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HYPERACTIVITÉ : LA FIN DE L'HISTOIRE... DU SUJET
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°78 - Page 20-23 Auteur(s) : Bernard Touati
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Avec le regroupement de l'hyperactivité et des troubles de l'attention en un syndrome implicitement psycho-organique on peut voir revenir en force sous une forme modernisée le classique schéma: lésion/ fixité/ réponse. Ici la lésion serait un trouble primaire neurobiologique à l'origine d'un tableau clinique fixé et constant, regroupement de signes objectifs censés constituer une entité spécifique qui traduirait directement le trouble primaire. La réponse thérapeutique standardisée serait d'abord médicamenteuse, ce qui est logique lorsque le diagnostic est préférentiellement basé sur des critères statistiques ( DSM 4 ) puisqu'elle permet alors plus aisément l'étude des grands groupes.

Cette présentation est certes à son tour quelque peu schématique car il existe, en France en particulier toute une série de réserves même chez ceux qui admettent la spécificité du syndrome, pour peser plus finement l'analyse clinique menant au diagnostic et pour mettre en ouvre un large éventail thérapeutique à côté de la prescription de méthylphénidate. Mais le risque encouru est bien celui d'un renoncement à la réflexion psychopathologique sur chaque histoire clinique singulière, d'un rassemblement monolytique de la nosographie autour d'un symptôme à réduire et faire disparaître puisque ne compterait que ce qui se voit, et celui enfin d'un glissement progressif qui ferait que c'est le traitement qui définit le trouble.

Pour ma part, je n'exclue nullement que dans un nombre de cas très restreints en regard du nombre d'indications médicamenteuses posées, en particulier outre atlantique, se constituent des organisations, appréhendables au plan psychopathologiques, répondant préférentiellement à toutes formes de tension et de sollicitation sur un mode d'hyperactivité engageant la motricité. Encore faudrait -il tenter de mieux comprendre comment se constituent de telles organisations quel que soit le sous bassement biologique dans chaque cas, et ne pas apporter de réponse thérapeutique univoque.
L'activité motrice est source de plaisir, de sauvegarde et de gains narcissiques, très tôt dans le développement. A partir des états initiaux de dépendance et d'impuissance relative du nouveau-né, elle est un des moyens d'action sur le monde, un des vecteurs de réalisation pulsionnelle. Elle n'est pas opposable aux représentations et à la mentalisation au départ. Elle en est même une des conditions. Tout ce qui a trait au jeu dont on sait l'importance décisive dans la construction psychique en dépend de façon prolongée chez l'enfant. Le spectacle d'une cour de récréation suffit à s'en convaincre et cette même cour de récréation silencieuse et sans la moindre agitation délivrerait une impression de malaise, loin de permettre de qualifier de « bien portants » les enfants qui la composent.

On voit mal, dans une conception du fonctionnement humain qui est ici à défendre, comment existerait une agitation motrice et psychique qui ne soit à considérer dans l'ensemble de l'économie d'un enfant. Cet ensemble concerne l'équilibre psychique et relationnel, c'est à dire les différentes modalités adaptatives, défensives et de décharge face aux pressions internes. Ces modalités offrent une grande variabilité dans le temps selon l'âge et les motions développementales. Mais elles sont aussi étroitement liées aux réponses de l'environnement. De plus dans de multiples configurations où peuvent dominer le retrait, le repli, l'aboulie, l'inhibition, l'existence d'aménagements hyperactifs peut représenter un temps évolutif, une ouverture tant au plan affectif que cognitif, qu'on ne saurait apprécier en termes purement négatifs.

Ces considérations m'amènent à résumer les positions suivantes :

-  Il y a toute une gamme d'instabilités psychomotrices et de conduites d'agitation allant de simples variations de la normale, d'états réactionnels mettant en jeu des facteurs transitoires, jusqu'à des configurations psychopathologiques avérées. Ces configurations ne sont pas univoques, l'excitation et l'hypomanie pouvant être un mode de défense contre la dépression, le trouble de l'attention et l'hyperactivité une manifestation d'anxiété diffuse ou d'angoisses liées à des failles profondes de l'activité psychique de liaison et de représentation.

 - On ne peut se contenter d'une appréciation descriptive, extérieure, du comportement de l'enfant, par addition de symptômes, ne tenant compte ni des mécanismes psychopathologiques, ni du contexte familial en particulier. Le DSM 4 prend soin d'isoler les troubles de l'attention avec hyperactivité de tableaux comportant les mêmes symptômes secondaires à des troubles envahissants du développement ou à tout autre trouble mental, pour en faire une entité pure, traduisant là, une référence implicite à la conception d'un dysfonctionnement neurologique s'exprimant directement dans le symptôme.

-  C'est dans la même logique qu'intervient le méthylphénidate et les simplifications successives qu'il tend à induire. Le point le plus délicat est celui de la construction de cette entité dans une pseudo-cohérence avec la réponse thérapeutique standard qui fait en quelque sorte retour sur la définition même du trouble et vient en prouver la validité  par une succession d'approximation : puisque le méthylphénidate, par un effet « direct » sur le système nerveux, soulage le comportement c'est donc que le trouble se résume à un comportement d'une part, et que d'autre part le symptôme correspond bien à une entité clinique d'origine neurologique. Pour développer mon point de vue je m'appuierai maintenant sur plusieurs courts exemples cliniques.

Premier exemple clinique

Devant l'agitation et la violence de ce garçon de presque 6 ans, une radiation scolaire fut prononcée pour « dangerosité » l'enseignante et l'ensemble de l'école se trouvant à bout de ressources. Aucun problème de cet ordre ne s'était posé dans les années précédentes en maternelle. L'enfant était suivi depuis l'âge de 4 ans pour un retard de langage et un retrait, sensible dans sa passivité et son absence de participation aux activités scolaires. A la première consultation, il se présentait comme un enfant doux, triste et timide, sans langage mais très attentif, pleurant à chaudes larmes lorsqu'il lui était signifié qu'il ne pourrait emporter les petites voitures qu'il avait manipulées. Il était signalé par la mère comme très difficile et instable mais sans violence à la maison, où elle devait se partager entre lui et un frère puîné. Orienté en petit groupe thérapeutique il accaparait un adulte pour lui seul et manifestait turbulence et excitation incoercibles à l'arrivée de tout nouvel enfant. Dans les consultations qui se poursuivaient parallèlement, en relation duelle, il montrait la même surface policée, le même aspect calme et réservé avec une grande appétence pour les échanges et les « jeux » de dessin à deux, en même temps que les acquis langagiers s'étoffaient. Tout en tenant compte d'éléments carentiels et de probables difficultés interactives précoces, que le travail familial permit de mieux situer, le diagnostic de psychose infantile put progressivement s'établir sur un tableau en voie de constitution. L'orientation thérapeutique institutionnelle, individuelle et familiale eut à tenir compte de la complexité des facteurs en jeu.

Sans décrire plus avant l'histoire clinique il me paraît intéressant de souligner la variabilité extrême de l'agitation, sa dépendance aux conditions environnementales, aux implications  relationnelles et à la dynamique psychique de l'enfant. On voit combien les seules indications de comportement à la maison ou à l'école, et l'appréciation des troubles sur une durée limitée entraîneraient des conclusions erronées et des décisions thérapeutiques hasardeuses.

Deuxième exemple clinique

Cette fillette de 5 ans  présentait une agitation incessante et une logorrhée qui faisait dire à sa mère qu'à la maison, elle « ne s'entendait plus penser ». Quoique d'une vive intelligence et d'une grande précocité dans ses premières acquisitions, elle n'allait au bout d'aucune activité, passant sans cesse de l'une à l'autre, et produisait de longues séries de dessins inachevés, abandonnés le plus souvent à l'état de pitoyables ébauches. Je précise que rien dans son fonctionnement n'évoquait une organisation psychotique et qu'à son passage en CP elle fut rapidement en échec. J'avais été frappé d'emblée par ses capacités à mémoriser l'ensemble des objets de mon bureau et leur disposition dans la pièce, ce qu'elle vérifiait et commentait à chacun de ses passages.
Ce qui prenait la forme d'une apparente dispersion, d'un défaut d'attention et de continuité témoignait en fait d'un effort constant d'hypervigilance, d'une tentative pour ne rien laisser échapper, pour tout retenir et n'être pas elle même oubliée, ce qu'il fut possible de lui montrer dans le jeu et de lui interpréter en plusieurs temps.
Il apparut ainsi que cette crainte s'enracinait dans des temps forts de son histoire précoce et que dans son activité désordonnée elle captait avec une étonnante précision les paroles des adultes qui ne lui étaient pas destinées mais produisaient en elle excitation et sentiment inquiétant d'impuissance. L'évolution dans le traitement passa par des phases d'intenses angoisses de séparation à la maison au cours desquelles sa mère ne pouvait ni regarder la télévision, ni téléphoner et devait tout faire en l'ayant près d'elle, tandis que parallèlement la jeune patiente tentait de me convaincre qu'elle était la seule personne à venir me voir et à utiliser le matériel que je mettais à sa disposition. La dépression qu'avaient laissés supposer les aspects d'hypermaturité, devint patente et alterna alors avec l'excitation, les fabulations et la destructivité exercée sur les objets familiers. Mais les apprentissages scolaires redémarrèrent avec une étonnante rapidité. La sédation de l'agitation des débuts, d'abord partielle il est vrai, ne représentait nullement la fin des difficultés de cette enfant, mais l'ouverture dans le traitement à des niveaux de fonctionnement différents masqués par les symptômes les plus bruyants et les plus difficilement travaillables.
Cela pourrait être un argument, souvent mis en avant d'ailleurs, pour ceux qui préconisent le méthylphénidate afin de supprimer ou réduire l'agitation, laquelle empêcherait les différentes approches relationnelles et psychothérapiques. Je ferais cependant remarquer qu'on risque fort ainsi de jeter le bébé avec l'eau du bain, que c'est en tout cas une affaire à juger avec beaucoup de discernement d'un cas à l'autre et non pas à systématiser.

Le soulagement symptomatique et familial, quand le médicament marche, et ses heureuses conséquences au plan social, peuvent avoir un prix : le désaveu global ainsi mis en acte devant ce qui est profondément éprouvé et exprimé par le patient. On objectera, et comment ne pas être d'accord, qu'à un certain degré de souffrance, d'emballement du symptôme et de la désadaptation scolaire, ce serait le refus de soulager dans l'immédiat, de rompre l'insupportable cercle vicieux qui serait défaut d'écoute et de reconnaissance du patient. C'est incontestable, mais il devrait s'agir là de cas rares et non pas de généralisation d'une prescription sur un faisceau de symptômes qui n'ont ni spécificité, ni signification univoque. De plus il faudrait s'interroger sur ce qui a pu mener, dans bon nombre de cas, aux situations d'impasse, d'emballement dont il a été question plus haut. Les raisons sont elles uniquement à chercher dans le génie évolutif de la « maladie », ou dans ce qui n'a pu être saisi à temps, dans les difficultés répétées ou trop considérables de dénouage des configurations psychopathologiques dans lesquelles est inscrit le patient ?

L'acte de prescription, quelle que soit la molécule prescrite et ses propriétés pour autant qu'elles soient objectivables quand il s'agit du psychisme et qui plus est de celui de l'enfant, produit des séries d'effets complexes sur le patient et sa famille mais aussi sur le prescripteur et l'ensemble de l'équipe soignante. La démarche de pensée et le mode de circulation des échanges dans le traitement s'en trouvent profondément modifiés. La mise en jeu d'une action directe correctrice au niveau biologique est tout autre chose que la reconnaissance implicite des jeux d'influences réciproques et de possibles correspondances dans les traductions symptomatiques entre les deux systèmes neuro- biologique et psychique. Curieusement le biologique lorsqu'il y est fait appel et qu'il offre des réponses opérantes tant sur le plan exploratoire diagnostique que psycho-pharmacologique, fait figure de vérité ultime et définitive, reléguant au second plan les autres modes de compréhension du trouble et de son sens. La dimension psychothérapique peut alors être réduite au rang de simple adjuvant, de « soutien », de prise en compte des « répercussions psychologiques du trouble », la dynamique globale dans laquelle la question du biologique est elle même impliquée étant perdue de vue. Récemment en institution la suspicion en consultation neurologique d'un syndrome génétique étiqueté a entraîné un vacillement marqué de l'équipe qui n'a pu qu'à travers un très gros travail sur elle même réinvestir ses capacités thérapeutiques et le jeune patient.

 De façon équivalente, l'évacuation du biologique, dans ses aspects constitutionnels ou secondaires aux perturbations psychologiques, est pure réduction de la pensée, la démarche psychanalytique ne comportant aucun à priori étiologique mais étant une pratique en mouvement de l'étude des changements dans une situation donnée ayant ses règles, règles offrant les meilleures conditions de lisibilité du « dialogue » entre transfert et interprétations au sens large. Mais l'articulation simultanée des deux  domaines, leur intégration dans une même pratique est loin d'être acquise et relèvent de théorisations qui restent à construire, demandant à l'heure actuelle un constant travail de recentrage.
Pour en revenir au cas brièvement décrit, c'est bien à partir d'une conception en rupture avec l'urgence apparente mais qui n'a rien d'attentiste, qu'il était possible de donner au symptôme « agitation » une certaine valeur, un sens éventuel, ne le cantonnant pas au seul phénomène gênant à éliminer, et d'ouvrir sur d'autres conditions de changement. La reprise d'une meilleure continuité dans l'exercice de l'efficience intellectuelle en fut un des effets les plus rapides chez cette fillette, sans qu'il eut été fait appel à une action pharmacologique.

Troisième exemple clinique

Il s'agissait de troubles du comportement chez un enfant intelligent présentant un recours préférentiel à la motilité, registre dans lequel il possédait une indéniable aisance et suscitait l'admiration, parentale en particulier. La vie imaginaire semblait peu investie. Plusieurs éléments de la lignée dépressive étaient pauvrement exprimés ainsi qu'une importante demande affective sous forme de phobies mal organisées, de comportements régressifs qui, cela mérite d'être souligné, aboutissaient principalement à des réassurances corporelles (corps à corps, présence physique au coucher, prise dans les bras...)
La situation familiale était profondément perturbée : dépression et affection somatique graves d'un père démissionnaire, le plus souvent couché ; mère dans la maîtrise, maintenant un lien primaire à cet enfant, source de bénéfices narcissiques dans ses troubles mêmes ( l'application violente de sa force physique par exemple ).
A partir du suivi longitudinal de ce garçon, entre l'âge de 4 ans et 14 ans, suivi que là encore je ne décrirai que de façon extrêmement parcellaire, se posent plusieurs pistes de réflexion.

       1. D'abord le fait de voir se constituer sur plusieurs années, à l'intérieur d'un tableau complexe, un mode prédominant d'organisation et de décharge résumé de façon caricaturale par l'hyperactivité et l'impulsivité, lesquelles ne représentaient au départ qu'une des voies possibles d'évolution. Les raisons de ce « choix » relèvent de facteurs aléatoires non prévisibles mais aussi d'impasses et de dysfonctionnements identifiables du côté des relations et assignations familiales et de la rigidité des systèmes en place.
 Bien sûr l'ensemble des réponses aux difficultés premières peut jouer un rôle ( on pense là à la tolérance et aux capacités contenantes des différents milieux sociaux et scolaires ) et les réponses thérapeutiques aux moments clés en font partie. Si la souplesse s'impose, la continuité des personnes et de la réflexion commune des multiples intervenants est une condition fondamentale pour dépasser certaines périodes critiques. Le départ inopiné d'un thérapeute peut par exemple avoir des conséquences à moyen terme beaucoup plus négatives qu'il n'y paraît. Pour ce garçon, l'aggravation constante de l'état du père et l'attitude de la mère faite de revendications et de refus répétés ou de ruptures des solutions patiemment mises en place, ont pesées d'un poids peut être décisif.

       2. Lorsque sous la pression du symptôme, devenu, par simplification et pour les raisons de « choix » évoquées plus haut, résumé ou résultante de l'ensemble du trouble « actuel », nous décidâmes d'orienter l'enfant et ses parents vers une consultation ayant une longue pratique de ce type de prescription, il se produisit une reconstruction particulière de ce qui avait précédé. La famille tendit à présenter les difficultés dès l'origine, souvenirs précoces à l'appui, sous le seul angle de l'hyperactivité comme si la simplification de la définition et de la réponse thérapeutique, qui n'étaient d'ailleurs nullement le fait du consultant prescripteur, refluaient sur l'ensemble de l'histoire du trouble. Dans combien de cas bien plus atypiques ou bien moins graves que celui là, étiquetés trop rapidement, assiste t'on à ce phénomène ?

       3. A travers l'ensemble symptomatique qui a conduit aux premières consultations se dégagent un certain nombre de failles dans le fonctionnement qui méritent approfondissement car elles se situent au carrefour de risques évolutifs vers des pathologies souvent graves : névroses de comportement, psychopathies avec tendances au passage à l'acte, toxicomanies, troubles psychosomatiques toutes organisations dans lesquelles l'hyperactivité, l'expression comportementale, l'agir et les conduites à risque, la restriction de la vie fantasmatique, le défaut de continuité peuvent se trouver impliqués de façon variable. Pour ce qui concerne les comportements moteurs les théorisations de psychosomaticiens sur les procédés auto calmants ( Gérad Szwec, Claude Smadja ) me paraissent très éclairantes. Ce serait dans la recherche répétitive de l'excitation et l'exercice d'une motricité inextinguible que serait menée la lutte du sujet contre l'effondrement dépressif et narcissique, la motricité étant vécue par ce même sujet sur un mode équivalent à la substance addictive par le toxicomane. Le défaut de constitution des auto-érotismes et des capacités fantasmatiques de liaison psychique entrainerait une tentative de liaison par le comportement entre pulsions érotiques et mortifères.
 Pour ce garçon le méthylphénidate n'eut qu'un effet limité et difficilement appréciable compte tenu de l'ensemble des facteurs qui entraient en jeu mais la mobilisation des différents intervenants a permis de maintenir une continuité des traitements.

      En conclusion, l'ensemble des éléments évoqués soutient l'idée d'une inflation qui n'est pas sans risque du concept d'hyperactivité appliqué à des tableaux cliniques d'une grande hétérogénéité. Le symptôme hyperactif n'est pas univoque et ne peut être valablement interprété qu'en fonction d'un ensemble. Il semble de plus maintenant bien établi que les effets favorables du méthylphénidate n'ont guère de spécificité permettant en retour une validation de l'existence de l'entité « syndrome hyperactif  et troubles de l'attention ». L'amélioration éventuelle sur l'agitation, le comportement, la concentration, l'efficience concerne des enfants relevant de diagnostics très variés, dont certains ne présentant pas d'hyperactivité et peut même être étendue dans les mêmes secteurs à des enfants sans troubles d'intelligence supérieure.