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L'ethnopsychanalyse, une clinique de l'altérité
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°33 - Page 13-16 Auteur(s) : Marie-Rose Moro
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Altérité et spécificité

Depuis longtemps déjà, la question de l'altérité a été posée par la psychanalyse. Freud l'avait posé dés le commencement. On citera aujourd'hui les travaux de Julia Kristeva ou ceux de Daniel Sibony: altérité psychique et ses avatars, élaboration dans le cadre de la cure, transformation de cette altérité inassumable ou douloureuse en potentialités créatrices de l'être humain mais aussi analyse du racisme ou de la xénophobie. Actuellement, cette question semble trouver des éclairages nouveaux tant dans le domaine de l'épistémologie de la psychanalyse à travers, par exemple, les travaux d'Isabelle Stengers, que dans celui des développements de la psychanalyse dans des formes aussi différentes que l'ethnopsychanalyse ou la psychothérapie en situations de traumas extrêmes. Cette question, en effet, se trouve non seulement au cour de la souffrance de nos patients migrants mais elle est aussi déterminante pour la création de dispositifs de soins pertinents et efficaces, dispositifs qui partent de la technique psychanalytique et peut-être, pourquoi pas, la renouvelle à partir de l'expérience de ces situations limites. Pourtant la question éthique essentielle qui se pose dès lors que l'on accepte cet enjeu à savoir, introduire l'altérité culturelle dans nos dispositifs de soins, c'est celui de la spécificité de nos dispositifs ce qui pose ipso facto la question du risque de marginalisation de nos patients voire des thérapeutes qui les soignent ! Or, cette question se pose d'abord de manière pragmatique : ignorer cette altérité, c'est non seulement se priver de l'aspect créatif de la rencontre, c'est aussi prendre le risque que ces patients ne s'inscrivent pas dans nos systèmes de prévention et de soins, c'est enfin les contraindre à une solitude élaborative voire à une rigidification (1). Puisque la rencontre n'est pas possible, chacun reste avec ses représentations, chacun s'arc-boute sur "son universalité" comme pour préserver une identité culturelle défensive. D'ailleurs, les mouvements massifs et souvent violents des populations des temps modernes vont accroître de façon importante voire tragique la nécessité de telles prises en charge qui intègrent le contexte culturel d'origine et l'exil, l'avant et l'après. Mais, heureusement, il est de nombreuses familles migrantes soignées en dehors de tout dispositif spécifique - ces lieux restant, somme toute, marginaux dans l'ensemble des structures de soins actuelles. Ainsi, convient-il de nuancer cette constatation: les familles qui arrivent dans nos consultations spécialisées, après un échec d'un autre type de soins tendent à montrer qu'il existe une spécificité transitoire de ces familles prise en compte dans le dispositif ethnopsychiatrique. Mais, cette altérité ne doit pas conduire à une marginalisation de ces familles. Je rejette violemment tout a priori de séparation et même de spécificité irréductible. Bien au contraire, c'est d'une rencontre et d'un enrichissement mutuel qu'il s'agit. Il faut pour cela, se décentrer, entendre la souffrance telle qu'elle se dit et y répondre de manière adaptée et plurielle pour éviter des exclusions de fait de ces populations déjà bien touchées par la pauvreté, l'échec scolaire massif, l'exclusion sociale voire le racisme. L'enjeu n'est pas seulement éthique et humain, il est aussi social. Au nom d'un universalisme abstrait, on prive les migrants, en réalité, de soins. A l'écoute de la singularité au contraire peut-on imaginer des structures de soins métissées où tous aient une place (2). Ces éléments étant posés, restent qu'il y a plusieurs modalités d'intégrer ces représentations culturelles dans nos systèmes psychothérapiques.

La question culturelle : plusieurs approches.

Ce savoir constitué et déjà ancien aurait dû inciter les cliniciens à s'interroger sur les interactions réciproques entre le dehors (la culture au sens anthropologique) et le dedans (le fonctionnement psychique de l'individu). Pourtant, même parmi ceux qui admettent les présupposés culturels de la relation thérapeutique, on note deux positions épistémologiques différentes qui, on peut le déplorer, conduisent à des débats passionnés, plus idéologiques que cliniques. Les deux positions sont les suivantes:

1- certains ont choisi une perspective essentiellement comparatiste: quels sont les invariants que l'on retrouve dans telle culture de nos patients et dans la nôtre? Cette perspective conduit à construire des équivalences et des parallélismes entre des éléments culturels de mondes distincts mais aussi entre des éléments culturels d'un groupe et des conduites pathologiques d'individus appartenant à d'autres groupes. Cette option était présente dans certains textes de Freud, tout particulièrement Totem et Tabou (1912). Sur le plan clinique, ce choix conduit à introduire la langue du patient dans certains dispositifs voire à apprendre à connaître les représentations culturelles du patient. Mais, tous ces éléments sont posés comme une coloration de la relation clinique, le noyau (la partie efficiente) étant le même que celui qu'on établirait en situation intraculturelle. L'approche peut alors être, psychologique, psychiatrique ou plus rarement psychanalytique.

2- D'autres ont pris à la suite de Georges Devereux une perspective complémentariste, ils utilisent de manière obligatoire mais non simultanée la psychanalyse et l'anthropologie ce qui définit l'ethnopsychanalyse. Le complémentarisme s'oppose au comparatisme dans la mesure où les logiques culturelles sont explorées en tant que telles et servent de support aux associations. L'outil anthropologique permet de poser et d'explorer le cadre de la relation et de co-construire avec le patient des sens culturels sur lesquels viendront s'arrimer des sens individuels. Cette perspective qui est celle de l'ethnopsychanalyse est la nôtre. La classification de Devereux (3) reconnaît trois types de thérapies qui prennent en compte la dimension culturelle du désordre psychique: «1. Intraculturelle, le thérapeute et le patient appartiennent à la même culture, mais le thérapeute tient compte des dimensions socio-culturelles (.). 2. Interculturelle, bien que le patient et le thérapeute n'appartiennent pas à la même culture, le thérapeute connaît bien la culture de l'ethnie du patient et l'utilise comme levier thérapeutique (.).

3. Métaculturelle: le thérapeute et le patient appartiennent à deux cultures différentes. Le thérapeute ne connaît pas la culture de l'ethnie du patient; il comprend, en revanche, parfaitement le concept de "culture" et l'utilise dans l'établissement du diagnostic et dans la conduite du traitement» (p.11-12).

A partir de ces positions théoriques, un dispositif technique s'est créé. Tobie Nathan a été le premier à proposer un setting spécifique. Nous avons pris des éléments de ce cadre et nous avons construit un dispositif qui intègre à la fois la nécessité de la figuration et de l'élaboration de l'altérité et celle du nécessaire métissage inscrit dans l'acte migratoire. Nous insisterons ici sur certains éléments significatifs du dispositif (4) sachant que pour nous, comme pour Devereux l'ethnopsychiatrie est psychanalytique et par conséquent, elle entre dans le cadre des psychothérapies psychanalytiques et en partage certains facteurs communs. Parmi les facteurs spécifiques de cette technique, certains ont été parfois rigidifiés par les uns, parfois caricaturés par les autres, il convient donc d'insister sur la question des langues et celles des prescriptions.

De la nécessité des langues

Dans l'acceptation de l'altérité culturelle de nos patients, l'introduction de sa ou ses langues maternelles est un paramètre essentiel. Introduire la langue maternelle ne signifie pas l'imposer (hors de la langue maternelle, point de salut!) mais permettre qu'elle soit un principe de narrativité pour le patient. Cette possibilité est pour nous un facteur qui conduit à plus de pertinence clinique c'est-à-dire qu'il contribue à une véritable co-construction du sens entre patient et thérapeute. Ceci permet que le patient soit véritablement actif et non qu'il subisse les logiques de la langue française qu'on lui impose et les logiques implicites du cadre. La possibilité de parler sa langue maternelle est donc un signe fort de la reconnaissance de l'origine culturelle du patient et de la reconnaissance du fait que l'histoire du patient a commencé bien avant sa naissance, sa migration. soit la reconnaissance de l'historicité du patient et de sa généalogie, de l'importance des premières empreintes et des premiers événements de vie pour la compréhension de la douleur actuelle du patient et du désordre qui l'habite. Il ne s'agit pas de recourir à une langue maternelle qui serait fossilisée mais de lui permettre d'utiliser cet outil ou seulement de prononcer certains mots dans sa langue maternelle, de ne pas lui barrer la route d'autres mondes possibles. C'est le patient qui construira les modalités de ce recours éventuel à sa langue maternelle et des passages entre les langues qui l'habitent- car certes nous habitons une langue, mais elle aussi nous habite, c'est un processus nécessairement interactif. Cette possibilité linguistique de va et vient contenue dans le processus même de traduction permet aussi d'inscrire dans le dispositif la possibilité du lien et du passage c'est-à-dire la condition même de migrant. Le migrant est aussi dans un processus de transformation, de métamorphose d'où la nécessité de l'accompagner dans ces changements au cours d'une psychothérapie. L'on constate par exemple que l'usage de la langue maternelle et de la langue française fluctuent en fonction de l'évolution de l'élaboration des conflits. Ainsi, on est de plus en plus amené à penser que la traduction est un facilitateur du processus psychothérapique dans la mesure où par la présence de différentes langues dans le dispositif, langues maîtrisées de manière différente par le patient, on démultiplie les séries associatives et surtout "les genres d'associations" suscitées par les différentes langues varient, selon les mots mêmes du linguiste Kassai (5) (p.170). D'une certaine façon, le dispositif que l'on propose nous permet de penser le patient et la famille comme polyglotte. Enfin, en tant que cliniciens, nous constatons que le passage d'une langue à l'autre permet de faire varier le degré d'intimité entre les mots et les choses (6), entre les conflits et ses expressions, entre les conflits et leurs représentations. et par conséquent permet l'émergence de mouvements subits, le contournement de résistances, l'éclosion d'espaces de transition.

L'être, le sens et le faire

A partir de la compréhension fine de l'être du patient, le niveau ontologique, du sens qu'il donne au désordre qui l'habite, le niveau étiologique, de la connaissance du faire, logiques des thérapies traditionnelles au pays, on est parfois amené à évoquer avec le patient des rituels ou des actes de soins qui découlent de la compréhension du désordre voire même dans certains cas particuliers, on est amené à faire soi-même des prescriptions symboliques qui intègrent les logiques anthropologiques et les conflits intimes du patient. Ils ne s'agit pas là de prescriptions telles que les feraient des guérisseurs initiés dans un cadre culturel bien spécifié mais d'actes symboliques culturellement pertinents posés dans une relation thérapeutique, actes structurants qui ont pour but l'émergence et la figuration d'un espace intermédiaire, support de l'affect et de la pensée. Ainsi, il ne s'agit pas de ramener le patient à une hypothétique identité figée, une identité première résumée par sa culture d'origine. "Il est kabyle, donc il pense comme cela. et je vais vous dire moi, comment pense un kabyle !!!". Ceci serait une pure illusion ethnicisante dangereuse et stérile. Au contraire, nous utilisons cet apport culturel comme une porte d'entrée possible mais non obligatoire, un principe de récit qui ne résume pas l'être mais fait aussi partie de lui. Au total, le dispositif proposé s'adapte au patient, en individuel ou en groupe, en grand groupe ou en petit groupe, en français ou dans la langue maternelle.Le setting que nous proposons est à géométrie variable. Nous recevons les parents avec ou sans leurs enfants, parfois les adolescents seuls. Dans tous les cas, nous les aidons à faire des liens entre le monde des parents et ceux des enfants, entre le dedans et le dehors, pour pouvoir s'inscrire harmonieusement dans le monde français sans renoncer à leur passé et à leur être. Et sans doute cela correspond-il à de vrais besoins car nos listes d'attentes déjà impressionnantes ne cessent de s'allonger. Pour nous, il est nécessaire de penser en termes de complexité et non pas d'unicité, de ne pas opposer une approche contre l'autre, le culturel contre l'individuel, l'individu contre le groupe, la psychopathologie contre l'anthropologie, la laïcité contre la multiplicité, la langue maternelle contre le français.On peut aussi être bilingue, on peut se métisser, on peut revenir vers son groupe pour mieux s'en détacher.On peut devenir nomade, partir en voyage et un jour, peut-être, vouloir revenir au port! La psychanalyse nous a sensibilisé à toutes ces ambiguïtés humaines. La richesse de l'humain. L'enjeu est majeur pour la clinique actuelle et la psychopathologie psychanalytique, c'est celui de la construction d'un cadre théorique éclectique et pragmatique.

Notes 

-1- Pour une description des dispositifs cliniques, cf. Moro M.R., Parents en exil. Psychopathologie et migrations, Paris, P.U.F., 1994.
-2- Sur ces questions d'intégration de la spécificité culturelle dans les dispositifs de soins pour aboutir à un accès aux soins plus large que celui qui existe actuellement, cf. le remarquable article de G. Bibeau, Se libérer du modernisme politique occidental. Le pluralisme culturel "contre" la république, Transitions, 1994, 37, 7-53.
-3- Devereux G., L'ethnopsychiatrie, Ethnopsychiatrica, 1978, 1, 1, 7-13.
-4- Pour une description détaillée, cf. Moro M.R., Revah-Lévy A. Soi-même dans l'exil. Les figures de l'altérité dans un dispositif psychothérapique. R. Kaës, A. Eiguer (Eds) Différence culturelle et souffrances de l'identité, Paris, Dunod, 1998 (sous presse). Coll. Inconscient et culture. 
-5- Kassai G., Chacun de nous est l'invité des autres. Nouvelle Revue d'ethnopsychiatrie, 1994, n° 25/26, 165-172.
-6- Dans son texte déjà cité, Kassai (p.170) donne peu importance à la question du degré d'intimité que les mots de la langue maternelle et ceux d'une langue étrangère entretiennent avec les choses, ceci ne correspond pas tout à fait  à notre expérience de la traduction en situation clinique. Pour nous, la variation de ce degré d'intimité entre les mots et les choses désignées permet des élaborations de natures différentes.