La Revue

Echographie obstétricale et parentalité
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°35 - Page 21-26 Auteur(s) : Sylvain Missonnier
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Récemment à la radio, j'ai entendu un quiproquo que je crois a propos de vous rapporter. Lors d'un interview du Dalaï Lama, un journaliste est amené à donner l'âge du chef spirituel. Ce dernier corrige le chiffre avancé et précise qu'il a un an de plus que ce qu'a annoncé son interlocuteur. Voyant la surprise du journaliste, manifestement très sûr de lui, le Dalaï Lama lui donna l'explication suivante: "En occident, vous ne comptez qu'à partir de la naissance, nous autres comptabilisons les neuf premiers mois".

L'orientation résolument prénatale de cette rencontre dédiée à l'échographie va dans le même sens que cette équivoque : elle nous invite à dépasser un clivage entre pré et postnatal dont les signes d'essoufflement clinique et épistémologique commencent, fort heureusement, à devenir insistants.

Une rencontre pluridisciplinaire

Au départ, c'est en discutant avec mes collègues échographistes au sujet de patientes dont nous avions seulement perçu les difficultés en postnatal que nous nous sommes demandés, après-coup, si rien n'était décelable lors des échographies. Progressivement, les discussion de couloirs se sont enrichies de réunions régulières.

Dans un premier temps, c'est l'attente parentale et son évolution qui ont retenu notre attention. Au sens neutre d'"état de conscience de celui qui attend" (Le Robert, 1989) -une définition qui n'implique pas que ce qui est attendu soit connu ou veuille l'être-, l'attente parentale semble s'organiser autour de trois axes. Ceux-ci peuvent être conjugués dans une multitude de registres qui vont de l'implicite à l'explicite, du latent au manifeste, du traumatique au symbolisable en passant par tous les degrés du refus, de la dénégation et ponctuellement de la phobie ou du déni.

D'abord, la question brûlante : "est-ce que tout va bien" s'impose, en creux ou en plein, comme une hypothétique passerelle entre le repérage médical d'éventuelles anomalies et "l'attente" parentale. Dans cet espace relationnel a priori ambigu -où aucun échographiste sérieux ne pourra donner une garantie absolue de normalité-, la confrontation des angoisses prénatales parentales de malformation (22) à la logique de dépistage est source de possibles malentendus.

La deuxième "attente" des parents, c'est de connaître (ou de maintenir secret) le sexe du foetus. Si elle est souhaitée, une réponse peut-être apportée mais une marge d'erreur reste toujours possible. Les échographistes ont désormais intégré l'idée de ne pas imposer cette révélation.

La troisième "attente", emblématique, est celle de rencontrer visuellement le foetus. Dans l'espace de ce triptyque, plusieurs pistes de recherches se sont imposées d'elles-mêmes. Nous avons réfléchi initialement sur la formalisation et l'impact de l'attitude et du discours de l'échographiste dans des situations de non perception ou de présence avérée d'anomalie foetale. Face aux enjeux complexes de "l'attente" parentale, les images échographiques ne peuvent se concevoir comme un film muet. Tout se passe comme si la première transformation de sons en images animées devait s'accompagner, pour que ces dernières soient psychiquement "comestibles", d'une seconde étape transmodale dans l'autre sens où les images sont "sonorisées" par le médecin qui accompagne ainsi la symbolisation parentale. Dans ce rôle de traducteur, l'échographiste mesure combien il n'est pas un robot. Pour élaborer et métaboliser ses propres émotions, leur diffusion, leur empreinte, un lieu de parole pluridisciplinaire paraît opportun.

Ensuite, nous nous sommes ensemble interrogés sur la verbalisation spécifique de telle ou telle femme ou de tel couple face à ce qui s'est imposé à nous comme un formidable inducteur de matériel projectif : le cadre de l'examen, les images de l'échographie et les attitudes et la narration en temps réel du professionnel.

Enfin, ces échanges nous ont conduit à dégager des rudiments sémiologiques et des clignotants spécifiques (23). A partir de l'observation de l'échange triangulaire entre les images du foetus, les parents et l'échographiste, des modalités d'orientation et d'accompagnement bifocal sont ponctuellement envisagées dans certaines situations.

Pour témoigner de ce cheminement collectif, je vais vous soumettre successivement une définition brève de la parentalité, une illustration clinique et une esquisse de réflexion sur le pouvoir d'influence des images échographiques.

Parentalité et échographie

Le terme de parentalité (24) contient la synergie de deux processus : celui d'un devenir mère et d'un devenir père. Ces devenirs s'enracinent dans une longue évolution en pelure d'oignon qui traverse l'enfance et l'adolescence. La parentalité peut se concevoir comme un processus à "double hélice" bio-psychique. Mais pour moi, clinicien de formation psychanalytique, elle correspond avant tout au franchissement d'étapes intergénérationnelles (20), dont le programme conscient est toujours infiltré de traits inconscients qui vont faire retour dans cet étranger familier: l'enfant" (8). Cette infiltration, synonyme de "transparence psychique" parentale (8), se cristallise pendant la période prénatale.

Or, je crois justement que ce fonctionnement psychique spécifique est "expérimentalement" mis en exergue par l'échographie. Je vous propose donc l'hypothèse d'une échographie induisant une double résonance : la première avec les tissus du foetus réel, la seconde en filigrane, avec l'enfant imaginé, reflet de l'histoire individuelle, conjugale et intergénérationnelle des parents. Ce retentissement de l'image échographique d'une oeuvre de chair a en effet un très haut pouvoir d'effusion imaginaire, fantasmatique, mythique et narcissique (21) sur la psyché des acteurs en présence (professionnels compris). C'est en cela qu'elle mérite d'être interrogée comme catalyseur de la dialectique en poupées russes de la parentalité.

Madame C

Lors d'une de nos réunions, un collègue échographiste me rapporte son étonnement face à une situation jamais rencontrée : une primipare de 25 ans, sans problèmes apparents au niveau somatique ni social est apparue extrêmement déçue de l'image échographique de son enfant lors de la première écho car je cite "Mais !! Les images sont en noir et blanc !? Ce constat plein de désillusion avait été verbalisé en début d'examen et le collègue avait cherché en vain à mobiliser ensuite la jeune femme. A la deuxième échographie, elle démarra d'emblée par un "alors vous êtes toujours avec votre machine d'une autre époque?". Intrigué, le médecin, procède à l'examen puis lui propose ensuite, en dépit de son attitude distante, de voir des photos d'image Doppler en couleurs du foetus d'un ouvrage scientifique. A sa grande surprise, la jeune femme regarda avec la plus grande attention ces documents et lui dit "Là au moins je n'ai pas l'impression de regarder l'album de photos de ma grand-mère". La discussion qui s'ensuivit permit à l'échographiste de comprendre simplement combien les images échographiques en noir et blanc réactivaient des souvenirs brûlants de son histoire familiale. Mon collègue, revendiquant alors notre complémentarité pluridisciplinaire, invita la jeune femme à me rencontrer en lui suggérant l'intérêt de comprendre, avant la naissance, ces réminiscences parasites.

Je ne détaillerai pas ici la suite de cette histoire; je me borne à vous communiquer l'essentiel : Madame C, fille unique, a été élevée par ses grands-parents maternels après le décès de ses deux parents dans un accident de voiture alors qu'elle avait 3 mois. Les seules traces visuelles de ses parents étaient l'album de photo familial pieusement conservé par la grand-mère et abritant les clichés en noir et blanc de ses parents défunts. Son enfance, son adolescence, ses études, son mariage s'étaient, selon elle, "passée sans encombre" grâce au soutien de ses grands-parents. Sa grossesse ravivait ce traumatisme initial, ce trou noir dont le noir et blanc de l'image échographique se révéla l'inducteur. Un soutien psychothérapique s'instaura tout au long du dernier trimestre de la grossesse et se poursuivit pendant six mois en postnatal sous forme de consultation thérapeutique familiale où son conjoint et son fils se révélèrent être de précieux alliés thérapeutiques.

Cette vignette clinique illustre combien le discours, les attitudes de l'échographiste et les images qu'il propose sont des supports projectifs très riches pour appréhender l'alchimie du processus de parentalité et ses avatars en anténatal. B. Cramer et F. Palacio-Espasa (10) décrivent une "néoformation" en post-partum caractérisée, selon eux, par le "danger" d'une "effusion projective typique du post-partum" source d'un "ébranlement considérable de l'organisation psychique des parents". Ils observent fréquemment des situations pathologiques où l'enfant est le réceptacle d'identification projectives pathologiques qui musellent sa subjectivation. Le nourrisson reste, au-delà d'une période nécessaire, avec son statut initial "d'extension psychique parentale" : face à l'empiétement parental, il ne peut conquérir l'espace propre de son individuation que son "soi émergent" (27), dés la naissance, aspire à entreprendre.

La clinique de l'échographie suggère que cette effusion identificatoire normale ou pathologique n'est pas une "néoformation" du post-partum. L'examen échographique ne met-il pas justement en scène, en amont, la précocité de cette irruption psychique ?

Il est temps pour nous, professionnels de la périnatalité, de mesurer les limites de notre conception d'une vision directe de l'enfant en postnatal jouant un rôle d'amorce d'une contenance psychique, "aveugle" en prénatal. En effet, l'imagerie et la sonorisation échographiques -médiatisées par l'interprète échographiste- viennent matérialiser l'enfant en devenir avec sa virtualité objectale, candidate à l'identité de genre (28) et à la tiercéité (17). Cette confrontation marque une "rupture" (6) dans le cheminement fantasmatique et narcissique parental prénatal car elle les confronte vivement à l'orchestration de la partition de leur "schéma d'être avec" (27) l'enfant à naître.

Le pouvoir d'influence des images échographiques

Pour s'interroger sur le pouvoir de l'image échographique, il est sans doute judicieux de rappeler que l'image en général utilise des procédés qui échappent au principe de réalité et s'enracinent dans la pensée magique et le rêve, propices aux déplacements et aux condensations. Comme l'a proposé D. Anzieu (1) en étudiant les "signifiants formels", le psychisme se constitue probablement au départ dans des rapports d'espaces. Ce n'est qu'après la constitution des contenants psychiques que les contenus émergent, primitivement sous forme de représentant d'enveloppe et de leurs transformations au gré des relations très précoces. A un niveau développemental, les enjeux de l'image précèdent donc ceux du langage. En d'autres termes, l'image serait le véritable contenant de nos premiers contenus psychiques.

S. Tisseron (29), nous donne une précieuse comparaison à ce sujet : "Parce que l'image est apparue avant la séparation psychique et qu'elle a d'abord été mise au service de l'illusion de l'unité primitive, toute image continue à envelopper la pensée. Celle-ci (la pensée) soutenue par une image, est comme le nouveau-né porté par sa mère". La mère (comme l'image) est l'enveloppe de l'enfant à naître. Si le soubassement de la psyché est constitué d'images conteneurs, quel rôle pourra donc jouer l'image échographique pour des parents ?

On pourra raisonnablement répondre qu'en offrant un miroir matériel et psychique du processus évolutif de la parentalité, elle joue un rôle de catalyseur. Elle induit fortement la résurgence de l'efficience primitive des imagos grands-parentales dans leur fonction de contenance plus ou moins adaptée à un enveloppement structurant, source de symbolisations.

A partir de ce postulat, notre hypothèse initiale peut-être reformulée en ces termes : l'échographie se présente comme un possible rituel initiatique de passage dont la potentialité sera celle d'un organisateur psychique (26) du processus de parentalité (Spitz a d'ailleurs emprunté à l'embryologie le concept d'organisateur). Mais, comme tous rituels de passage, elle inclut la confrontation à une épreuve virtuellement traumatique si elle n'est pas contenue dans une enveloppe culturelle signifiante. La réédition des soubassements les plus archaïques des contenants qui ont vu naître en leur sein les premières représentations, la levée transitoire des correspondances entre vu et perçu (les parents voient avant de sentir à la première échographie), la levée transitoire des correspondances entre dedans et dehors, entre sujet et objet induisent une "inquiétante étrangeté" (14) qui met à l'épreuve les capacités des spectateurs à transformer ces images brutes en représentations. Le pouvoir d'influence du cadre échographique, centré sur les images foetales, s'organisera donc très schématiquement entre deux polarités extrêmes qu'une infinité de pastels séparent :

-soit ce pouvoir d'influence produira une confirmation dynamique du processus de parentalité : l'efficience des fonctions de maintenance et de contenance de l'écorce de la parentalité, mises en relief par l'image échographique, entretient un rapport dialectique suffisamment bon avec le noyau foetal. Le rite échographique a une efficacité symbolique face à l'inscription redoutable du foetus comme "sujet, sexué, faillible, mortel" (6)

-soit, a contrario, il provoquera une paralysie psychique ou encore des identifications projectives pathologiques par saturation des résurgences traumatiques : l'innéficience de l'écorce de la parentalité, mise en relief par l'image échographique, entretient un rapport dialectique négatif avec le noyau foetal; l'écorce "trouée" de la parentalité est effractée par la potentialité objectale d'un foetus qui sème l'effroi d'une Gorgone pétrifiante. Le rite échographique n'a pas d'efficacité symbolique. Il met à nu l'inquiétante étrangeté du cadre échographique et ne la contient ni ne la structure.

Pour conclure

Dans le but de prévenir les troubles périnataux de la parentalité et des dysharmonies relationnelles parents/bébé précoces dans le cadre du suivi échographique des grossesses "tout venant", une collaboration pluridisciplinaire s'est instaurée. Elle met en exergue les quatre points suivants :

1) Sous certaines conditions de qualité de contenance de l'opérateur dans l'interprétation partagée des images et de leur charge projective, les échographies obstétricales peuvent structurer l'instauration des liens parents/bébé prénataux. Pour répondre au statut fonctionnel d'organisateur psychique, cet examen mériterait de s'inscrire dans la cohérence d'un rituel de passage ponctuant la maturation du processus de parentalité. La banalisation des enjeux et des résonances de cette exploration médicale peut conduire à en scotomiser la potentialité traumatique. Le cadre échographique provoque une effusion fantasmatique transitoire mettant à l'épreuve la parentalité (dialectique écorce/noyau, investissement narcissique/objectal, tiercéité...) en homéostase avec son substrat intergénérationnel. Au contraire, la reconnaissance de son pouvoir de catalyseur permet d'en amorcer la promesse cathartique et préventive.

2) Une réflexion pluridisciplinaire régulière sur le cadre général et les contenus singuliers de cet examen (type groupe Balint) s'impose comme un excellent antidote de cette banalisation. De plus, elle permet de souligner combien l'imagerie échographique, l'attitude et le commentaire du praticien sont des supports projectifs qui favorisent l'expression des contenus explicites et implicites de la dynamique de la parentalité. L'échographiste et tous les acteurs des équipes périnatales bénéficieront de la prise de conscience et de l'élaboration de ce constat dans leur entreprise de soignant.

a) quand l'examen est apparemment normal, la sensibilisation de l'échographiste et de son équipe à l'écoute et au partage de ces contenus, enrichit effectivement le protocole standard de l'échographie d'une visée préventive des troubles de la parentalité. Des clignotants, propres au cadre échographique et indissociables de sa chronologie (23), viennent compléter la liste de facteurs de risque psychosociaux prénataux.

b) face aux anomalies foetales suspectées ou avérées, cette sensibilisation aidera les soignants à formaliser l'annonce et en accompagner la métabolisation parentale de son impact sismique.

3) Dans les deux cas, l'analyse pluridisciplinaire de ces matériaux peut-être ponctuellement le point d'ancrage d'une orientation négociée vers une consultation psychothérapique. Si, un tel suivi s'instaure, il s'inscrira, à l'échelle périnatale, en interaction avec le projet de soin holistique du service de maternité.

4) Ce schème du cadre échographique, indissociable d'un contexte épistémologique et culturel spécifique, devra, à l'avenir, s'enrichir d'une réflexion sur les conditions de sa rencontre et de sa traduction avec les migrantes et leur environnement.