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L'HYPERACTIVITÉ DE L'ENFANT : UN CHOIX DE SOCIÉTÉ
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°78 - Page 26-28 Auteur(s) : Bernard Golse
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A céder sur les mots, on finit par céder sur les idées .A céder sur les modèles, on finit par céder sur les pratiques .
Une fois ceci posé, ces quelques lignes n'ont, bien entendu, aucune ambition moralisatrice.Elles voudraient seulement inciter à une réflexion qui va bien au-delà du seul problème de l'hyperactivité de l'enfant, et qui concerne en fait la demande qu'une société donnée adresse à la pédopsychiatrie, ainsi que l'impact qu'ont, sur les pratiques, les modèles qu'on se donne de la psychopathologie.
Mais bien entendu, mon titre est également un peu provocateur car, parfois, on peut avoir le sentiment que plus une société est agitée, et moins elle tolère l'hyperactivité de ses enfants !

Les limites de la nosographie dans le champ de la pathologie mentale

Les troubles mentaux en général, et en particulier ceux de l'enfant et de l'adolescent, ne sont pas, d'un point de vue terminologique, des maladies comme les autres, c'est-à-dire des maladies comparables aux maladies somatiques.
Les pathologies psychiatriques, en effet, ne sont généralement identifiables par aucun marqueur biologique spécifique et leur reconnaissance, leur identification et leur repérage par rapport à la normalité ou par rapport aux autres troubles, ne peut se fonder que sur l'instauration d'un consensus clinique entre les différents spécialistes du champ concerné.

Ce type de consensus, qui n'est donc en rien de l'ordre d'une « mesure », donne alors lieu à des classifications nosographiques qui dépendent d'un contexte donné (scientifique, social, culturel .) et qui, comme telles, sont fondamentalement évolutives, ce dont témoignent les révisions régulières de ces classifications (bientôt le DSM V et bientôt la CIM 11 .) Ce premier point pour dire qu'en matière d'hyperactivité de l'enfant, les choses doivent être relativisées : ce qui apparaît comme pathologique à une époque donnée sera peut-être considéré comme normal à une autre, et pas seulement parce que G. CANGUILHEM nous a appris que la normalité peut n'être que statistique mais, plus fondamentalement, parce que la tolérance d'une société à l'égard de l'agitation de ses enfants se fonde aussi, en partie, sur des critères éducatifs et une représentation de l'enfance éminemment variable. Je me plais parfois à imaginer que dans quelques décennies, ce seront les normo-actifs d'aujourd'hui qu'il faudra alors « traiter » parce que ladite hyperactivité actuelle sera devenue un avantage sélectif au regard de l'évolution du zapping et des nécessaires compétences en micro-informatique ! L'hyperactivité n'est donc qu'un symptôme dont la description est très authentiquement environnement-dépendante.

L'évolution de la demande sociale en matière de pédopsychiatrie

Les sociologues nous aident à repérer ce type de modifications progressives. Il est clair par exemple qu'en France, la demande sociale dans les années soixante/soixante dix, à l'égard de la pédopsychiatrie, était une demande centrée principalement autour de la question du sujet, de sa souffrance et de ses conditions de soin.
C'est dans cette perspective, que s'est joué, me semble-t-il, tout le mouvement de sectorisation (en psychiatrie de l'adulte comme en psychiatrie de l'enfant) dont on sait par ailleurs qu'il renvoyait également à des objectifs égalitaires, et qu'il cherchait à tenir compte, pour lutter contre l'enfermement, de la terrible et douloureuse expérience concentrationnaire à laquelle la seconde guerre mondiale avait, hélas, donné lieu. La politique de sectorisation est, on le sait, loin d'avoir été menée à son terme  mais, à l'heure actuelle, il ne semble plus que les mêmes objectifs ou que les mêmes idéaux soient en jeu et, de ce fait probablement, la demande sociale a désormais changé.
On parle moins du sujet, on parle moins de souffrance, on parle moins d'enfermement et l'on parle davantage de symptômes parmi lesquels, les projecteurs médiatiques illuminent par exemple la violence des adolescents, la maltraitance sexuelle, les troubles obsessivo-compulsifs (TOC), la maladie de Gilles de la Tourette (maladie des tics) .
La tentation est grande, alors, de rechercher  la réponse médicamenteuse qui permettrait rapidement de supprimer le symptôme, sans avoir besoin de se livrer à une analyse psychopathologique complète de la situation, forcément lente et pluri-factorielle.
C'est ce que l'on a vu pour les TOC, les tics, les comportements psychotiques sans structure psychotique avérée et c'est, à mon sens, dans cette dynamique des idées et des attentes que l'hyperactivité de l'enfant a acquis,  peu à peu, un statut clinique particulier et que s'est rapidement développpé un engouement - dans le grand public et dans les médias - pour les traitements de type amphétaminique.
Fort heureusement, en France, à propos de l'hyperactivité, la situation n'est pas encore devenue aussi carricaturale que dans certains autres pays européens ou anglo-saxons, et les parents continuent à se poser souvent de bonnes questions quant à l'étiologie complexe d'un tel désordre, mais certains collègues et moi avions cru bon, cependant, il y a quelque temps, de tirer la sonnette d'alarme pour tenter d'éviter que ne se mettent en place d'éventuelles dérives irréversibles (Cl. BURSZTEJN, J.-Cl. CHANSEAU, Cl. GEISSMANN-CHAMBON, B. GOLSE et D. HOUZEL).
Tel est donc l'arrière-plan « culturel » de la médiatisation de l'hyperactivité de l'enfant et d'une tentation réductrice insistante quant à sa conceptualisation et à ses modalités de prise en charge.




Le traitement de l'hyperactivité en fonction de l'idée qu'on s'en fait

Tout ceci n'est pas que conceptuel, loin s'en faut ! Comme je le disais en introduction, nos modèles (implicites ou explicites) commandent nos pratiques. A propos de l'hyperactivité de l'enfant, il ne s'agit donc, en rien, d'une guerre idéologique mais mais d'une discussion de fond qui doit avoir lieu quant aux choix théorico-cliniques, car ceux-ci ont des effets directs sur les  options thérapeutiques des praticiens. Si l'on garde en, tête la référence à un modèle polyfactoriel (ou mieux transfactoriel), si l'on prend en compte l'influence de l'histoire de chaque individu dans l'organisation de son développement, de sa croissance et de sa maturation psychiques, si l'on ne rejette pas d'un revers de la main ou d'un trait de plume l'impact d'une faillite du holding initial des bébés, alors on sera amené à considérer que, dans certains cas tout au moins, l'hyperactivité de l'enfant peut représenter la cicatrice à distance de telles ou telles situations face auxquelles elle peut avoir valeur de recherche d'une deuxième peau motrice substitutive.
Si l'on se rabat frénétiquement, au contraire, sur un modèle purement endogène et linéaire de l'hyperactivité, alors on sera tenté de postuler un hypothétique dysfonctionnement modulaire des centres de l'attention. La différence est de taille et les enjeux sont énormes. Ce n'est pas le lieu, ici, d'entrer dans le détail de cette réflexion. Je voulais seulement attirer l'attention sur les conséquences de tout ceci quant à la nature des choix thérapeutiques.
Dans le premier cas, la proposition de techniques de psychomotricité ou de relaxation analytique ou, pour des enfants plus jeunes, de groupes thérapeutiques peut avoir, par exemple, d'indéniables effets positifs et ceci, probablement, par le biais d'une restauration d'enveloppes psychiques suffisamment sécures.
Dans le second cas au contraire, c'est la recherche d'un traitement médicamenteux spécifique du trouble endogène, supposé primaire, qui sera alors visée. Bien entendu, il importe de ne pas céder, nous non plus, aux sirènes du clivage.
Certains enfants sont incontestablement améliorés par la prescription d'un  traitement amphétamine-like, mais pourquoi ce traitement symptômatique devrait-il forcément nous dispenser d'une réflexion, avec l'enfant et ses parents, quant au sens que prennent ses difficultés dans la trajectoire de son existence ?
Pas seulement pour le plaisir de penser, mais parce que l'historicisation des troubles peut donner lieu à d'autres propositions thérapeutiques conjointes et également fort utiles.
Il n'y a donc pas « les amphétamines, sinon rien d'autre » .
Il existe d'autres armes thérapeutiques efficaces à utiliser seules, ou en association avec un abord médicamenteux, mais pouvoir y penser et savoir les manier suppose irréductiblement de se référer à un modèle polyfactoriel qui prenne conjointement en compte l'existence de facteurs endogènes et de facteurs exogènes avec, pour ces derniers, une place d'une extrême importance à accorder à l'histoire des effets de rencontre.

Seule notre conviction polyfactorielle est à même de pouvoir créer une alliance thérapeutique avec des parents qui, sinon, seront forcément tentés par des traitements purement syptômatiques rapides, mais superficiels.
Seule notre conviction polyfactorielle est à même d'éviter que les familles ne se laissent dérober, purement et simplement, la richesse de l'approche psychopathologique.
Encore faut-il, pour cela, que nous sachions déjouer les pièges d'un consensus tacite qui vise toujours à évacuer la complexité laquelle, c'est vrai, nous confronte immanquablement à la souffrance, à la sexualité et à la mort.
Le pire n'est jamais sûr et sans doute, en France, n'est-il pas encore trop tard !