La Revue

Place de l'échographie dans le diagnostic prénatal
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°35 - Page 17-21 Auteur(s) : Luc Gourand
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Pour essayer d'expliquer l'intitulé, je proposerai une anecdote : en cours d'examen, une patiente me demande si, cette fois, je peux voir le sexe de son bébé "parce que, déclare-t-elle, au premier examen, ils n'ont pas voulu me le dire, ils ont dit qu'il était caché par le cordon médical". Ce "cordon médical" me fait immédiatement associer à "cordon sanitaire" (qui protège un territoire), puis à "cordon de policiers" (qui interdit un accès) avec l'inévitable : "circulez, y a rien à voir !". Ce qui en matière de cordon ombilical serait le comble, pour un échographiste. ou pour la future mère. et réciproquement.

Je suis gynécologue obstétricien et échographiste. Je voudrais témoigner ici d'une pratique échographique de terrain à la Maternité des Bluets, à Paris, où l'on s'intéresse depuis des années à la préparation à la naissance. Quelques chiffres : 1600 accouchements par an, environ 5000 échographies de grossesses, chaque femme a en moyenne 3 échographies; nous faisons environ 200 amniocentèses par an. Très schématiquement : chaque année, nous dépistons 40 malformations, 50 anomalies de la circulation foeto-placentaire, 30 retards de croissance sévères. Une dizaine de grossesses sont interrompues pour des malformations ou anomalies chromosomiques graves. Une quinzaine de grossesses font l'objet d'une prise en charge pédiatrique prénatale (les parents rencontrent le pédiatre ou le chirurgien pédiatre qui traitera leur enfant après la naissance).

Ces chiffres pour dire deux choses : un volume de travail important pour un petit nombre de "cas médicaux" (moins de 10%); l'essentiel du travail de l'échographiste consiste donc à observer des foetus normaux.On devrait donc pouvoir consacrer beaucoup de temps en échographie à montrer le bébé. Alors pourquoi parler de possibles malentendus ? Echographiste et futurs parents ont un but commun en apparence : "voir si le futur-né va bien". On fait comme s'il n'était question que de voir si "tout va bien", alors que ce qui est remis en cause par l'échographie, c'est la conformité du foetus au projet parental (dont nous ne savons rien).

On peut présumer que l'appareil à vérifier l'adéquation entre le désir des parents et la réalité du foetus n'est pas près d'être inventé. La démarche des médecins et celle des futurs parents ne sont pas identiques. Les médecins font des échographies pour découvrir des anomalies (dans une ambiance médico-légale) et cette fonction va occuper tout le devant de la scène. Dépistage des anomalies. Oui, mais lesquelles ? Puisque l'échographie a perdu sa place d'examen complémentaire, c'est la grossesse qui est devenue un symptôme.

Les parents, eux, sont convoqués - beaucoup pensent que l'échographie est obligatoire- pour un examen au cours duquel ils pourront peut-être entrevoir leur futur enfant. Ils savent qu'ils prennent le risque d'une mauvaise nouvelle. Ils ne mesurent probablement pas très bien ce risque. Risque d'engrenage : une découverte échographique peut nécessiter d'autres examens, pour lever un doute, pour arriver au diagnostic, pour préciser un pronostic etc... L'échographie est toujours une effraction, un bris de clôture, un viol du secret. Cette effraction serait-elle légitimée par une fonction eugénique? Mais qui a dit que l'échographie avait cette définition d'eugénisme ? Les "autres" -les proches de la femme- ne sont pas nécessairement là physiquement lors de l'examen, mais on peut affirmer qu'ils sont présents, en fait. Ce qui sous-entend que le secret va être divulgué et peut-être manipulé. L'échographie réalise une sorte d'anticipation sociale de la naissance. C'est un nouveau fait de société.

En quoi la pratique échographique peut-elle influencer les représentations de la vie foetale et le comportement des parents ?

Aux médecins, l'échographie donne du foetus une image objective, vérifiable, mesurable, comparable; elle permet de rendre compte le plus exactement possible de la morphologie, de la dynamique et de la croissance du foetus dans ses enveloppes (placenta, membranes, liquide amniotique) et, bien sûr, des anomalies éventuelles. C'est sans doute un résultat vers lequel on peut souhaiter progresser d'un point de vue purement "médical".

La pratique au quotidien apparaît notablement plus complexe. Elle est faite aussi de doutes, de difficultés techniques, d'images pas toujours faciles à obtenir, d'interprétations discutées ou discutables, de contradictions,d'erreurs, d'interrogations et d'interférences entre praticiens et usagers. La question est sans doute plus de savoir comment la mise en scène de l'échographie pourrait influencer les représentations de la vie foetale.

Il y a au moins deux forces qui s'affrontent autour de la construction de l'image du foetus : une force qui agit, le pouvoir est du côté de la sonde, qui réalise une sorte de dissection anténatale, exposant le squelette, démontant chaque viscère pour mieux le quantifier. et une force qui subit, mais qui aimerait bien voir et comprendre et qui s'exprime comme elle le peut par des réactions, des demandes de photos, d'enregistrements au magnétoscope. Mais que valent ces images ? Comment les articuler autour du savoir que la femme a de sa grossesse? La France a la particularité d'être le pays d'Europe où l'on fait (où l'on demande ?) le plus d'échographies prénatales.

S'il est relativement possible de définir les objectifs médicaux de cet examen (voir la conférence de consensus organisée par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France dès 1987), l'unanimité n'est pas encore faite sur les qualifications minimales, l'appareillage requis, les meilleures dates au cours de la grossesse, la durée de l'examen. Mais la machine s'est un peu emballée, les appareils se démodent très vite, les compétences s'affinent, les images en deux dimensions sont de plus en plus lisibles, on peut voir "en couleur" la circulation dans les vaisseaux sanguins, on a pu déjà montrer l'embryon en trois dimensions... Les exigences augmentent. Le mythe de l'échographie toute-puissante à tout voir continue son envolée. Les parents amènent l'aîné "pour qu'il voie le petit à la télé". Et les magnétoscopes tournent.

Il y a de la déception et du malentendu dans l'air. Moins pour le professionnel, derrière ses commandes d'explorateur, qui voit effectivement des images de plus en plus extraordinaires, et parvient à des diagnostics plus fins, mais qui oublie parfois que pour voir si bien et si vite, il associe mentalement les milliers d'images successives qu'il fabrique sur le moment et celles qui sont dans sa mémoire.

Déception, peut-être souvent, du côté des profanes, qui n'ont pas ce bagage et sont presque toujours d'abord déconcertés "qu'on ne le voie pas comme à la télé, ou dans les magazines spécialisés, en couleur". Ils ont besoin de se repérer dans l'espace, besoin de temps et d'explications. Sans parler des insuffisances ou échecs de l'examen qui deviennent de plus en plus incompréhensibles, tandis que les nouvelles performances diagnostiques débouchent parfois sur de nouvelles incertitudes pronostiques.Le praticien et les usagers ne veulent pas et ne peuvent pas voir la même chose sur l'écran. Soumis avant tout à une sorte d'obligation de résultat, dans un contexte médico-légal, l'échographiste détient dans les faits un pouvoir assez considérable, mais facultatif : celui de présenter le futur-né. Doit-il le faire ? Si oui, comment va-t-il le faire ? Il pourrait le faire en écrasant l'autre de sa supériorité d'interprétation. Vitesse et prestidigitation. Comme dans une leçon inaugurale d'anatomie devant des élèves. Il est frappant de voir à quel rythme est menée la visite. Comme s'il fallait se faire pardonner l'intrusion dans le Ventre. Donc on ne s'arrête pas, on ne fait que passer - vous avez vu là les yeux, et là, il a ouvert la bouche- et on passe à autre chose; sauf sur les images de biométrie qui sont "gelées" pour permettre la sacro-sainte biométrie "objective" et déculpabilisante. Et c'est précisément cette objectivation, ce morcellement que les futurs parents passeront le plus de temps à constater. A eux de remonter les morceaux !

En dehors du premier trimestre de la grossesse, où la coupe échographique contient l'image de l'embryon en entier, le foetus est toujours vu par plans successifs, et les gens avouent leur désarroi : "on le voit comment ? D'en haut ?" La position enroulée du foetus met souvent sur le même plan le visage -agréable à voir, car les mouvements des lèvres sont évidents- et une partie du thorax, avec l'image inquiétante du coeur en mouvement : le préjugé est celui d'un coeur qui bat, pas qui bouge. L'image échographique est presque toujours en mouvement, il faut courir après le foetus pour obtenir les bons plans. Il n'est pas évident pour les futurs parents de différencier les mouvements dus au balayage et les mouvements spontanés du foetus.

Alors, l'échographiste doit-il essayer plus simplement de partager un peu, de redire, de perdre du temps, de n'être pas toujours compris et d'avoir à tout recommencer ? Dans quel but ? Au nom de quoi l'opérateur devrait-il s'investir dans la relation ? Il n'a pas le choix, car la relation, l'interaction affective sont inévitables. La panoplie des modifications psychiques liées à la grossesse a été amplement décrite comme une "crise" : altération de l'image de soi, menace de destruction, réactivation de conflits anciens, rivalité avec la mère, ambivalence, tendance à la régression; une crise qui contamine éventuellement le futur père, la fratrie, les grands-parents; "inconscient à fleur de peau", avec baisse des défenses, ouvrant des brèches à l'entourage et aux soignants.

L'échographiste risque de s'engouffrer dans ces brèches. Même s'il contrôle un discours qu'il voudrait bienveillant et descriptif, il a toujours une action sur la femme enceinte et réciproquement. L'examen crée toujours un échange affectif. La technologie elle-même fait partie du champ affectif. L'échographie est même surinvestie d'un pouvoir magique, confusion fréquente entre échographe et échographiste : "l'échographe m'a dit que.", disent les femmes.

Nous ne savons rien de la représentation que la future mère a d'elle-même ni de son enfant imaginaire. Dans le jeu des contestations réciproques - appréciations sur la vitalité, la normalité (l'anormalité ?), la croissance- l'interaction comporte un antagonisme inévitable. L'émotion et le malentendu peuvent surgir à chaque instant.

L'échographie prénatale n'est donc pas un examen médical ordinaire. L'échographie de routine est celle qui expose le plus à des mauvaises surprises, car ce ne sont pas des malades qui consultent. On retrouve la problématique de la médecine de dépistage : avoir à examiner "inutilement" un très grand nombre pour sélectionner quelques cas.

Mais on ne peut les identifier qu'en faisant l'examen. On fait donc des examens qui inquiètent pour pouvoir rassurer. Il persiste souvent, longtemps après, des traces de ces inquiétudes, même quand tout est normal. Chaque examen pose la question : normal ou pas ?

L'échographie prénatale n'est pas non plus une échographie comme une autre, elle confronte une démarche objectivante et un imaginaire.

On peut opposer point par point :

Pour le médecin                           Pour la femme

Protocole                                      Désir

Banalité de l'examen                    Evénement

C'est l'anomalie                            Espoir que tout qu'il faut trouver est normal

Priorité à l'objectivité                     Priorité aux émotions

Activité gestuelle                           Passivité

Faire l'examen                               Subir l'examen

Maître de la durée                         Contribution de l'examen négative éventuelle (toux.)

Souci de produire                          Attendre un verdict un résultat

Analyse des images                      Besoin de voir un fragments tout, son bébé

Pouvoir sur la mise                        Dépendance en images

Banque d'images                           Imaginé comparatives d'enfant parfait

Liberté de commenter                    Droit à des explications ? à la parole ?

La femme doit être transparente    Opacité physique

Tentation de mutisme                     Transparence de logorrhée psychique

Organisation de la consultation

Que faire, pratiquement, pour que la femme voie, comprenne, intervienne dans le déroulement de l'examen ? Il faut s'organiser :

Plutôt que de simplement prescrire une échographie prénatale, on pourrait prendre le temps de la proposer en expliquant le choix des dates et l'objet de ces différents rendez-vous. Dans notre Maternité, depuis dix ans, nous avons mis en place des entretiens d'information où les futurs parents sont invités à participer, avant leur examen, à des groupes de discussion, animés à tour de rôle par les échographistes, avec projection de vidéo d'échographies et débat, une fois par mois. Ces entretiens permettent non seulement de rendre les images un peu moins étranges, mais aussi d'évoquer le diagnostic prénatal de façon "neutre", donc moins agressive -"ça peut arriver, aux autres."- et, peut-être surtout, de raconter la physiologie foetale. La disposition de la salle d'échographie - lit d'examen, écran - rend compte de la volonté réelle de communication dont le support est un triangle matérialisé par le regard de la femme, l'écran, le regard de l'échographiste : triangle qui devrait être équilatéral plutôt que rectangle, car il semble que la femme souhaite voir aussi bien le visage de l'opérateur, où elle va guetter des signes, que l'écran qu'elle va essayer de décrypter.

La durée de l'examen doit ménager du temps pour l'investigation technique et du temps pour les explications et pour revenir sur des images à la demande. Comment et à partir de quoi commencer l'examen ? Si l'on veut bien en tenir compte, la femme sait très tôt des choses sur son bébé - par exemple comment il est placé - il suffit de le lui demander. Partir de ses informations à elle, c'est lui donner la possibilité de participer à la projection de ses images. Il s'établit alors un va-et-vient entre l'écran et elle.

L'échographie est une occasion unique de voir comment vit le foetus dans ses enveloppes; de mettre en valeur sa relative autonomie, ses compétences(circulation, mouvements), ses rythmes; d'évoquer les interactions biologiques, la place du père - 50% du foetus mais aussi du placenta. Tout ce que fait le foetus est intéressant. En ce qui concerne les commentaires : les mots, les silences, les gestes doivent tous être mesurés. L'asepsie verbale est-elle suffisante ? Le contrôle du jargon -"BIP, DAT, doppler." - et des mots malheureux - "tête un peu grosse, croissance limite."- ne suffit pas. Une phrase simple, "bien intentionnée", peut tomber de travers et avoir un effet dévastateur. Exemple de cette femme qui a attendu longtemps son examen parce que l'on a accepté de la prendre en supplément pour un motif banal, grossesse jeune dont il fallait préciser l'âge. Elle a l'air renfrogné pendant l'échographie et soupire avec agacement. La grossesse paraît tout à fait normale et l'opérateur dit "gentiment" : je sais que vous avez attendu, mais ne vous inquiétez pas, il n'y en a pas pour longtemps. La femme fond en larmes et ses sanglots obligent à interrompre l'examen. - "Qu'est-ce qui se passe ?" , demande l'échographiste. - "Vous venez de me dire que mon enfant est mort !" L'opérateur ne pouvait pas deviner que la patiente consultait ailleurs ce jour-là pour prendre connaissance du résultat de son test HIV (qui était positif). Le "il n'y en a pas pour longtemps", qui se voulait conciliant, avait été entendu comme un arrêt de mort.

De plus, la communication non verbale fonctionne avec une étonnante acuité, comme en témoignent la sonde qui fait "mal" ou un malaise postural -en écho à un silence angoissant- mais aussi des choses plus fines comme les questions à propos d'un organe alors que l'on est justement dessus, tandis que la femme n'en "sait" rien. Enfin, l'échographie est un métier manuel et ne devrait pas faire l'économie d'une réflexion sur le toucher.

Autant la vue d'une main inexperte, gourde, brusque, est pénible et annonce un examen sans profit, autant c'est un spectacle heureux que celui d'une main douce, intelligemment dirigée, adroite, progressant dans la découverte, suggérant confiance au malade et instruisant l'entourage. J'ai vu des palpers admirables de perfection, de subtilité ; le geste du médecin est plus beau, alors, que tous les gestes : la vue de dix doigts à la recherche d'une vérité si grave et parvenant à la découvrir, à force de patiente exploration et de talent tactile, est un des moments où la grandeur de notre profession apparaît. La leçon du palper devrait être une des premières et des plus longues. Elle ferait plus, pour le bien des malades, que tant de récitations théoriques (Henri Mondor, Diagnostics urgents, 1930.)

On pense aussi à l'haptonomie, travail de la relation affective par le toucher, où l'on demande à la femme la permission d'entrer en contact avec son bébé. à cette femme, pendant une amniocentèse, qui "protège" son bébé en posant une main de son côté, à l'opposé du point de ponction, pour "retenir" le bébé hors du danger. à cette femme qui tient la sonde elle-même quelques minutes en fin d'examen pour observer au mieux les mouvements de son bébé qu'elle déclarait ne pas "bien" sentir bouger. à cette autre, qui se sert de sa technique de chant prénatal pour permettre à l'opérateur la version - sous contrôle échographique -de son bébé qui était en siège- version réussie, cette fois, alors que la première tentative "classique" avait échoué. Pour avoir lieu, ces gestes ont besoin d'être imaginés, proposés, encouragés ou autorisés.

Pour conclure, on doit se poser la question de savoir à quoi tout ça peut bien servir. Nous formulons l'hypothèse que les échographies de la grossesse devraient avoir aussi une fonction de présentation qui pourrait apporter une contribution utile aux relations précoces parents-enfant. Nous sommes la première génération de parents confrontés à cette interrogation. Ce nouveau mode d'accès au "jamais vu" est encore très peu exploré. L'échographie est mieux connue pour ses aspects "chirurgicaux". Les "psy" se sont surtout intéressés jusqu'ici aux traumatismes en rapport avec le diagnostic prénatal (découverte des malformations, annonce du handicap etc...). Il nous semble que la grossesse dite normale est suffisamment riche et complexe pour que son étude, à travers le miroir déformant de l'échographie, soit approfondie.