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SAIT-ON JOUER AVEC L'INSTABILITÉ ?
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°78 - Page 15-16 Auteur(s) : Maurice Berger
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Nous allons évoquer ici un aspect d'une recherche entreprise dans notre service sur la prise en charge des enfants instables : la difficulté, pour des psychothérapeutes, de réfléchir et de travailler avec plusieurs modèles de compréhension. Bien que les concepts psychanalytiques constituent notre principal outil de travail, cette recherche s'est effectuée sans à priori, sans idéologie préconçue. En "suivant" la clinique de l'enfant et de sa famille, il nous est alors apparu nécessaire de distinguer trois sortes d'instabilité. 

L'instabilité symptôme

Elle concerne des sujets pour lesquels l'instabilité n'est qu'un signe parmi d'autres d'une difficulté psychique aisément repérable : enfant psychotique, ou pris dans une problématique hystérique souvent dans un contexte de sollicitation virile ou de séduction de la part de ses parents, enfant ne rencontrant aucune limite éducative et donc aucune expérience de contenance pulsionnelle, enfant présentant une atteinte neurologique avérée (syndrome de l'X fragile), etc.

L'instabilité entité

Elle concerne des enfants pour lesquels l'instabilité est la principale manifestation à l'origine de la demande de soins. Ainsi dans un premier temps de cette recherche, sur soixante situations, nous avons retrouvé dans cinquante quatre d'entre elles des interactions profondément défectueuses pendant la première année de la vie du sujet, qui étaient de plusieurs sortes. Ces enfants avaient pu subir des interactions précoces violentes, incohérentes, carencées, ayant nécessité un placement ; ou ils avaient vécu une discontinuité des relations soit du fait d'un séjour en pouponnière de qualité moyenne, soit du fait d'une succession importante de personnes assurant leur garde ; ou ils avaient été confrontés à une dépression maternelle profonde pendant la première année de leur vie ; ou ils avaient été et étaient parfois toujours soumis à un forçage éducatif. Ou leurs parents étaient eux-mêmes instables, ayant eu avec leurs bébés des contacts sans cesse interrompus, discontinus. D'autres parents encore utilisaient les processus auto-calmants décrits par G. Szwec (1993, 1995) : ces parents tentent de trouver le calme, pour eux et leur enfant, à travers la recherche de l'excitation. D. Winnicott, dès 1962, a indiqué qu'à l'origine de l'hyperkinésie et de l'inaptitude à se concentrer, se trouve un holding défectueux  qui prive le bébé d'éprouver l'expérience d'omnipotence nécessaire pour lui permette d'avoir l'illusion d'entrer en relation avec des "objets subjectifs", et l'empêche d'éprouver le sentiment de continuité de l'existence. On peut rapprocher cette théorie de la remarque d'O. Fenichel (1953) lorsqu'il indique que les sensations primitives sont caractérisées par leur contiguïté aux réactions motrices. Cette hypothèse permet de comprendre la présence fréquente d'un sentiment d'angoisse important chez ces enfants, sans affect dépressif associé. Rappelons que R. DIATKINE a renoncé en  1995 à la théorie selon laquelle l'instabilité psychomotrice serait une défense maniaque. Une recherche impulsée par l'International Psychoanalytic Association confirme l'importance des perturbations des interactions précoces chez certains enfants instables. Soixante-dix enfants furent filmés avec leur père et mère aux cours d'interactions impliquant l'alimentation et le jeu, et suivis jusqu'à l'âge de 30 ans. Visionnés rétroactivement et comparés aux autres situations, les films ont montré que dans chacun des six cas d'enfants hyperkinétiques, les parents étaient incapables d'entrer en contact avec leur enfant lorsqu'il était bébé, soit parce qu'ils étaient trop intrusifs, trop contrôlants, trop inhibés, ou dans certains cas trop occupés et n'attribuaient aucune valeur au jeu.

D'une manière générale, on peut émettre l'hypothèse que cette forme d'instabilité renvoie à une difficulté à être seul en présence de l'autre. On a le sentiment que l'enfant ne tolère pas la présence d'un objet même discret, parce que cette présence est pour lui potentiellement traumatique et/ou surexcitante. Ceci explique probablement en partie le besoin "d'immobiliser", de maîtriser le thérapeute qu'éprouvent nombre de ces enfants lors des soins, en particulier au cours des séances de psychomotricité. Les propositions de l'adulte sont alors toutes refusées ou désignées comme une intrusion.

L'instabilité d'origine neurodéveloppementale

Elle concerne des enfants pour lesquels nous ne trouvons aucune causalité intrapsychique ou intersubjective nous permettant d'expliquer leur hyperkinésie et leur trouble attentionnel, malgré des entretiens familiaux et individuels répétés et prolongés dans le temps. Nous admettons que nous sommes là en présence d'un trouble d'origine neurophysiologique. Cette forme d'instabilité a sans doute été sous-estimée dans le premier temps de notre recherche dans la mesure où un consultant psychanalyste a un effet "attracteur" pour la souffrance psychique : on lui adresse plus volontiers les familles dans lesquelles  les parents présentent des difficultés relationnelles avec leur enfant du fait de leur propre histoire personnelle d'enfant, ou des familles dans laquelle la mère est dépressive, ou dans lesquelles il existe une forte conflictualité entre les parents, etc. Il est alors tentant de "généraliser" le diagnostic de trouble affectif, car ce contexte clinique  va amener le consultant à conclure qu'il existe toujours un lien entre instabilité et troubles dans les interactions familiales. Nous sommes alors devant un véritable biais méthodologique car c'est la modalité d'adresse à un consultant qui est en fait en cause. C'est donc essentiellement dans le second temps de notre recherche, lorsque nos travaux ont été connus localement, que les enfants présentant une instabilité d'origine neurodeveloppementale nous ont été adressés en consultation.

Il faut reconnaître qu'accepter l'idée qu'une pathologie ayant une apparence relativement mentalisée, comme l'instabilité, a une origine neurologique, constitue une véritable castration pour le psychanalyste et pour l'investissement qu'il fait habituellement de son outil de pensée. Il doit alors se livrer à un décentrement des causalités. Ainsi il est plausible d'imaginer qu'un sujet qui a une activité de liaison réduite du fait d'un trouble de la motricité et de l'attention va présenter un défaut dans la constitution de ses systèmes pare-excitations, et qu'en conséquence l'intégration des pulsions sexuelles sera de médiocre qualité. Par ailleurs, tout trouble qui entraîne des difficultés d'apprentissage peut lui-même provoquer des forçages éducatifs de la part des parents, forçages qui amènent l'enfant à répondre secondairement en réaction à l'objet au lieu d'être en relation avec celui-ci, etc.

Pour compliquer le tout, il faut ajouter que chez certains enfants, il est probable que l'instabilité est liée à plusieurs facteurs intriqués, psychiques et neurodéveloppementaux, chacun potentialisant l'autre.
Ces constatations nous obligent  à laisser en suspend nos théories causales, et nécessite que nous  acceptions une "indécidabilité" de l'origine (R. Roussillon, 1995), une "tension étiologique" permanente en nous. Par exemple, l'enfant instable souffre, entre autres,  d'une discontinuité permanente de la pensée : il laisse tomber en permanence une idée pour passer à une autre, comme il laisse tomber les objets qu'il manipule pour passer à d'autres, et une telle activité n'est pas "symboligène". Interprète-t-on différemment une telle difficulté d'organisation de la vie psychique selon qu'elle est liée à un processus neurologique ou due à un empiètement de l'environnement ? Non, car dans le registre du vécu infantile le plus archaïque, une discontinuité subie par le sujet est une discontinuité, qu'elle soit d'origine externe ou interne. Oui, car dans la temporalité du traitement, certains mouvements transféro-contre-transférentiels nécessitent d'être référés à des imagos parentales précises. Le thérapeute aura-t-il la capacité de laisser jouer en lui plusieurs hypothèses, sans prise de position idéologique, c'est un des problèmes soulevé par ces prises en charge.

Ne pas maintenir  cette vision plurifactorielle amène forcément à conflictualiser le débat. On peut se servir de l'existence d'une "instabilité symptôme" chez un enfant psychotique ou présentant une dysharmonie évolutive pour affirmer qu'il est faux de faire de ce trouble une entité ou un trouble neurodéveloppemental. Inversement, on peut utiliser le fait que certaines instabilités sont d'origine neurodéveloppementale pour négliger le fait que 90 % des nourrissons qui ont passé six mois dans certains pouponnières présentent ensuite une instabilité psychomotrice qui persiste de manière "anachronique", même lorsque les conditions environnementales se sont améliorées.

Les conséquences de cette conception plurifactorielle sont nombreuses. Ainsi le travail avec les parents est différents selon l'origine du trouble : étayage, explication, réflexion sur ce que l'instabilité induit comme difficulté éducative dans le cas d'un trouble d'origine neurodéveloppementale ; travail sur l'enfance des parents et sur les projections dont leur enfant a pu faire l'objet dans le cas d'une origine psychique du trouble. L'évocation de la dimension neurodéveloppementale du trouble peut avoir des aspects positifs. Elle autorise souvent les  parents à  "lâcher prise", au sens d'une "bonne" résignation qui leur permet de ne plus entrer dans des interactions interminables d'opposition où enfant et parents se retrouvent dans des relations d'emprise réciproque. Plus étonnant, cette évocation accompagnée d'un engagement relationnel du professionnel sur le long terme, peut ouvrir le champ d'un authentique travail familial psychanalytique dans des situations où l'on peut supposer que pathologies instrumentales et psychiques coexistent chez l'enfant. Le trouble "instabilité" cesse d'être un enjeu direct dans les entretiens, lorsque la responsabilité des parents n'est plus sous-entendue, chacun n'attaque plus l'autre dans sa fonction parentale et peut alors évoquer plus librement son histoire personnelle.

Ou encore, cette conception plurifactorielle permet d'utiliser la Ritaline lorsque la discontinuité est telle qu'elle entrave toute capacité de symbolisation, sans avoir le sentiment de trahir l'axe de travail psychanalytique. Ce médicament n'est pas utilisé alors dans un but surmoïque ("tiens toi tranquille"), mais parce que  nous avons constaté qu'il aide les enfants à récupérer une certaine continuité de pensée et qu'il peut constituer un étayage intéressant pour le travail psychothérapique. Ainsi, à titre expérimental, nous avons mis en place le dispositif suivant : le psychothérapeute psychanalyste ne savait pas quand une  pause avait lieu dans la prescription médicamenteuse. A la fin de la psychothérapie, psychanalyste et prescripteur se rencontrèrent, calendrier en main, et il apparut que les séances qui avaient eu lieu pendant les pauses avaient été "inutilisables" tellement l'enfant était agité et sa pensée discontinue. Avec vingt et un ans de recul, nous n'avons jamais observé de dépendance, ni de déplacement de symptôme.

Comme on le constate, l'instabilité est le prototype de pathologie qui nécessite de se désabriter. Soit le thérapeute accepte de suspendre la question de la causalité, et d'explorer la clinique toujours plus avant en créant des dispositifs thérapeutiques adaptés, comme le récit à deux, sorte de squiggle parlé (M. BERGER, 1999,2002),  soit cette pathologie risque de prendre pour lui l'aspect d'un enjeu identitaire. Ceci amène à une autre question de fond, celle de l'évaluation des résultats à un niveau intrapsychique, relationnel, et scolaire, de nos dispositifs thérapeutiques. Certes, évaluer est toujours difficile car chaque situation est particulière, mais néanmoins, nous considérons que la pédopsychiatrie évite trop souvent cette question, ce qui permet à chacun de "sauvegarder" ses théories sans preuve et sans risque.

Nous ajouterons que cette recherche continue, et que nous considérons nos conclusions comme provisoires.