La Revue

LE POINT DE VUE DU PRESCRIPTEUR
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°78 - Page 17-19 Auteur(s) : Françoise Bange, Marie-Christine Mouren-Siméoni
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Une certaine instabilité est physiologique chez les jeunes enfants qui ont un besoin naturel de bouger et ne soutiennent généralement pas leur attention de façon prolongée. L'instabilité psychomotrice, quant à elle, est connue depuis plusieurs décennies comme l'un des motifs de consultation les plus fréquents en psychiatrie de l'enfant. On décrit, depuis longtemps, des enfants chez qui une agitation invalidante existe depuis le plus jeune âge et constitue un trait permanent de leur vie quotidienne. Cette instabilité "s'observe dès les premiers mois ou années de vie, en tout milieu, toute relation, toute circonstance" ( Debray-Ritzen, et coll., 1981). C'est devant ces tableaux d'installation précoce, et d'évolution continue, avec un retentissement notable voire sévère, qu'on évoque maintenant le diagnostic d'"hyperactivité" et que se pose la question d'une stratégie thérapeutique. Il revient au médecin prescripteur d'établir le diagnostic des troubles, de discuter les diagnostics différentiels et les fréquentes affections comorbides, d'évaluer leur retentissement, afin d'établir les stratégies thérapeutiques et les priorités dans la prise en charge de l'enfant, le plus souvent pluridisciplinaire.

Le diagnostic

Toute agitation désordonnée n'impose pas un diagnostic d'hyperactivité. Il faut rechercher d'éventuelles circonstances contingentes capables d' engendrer ou d'aggraver la turbulence de l'enfant. Il peut s'agir, notamment, d'effets indésirables de traitements médicamenteux comme les benzodiazépines, dont les psychiatres d'enfants connaissent bien l'effet paradoxal, ou d'effets secondaires de la théophylline, des traitements antiépileptiques, des corticoïdes, etc.

Dans la recherche du diagnostic différentiel, la liste est longue des affections psychiatriques où l'instabilité n'est qu'un aspect du tableau clinique, même si elle est invalidante et occupe le devant de la scène. Ces affections ne doivent pas être confondues avec l'hyperactivité car elles appellent une prise ne charge fort différente. Elles comportent des troubles neurologiques ou hormonaux, des troubles développementaux comme l'autisme, le retard mental ou des troubles thymiques (dépression ou manie).

La recherche du diagnostic différentiel doit s'accompagner de celle des affections comorbides car deux enfants hyperactifs sur trois ont un trouble psychiatrique associé. Le plus souvent, il s'agit de trouble oppositionnel (40 %) et de troubles des conduites (20 %). Même s'ils sont souvent beaucoup moins apparents, il ne faut pas négliger les troubles thymiques (10 à 20 %) ou  les troubles anxieux.

 Il est non moins important de faire un inventaire soigneux d'éventuelles difficultés de développement instrumental supplémentaires comme les retards de développement de la parole et du langage, ainsi que les dyspraxies. Une prise en charge spécialisée sera instaurée, comme par exemple, une rééducation orthophonique si des troubles du langage existent,. Il en va de même pour les déficits sensoriels auditifs ou visuels. Parallèlement à l'établissement du diagnostic qui repose actuellement sur des critères empiriques définis dans les classifications internationales, la prescription d'un traitement médicamenteux nécessite, avant d'être décidée, une évaluation du retentissement de l'hyperactivité, de la gène fonctionnelle qu'elle représente, dans les différentes circonstances de la vie de l'enfant. On reproche souvent à la Ritaline* d'être "une pilule pour rendre les enfants sages", comme s'il s'agissait uniquement par ce traitement, d'accroître le confort de l'entourage, qu'il soit scolaire ou familial : on doit souligner que le retentissement de l'hyperactivité ne se résume en aucun cas à la seule fatigue de l'entourage, aussi grande soit-elle. Le premier à souffrir du trouble est l'enfant lui-même, et cette gène doit être évaluée dans les aspects les plus variés de la vie familiale et scolaire, mais également sociale et affective, notamment les relations avec ses pairs, ainsi que        le retentissement sur l'estime de soi. Cela se fera par le recueil d'informations auprès de sources variées, comme l'enfant, sa famille,      les enseignants, les tiers tels que orthophoniste, psychologue, psychomotricien, etc. Les échelles d'évaluation standardisées           seront utilisées.

Le traitement

L'intensité du retentissement de l'hyperactivité dans les différentes circonstances guidera le choix de la stratégie thérapeutique. La prise en charge d'affections psychiatriques comorbides comme les troubles thymiques ne doit pas être négligée.

Il existe un large consensus pour reconnaître que le traitement de l'hyperactivité repose sur une prise en charge multimodale, faite d'intervention éducative, psychologique et médicamenteuse. De vastes enquêtes ont été menées pour évaluer aussi bien l'efficacité de chacune de ces modalités prise individuellement, que de leur différentes combinaisons (Greenhill, 1996). Il en ressort, sans surprise, que c'est l'association de ces différentes modalités qui est recommandée, adaptée au cas par cas.

Dans la réalité des pratiques en France, certaines modalités spécialisées de prise en charge notamment celles inspirées des théories cognitivo-comportementales développées par Barkley (Barkley, 2000), restent difficiles à mettre en place, face à des réticences de toute nature et au manque de personnes formées. Ces carences constatées, le médecin prescripteur doit composer avec les moyens à sa disposition.

Parmi ceux-ci, les traitements médicamenteux occupent une place importante. Différentes catégories de substances ont été étudiées, certaines avec des résultats non négligeables comme les antidépresseurs, mais ce sont les psychostimulants qui occupent une place de choix (Dulcan, 1997). La Ritaline* (méthylphénidate), seul psychostimulant spécifique disponible en France, est un traitement suspensif et non curatif.  Cette molécule est la mieux étudiée de toute la pharmacopée des psychotropes chez l'enfant (en 1996 : 161 études contrôlées et randomisées incluant  6000 enfants hyperactifs d'âge scolaire).  Environ 70 % des enfants hyperactifs tirent bénéfice de la Ritaline*, en contraste avec le faible taux de réponse au placebo. On observe une amélioration du comportement en classe et des performances scolaires, une diminution des comportements oppositionnels et agressifs, de meilleures interactions avec la famille et les pairs, ainsi que dans les activités de loisirs. Le cercle vicieux de rejet familial, scolaire et social, et de marginalisation est rompu, et l'estime de soi s'améliore. Les effets secondaires sont assez rares et le plus souvent bénins. Dans les études contrôlées, ils surviennent chez moins de 10 % des patients, surtout en début de traitement.  Les tics sont de moins en moins considérés comme une contre-indication absolue. Une étude récente montre que la Ritaline* au long cours chez des enfants hyperactifs souffrant de tics chroniques multiples, est efficace et bien tolérée chez beaucoup d'entre eux, ce qui autorise une prescription étroitement surveillée (Gadow, 1999). La survenue de manifestations psychotiques, même sous forte posologie, est très rare. Des enquêtes récentes bien conduites concluent à l'existence d'un retard de croissance idiopathique chez les hyperactifs sans relation avec la prise de Ritaline* et qui se normalise dans la deuxième partie de l'adolescence (Spencer, 1996).

La crainte d'un usage toxicomaniaque de la Ritaline* repose sur des données ténues. La littérature scientifique comprend un nombre extrêmement restreint de cas cliniques d'abus de la Ritaline*, le plus souvent chez des adultes polytoxicomanes. L'abus de Ritaline* par des patients hyperactifs chez qui le médicament a été prescrit est exceptionnelle. Seuls trois cas ont été rapportés dans la littérature,        ce qui est infime en regard de la population traitée (plusieurs       millions d'enfants).


Il existe, cependant, un usage paramédical des stimulants. Sa prévalence, estimée à 1 % demeure stable depuis une dizaine d'années, dans les enquêtes menées aux Etats-Unis, avec un mode d'utilisation de type expérimental et occasionnel dans l'immense majorité des cas (Goldman, 1998). En conséquence, un ensemble de recommandations ont été formulées en direction des médecins prescripteurs, des familles et des écoles (Zametkin, 1999). En France, les conditions de délivrance imposées par l'AMM de 1995 apportent des garanties importantes. Elles stipulent que le médicament figure au tableau des stupéfiants et que sa prescription sur ordonnances sécurisées se fait par périodes de 28 jours renouvelables. La délivrance initiale est hospitalière, réservée aux services de Psychiatrie, Neurologie et Pédiatrie, et valide pour un an seulement. Le relai est pris par les médecins généralistes, dans les mêmes conditions et sans changement de doses.

Enfin, la crainte souvent évoquée qu'un traitement prolongé par la Ritaline* n'induise, chez le patient, une appétence future pour les substances psychotropes est actuellement contredite par des études cliniques qui montrent, au contraire, un risque plus faible d'abus             de substance chez les hyperactifs traités que chez les autres   (Biederman, 1999).


Conclusion

Le diagnostic de l'hyperactivité nécessite le recoupement et l'évaluation de multiples sources de données. Nombre de cliniciens partagent la conviction que le traitement optimal de l'hyperactivité repose sur une approche multimodale associant traitement médicamenteux, mesures d'ordre éducatif et psychothérapeutique.
Au plan médicamenteux, la Ritaline* reste un traitement de première intention, mais de nouvelles molécules à l'essai semblent apporter des bénéfices thérapeutiques intéressants. Quant aux risques qu'engendre un tel traitement, la prudence s'impose mais il y a peu d'indices que son abus puisse poser un réel problème de santé publique. Néanmoins, ces patients à risque doivent susciter la vigilance des praticiens.