et contingences

A l'origine, l'expérience engagée en Réanimation à titre personnel, avait pour objectifs l'accompagnement psychologique des patients d'un service de Réanimation chirurgicale, sur la base d'hypothèses relatives à leur vécu -en dépit de présupposés alors bien établis : absence de conscience et de mémoire du vécu de réanimation, impossibilité de communiquer et d'établir une relation -ainsi qu'une préoccupation de recherche concernant les états de déstructuration psychique dans les pathologies lourdes. Dès le début les apports de cette pratique furent de deux ordres : au plan de la clinique, en faisant apparaître chez les patients (échanges, observations, témoignages) un vécu méconnu, des mécanismes insoupçonnés et des besoins urgents en matière de soins psychologiques et d'aménagement des soins hospitaliers, et chez les Équipes médicales en suscitant l'intérêt et l'étonnement pour ce qui se dégageait, mais aussi le questionnement : que faire, comment réagir, adapter les soins... maintenant que l'on savait. Au plan de la recherche enfin, à travers la nécessité d'explorer et comprendre, tout était à entreprendre tant au plan fondamental qu'appliqué (élaborer les phénomènes psychiques en jeu, la nature du vécu ; concevoir les implications pratiques pour la «prise en soins» en Réanimation, tant médicale que psychologique).

Les conséquences se traduisirent par des effets en cascades : d'une part l'engagement de recherches d'abord en association avec les médecins du service, puis très rapidement par un premier projet de CRE (Contrat de Recherche Externe) INSERM (sur «Déstructuration et restructuration de l'Identité humaine en Réanimation chirurgicale» 1986-1987 n° 869007) associant à l'Équipe de Psychologie (Responsable du programme)* le Service de Réanimation**, puis un deuxième projet («Aspects psychologiques de la Réanimation. Approfondissements». 1989-92 INSERM/CRAM 2/89) agrandi de plusieurs Unités de Réanimation chirurgicale et d'Éveil de Coma de la région et plus éloignées***.

*EPPM (Équipe Psychologie Clinique, Psychopathologie, Milieu Médical) Université Louis Pasteur, associant aux Enseignants-chercheurs statutaires de Psychologie un réseau de psychologues hospitaliers engagés dans la recherche sur les pathologies lourdes.
**Département d'Anesthésiologie, CHRU Strasbourg.
***CHU Hautepierre Stasbourg, CTO ILLKIRCH, Neurochirurgie ORLEANS, Réanimation- Éveil CERBERE, Unité d'Éveil Marseille.

D'autre part la forte dynamique générée à mesure de la diffusion de nos travaux, à la faveur de multiples attentes et besoins souvent insoupçonnés mis à jour tant auprès des équipes de Réanimation que des patients actuels et anciens témoignant brusquement de leurs dramatiques expériences subjectives. Cette dynamique nourrie par les nombreux échanges avec les psychologues ayant une pratique dans ce domaine (qui se découvraient bien plus nombreux que chacun, isolé, ne l'imaginait), avec des médecins et des soignants, déboucha sur la réalisation de structures de travail et de recherche ponctuelles ou permanentes. Ainsi : le colloque INSERM «Enjeux psychiques et humains de la Réanimation chirurgicale» qui rassembla en 1990 réanimateurs, psychologues, psychiatres, soignants et autres, fonda à la fois un champ clinique nouveau Psychologie/Réanimation et le Réseau interdisciplinaire REIRPR****. Le Réseau associe actuellement une centaine de participants et de nombreuses équipes de Réanimation, d'Éveil de TC, de Rééducation Fonctionnelle, etc. publie les travaux de psychologues, médecins, soignants, organise des journées de travail. La coïncidence de différents facteurs a montré toute son importance pour permettre ces réalisations en Psychologie Clinique. Ce sont pour l'essentiel :

-l'intérêt et l'importance de l'objet de la Recherche bien entendu, mais aussi que celui-ci ait été commun aux différents partenaires : psychologues, médecins, équipes soignantes. Ceci implique tout à la fois que la pratique du psychologue soit insérée dans le cadre hospitalier, engagée dans le projet thérapeutique, et qu'elle sache communiquer ses compétences, son intérêt, à ses partenaires. -l'accessibilité des structures de Recherche à une diversité de participants

- non chercheurs et non universitaires, aux statuts et aux Institutions différents, -structures universitaires, pour la coordination de la Recherche et le versant administratif (domiciliation de la recherche, gestion, locaux...), -grands organismes de Recherche proposant des modalités de travail avec les financements nécessaires, sur la base des projets de recherche clinique retenus (INSERM : CRE récemment supprimés ou autres formules, mais aussi CNAM, CRAM, MIRE, Associations engagées dans des Recherches-Actions...),

-l'existence préalable de liens Université/ Praticiens, favorisant aussi bien l'information sur les possibilités existantes, que des travaux communs, le rattachement administratif d'un projet, la constitution d'une Équipe le temps d'un programme, etc. Impliquant aussi l'insertion des cliniciens universitaires dans la pratique institutionnelle.

-la préparation des Psychologues à différents niveaux : information, sensibilisation à la Recherche dans leurs pratiques, état d'esprit, d'«intéressement» aux problèmes de Santé, de Société, au titre de partie prenante.

Nous dirons en conclusion quels enseignements il convient de tirer pour notre propos des «Pratiques des Psychologues en Institution Aujourd'hui».

Une «pratique de recherche».

Pour les besoins de l'exposé on distinguera les résultats des travaux et leurs modalités de réalisation dans les Pratiques. De caractère fondamental, ils concernent le Fonctionnement psychique de l'Humain et intéressent la Psychologie clinique et la Psychopathologie ; sur leur versant appliqué, ce sont les approches psychologiques de la Réanimation et des états qu'elle recouvre (Coma, Éveil, Sevrage, Troubles, etc.), et les applications aux soins hospitaliers.

*Le vécu de Réanimation

Le fait-Réa-chir. révèle «un autre monde» -terme utilisé par les patients- balisé par l'organique et la technologie, aux confins de l'Existence et des menaces qui pèsent sur elle. Intubé, attaché, en proie à l'agitation ou marqué par la sérénité du coma, le patient était supposé ne se rendre compte ni se souvenir de rien. Pourtant le vécu réputé inabordable, vide de mémoire et de sens, déserté par la conscience et la subjectivité, s'est avéré abordable - par une méthodologie psychologique appropriée-, porteur de traces mnésiques méconnues, traumatiques, enfouies et secrètes, dont témoigne «le Trou-Réa» - expression désormais consacrée par le discours de nombre de patients. Ce «Trou», trou dans le corps, trou psychique, d'identité, de mémoire éprouvé par le sujet comme l'arrachement d'une partie de soi à propos d'une expérience qui paradoxalement semble manquer, c'est à la fois un traumatisme, et une réminiscence d'impressions relatives à la réanimation, de souvenirs parfois précis de perceptions et d'expériences effectivement vécues pendant l'hospitalisation mais dont le patient ne «sait» pas toujours qu'il les a vécues, mêlées à des hallucinations, dans une ambiance persécutive où mots prononcés par des médecins, bruits de pas des infirmières, vision des suspensions de perfusions, sont pour lui les signes de son extermination prochaine et des expérimentations sadiques dont il sera l'objet (ce qui n'exclut nullement le vif sentiment du dévouement du personnel). Ces réminiscences permettent au sujet de remonter le fil du «rêve» ou du «cauchemar», parfois par la simple proposition d'imaginer ce cauchemar, «s'il se le rappelait». Ces éléments «oubliés», déconnectés, à la fois présents à la conscience et étrangers au sujet, non reconnaissables, reconduisent alors vers la longue suite des évocations persécutives , intentionnalités sadiques, dans la lutte pour la vie et contre les soins qui tuent, la détresse et la désintégration (innombrables expériences hallucinatoires de boucherie, abattoirs, «expérimentations» avec le matériel de soins). Le vécu de Réanimation constitue un modèle pour la clinique de la déstructuration psychique, tant dans le champ des atteintes somatiques lourdes - traumatologie,TC, transplantations...- dont l'expansion est parallèle à celle des techniques médicales de pointe, que dans celui d'états psychopathologiques considérés comme «inatteignables» et irréversibles -autisme, psychoses infantiles, démences...- ou liés à des événements violents -névroses traumatiques en suite à des attentats, tortures...-. Il révèle un état psychotiforme marqué par le déchaînement persécutif et une souffrance psychique, qui s'éclaire de la référence, aux États Originaires et de Détresse et aux apports de Winnicott, M.Klein, et autres auteurs concernés par les origines de la psyché et ses troubles. Il ouvre des pistes à des modes psychothérapiques nouveaux. Enfin, il remet en cause certains principes théorico-cliniques, considérés comme acquis en Psychanalyse comme en Psychologie clinique : ainsi l'on doit constater que si n'importe quel élément de réalité peut certes faire traumatisme psychique pour un sujet, la réanimation paraît bien constituer un traumatisme universel, ou encore qu'un état psychotique devient ici accessible à tout humain, au-delà des aspects de personnalité ou de structure psychotique.

* Méthodes, pratiques

Ces premières données ont été rassemblées au début de notre pratique à travers les observations et le suivi des patients en Réanimation (300 cas par an), ainsi que les témoignages (800) recueillis à l'occasion d'entretiens de recherche ou d'enquêtes (appels à témoignages). Elles furent l'occasion d'aménagements immédiats dans le cadre des soins (prise en compte de l'expérience des patients), comme de constater les effets thérapeutiques d'une recherche intriquée à la pratique, pour des patients associés à la recherche et venus témoigner de leur expérience jusque-là tenue secrète et, croyaient-ils, indicible. Sur ces bases se sont engagés de multiples autres travaux : les uns constitués de l'élaboration par après des données et des observations de la pratique au quotidien (par exemple : les problèmes posés par le sevrage du respirateur ou par l'agitation apparemment incompréhensible de certains patients), les autres à partir de démarches engagées sur un thème précis (par exemple : enquête sur le vécu de l'Intubation, mise en place d'un protocole d'Accueil et d'Information auprès des blessés médullaires par les équipes de Réanimation en Traumatologie, enquête sur le souvenir de Réanimation chez l'enfant, lien entre OPA et certains états psychiques,etc.). Les travaux actuels se sont diversifiés et spécifiés selon les différents cliniciens associés et les intérêts et problèmes posés dans les unités de Réanimation ou d'Éveil de Coma par exemple : étude des effets relationnels et des soins corporels en Réanimation néonatalogique (Lyon), application d'une grille d'observation comportementale et intéractive auprès de patients dont le stade de coma n'est pas supposé permettre perception et intéraction (Cerbère), étude de l'expérience spécifique à l'Éveil des patients TC (Marseille). Les principes de fonctionnement de ces «Pratiques de Recherche» en Psychologie impliquent toujours une collaboration étroite psychologue/ médecin/soignants -outre les ingrédients indispensables mentionnés par ailleurs. Tous vont dans le sens de l'implication du psychologue dans sa pratique, notamment par une recherche nécessaire pour ouvrer à l'élaboration de sa clinique et de sa pratique (et non répéter) -a fortiori lorsqu'il s'agit de terrains nouveaux à découvrir où il faut souvent subvertir des outils conceptuels inadaptés-.

Pour conclure : quelle(s) pratique(s) ?

La distinction Pratique/Recherche en Psychologie Clinique, quels qu'en soient les objectifs louables, ne nous paraît qu'accentuer le clivage - «contre nature» selon nous - déjà trop facilement induit entre Praticiens et Chercheurs, Universités et Institutions, Théorie et Pratique, Penser et Agir... Les enseignements que nous tirons de notre expérience concernent le caractère nécessairement indissociable de la Pratique et de la Recherche des Psychologues cliniciens, et ses conditions : -formation, en prise précoce sur la Recherche clinique, dans le cursus universitaire initial et préprofessionnel (DESS), comme dans des formations pointues complémentaires (D.U.)* ou de Recherche (DEA). -maintien des liens Pratique/Recherche entre Université/Institutions, participation des professionnels hospitaliers aux Équipes de Recherche universitaires et recherche des psychologues universitaires sur le terrain institutionnel hospitalier. Ses effets : Il en découle : -des garanties de compétence, de crédibilité et d'utilité des pratiques, -la satisfaction du psychologue dans l'exercice professionnel -la création d'emplois jugés nécessaires, certes par les psychologues mais aussi par les Équipes hospitalières.

Références bibliographiques
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GROSCLAUDE M. : Psychanalyse et Réanimation ? . Revue de Médecine psychosomatique. 1988? N°14, pp47-62.
GROSCLAUDE M, DUPEYRON J.P., CREMEL N. Coma et réanimation : l'Expérience du Trou. Évolution des comas Traumatiques. Sixième Symposium des Hôpitaux Berckois. Danze F. Ed. Berck, 1989.
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GROSCLAUDE M. : Souvenir de la Réanimation chirurgicale chez l'enfant. Enjeux psychiques et humains de la Réanimation chirurgicale. Agressologie. 1990,31,9,pp. 655-658.
GROSCLAUDE M. : Le vécu de réanimation chirurgicale : peur du monde moderne ou expérience originaire ?. Psychologie médicale. 1992, 24, 3.
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GROSCLAUDE M . : Pronostic vital et expérience subjective de patients en Réanimation chirurgicale. Psychologie médicale. 1993.25,2, pp.177-179.
GROSCLAUDE M. : Éveil de coma et Sevrage, Respiratoire et Originaire. Agressologie. 1993,34,3.
GROSCLAUDE M. : L'Éveil (n)'est-il (qu') un rêve ?. Agressologie.1993.34,3.

*Revues éditées dans le cadre des recherches

Actes du Colloque INSERM. Enjeux psychiques et humains de la réanimation chirurgicale. Agressologie 30 n°9 et 10, 1990.
Actes 1ères Journées du REIRPR. Éveil de Coma, Aspects psychiques. Agressologie 34, n°3,1993.
Cahiers du Réseau. Réa, coma, Relation. 1992,1. Réa, Incidences des Techniques.. 1993, 2. Un coma ou des comas ? Actes 2e Journées du REIRPR.1994,3.
REIRPR, Université Louis Pasteur, 12 rue Goethe, 67000 Strasbourg. Tél.: 88 35 82 03. Fax : 88 35 84 22.