La Revue

À propos de l'amendement Accoyer
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°86 - Page 27 Auteur(s) : Bernard Brusset
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Le projet d'un encadrement juridique des psychothérapies, qui existe dans de nombreux pays européens, mobilise en France le monde disparate des psys. Le manque d'information favorise les procès d'intention, les contre-vérités, la dramatisation des risques, la mobilisation médiatique sur fond de méconnaissance des problèmes réels. Aussi m'a-t-il semblé opportun de donner ici une information destinée au lecteur "impartial".

Voici le texte de l'amendement :

" Art L 3231 : Les psychothérapies constituent des outils thérapeutiques utilisés dans le traitement des troubles mentaux. Les différentes catégories de psychothérapies sont fixées par décret du ministre chargé de la santé. Leur mise en ouvre ne peut relever que de médecins psychiatres ou de médecins et psychologues ayant les qualifications professionnelles requises fixées par ce même décret. L'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé apporte son concours à l'élaboration de ces conditions. Les professionnels actuellement en activité et non titulaires de ces qualifications, qui mettent en ouvre des psychothérapies depuis plus de cinq ans à la date de promulgation de la présente loi, pourront poursuivre cette activité thérapeutique sous réserve de satisfaire dans les trois ans suivant la promulgation de la présente loi à une évaluation de leurs connaissances et pratiques par un jury. La composition, les attributions et les modalités de fonctionnement de ce jury sont fixées par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l'enseignement supérieur. "

Les étapes du projet

En octobre 1999, en opposition à plusieurs projets d'un statut du psychothérapeute avancé par d'autres députés (sous la pression de la Fédération européenne de psychothérapie), Le Dr. B. Accoyer avec 80 autres députés, a déposé une proposition de loi sous forme d'un article à insérer dans le Code de la Santé publique: "Art. L.360-1.-L'usage du titre de psychothérapeute est strictement réservé d'une part aux titulaires du diplôme de docteur en médecine qualifié en psychiatrie, et d'autre part aux titulaires d'un diplôme de troisième cycle en psychologie." Cette formulation ne faisait pas état de la nécessité en plus d'une formation spécifique dans différentes orientations, excluait les médecins non-psychiatres et ne précisait pas "psychologues cliniciens".

Le 23 mars 2000, à l'Assemblée nationale, un colloque Les psychothérapies et la loi a officiellement réuni "des personnalités politiques et scientifiques faisant nationalement et internationalement autorité dans les champs de l'enseignement médical et psychologique, de la santé mentale et de la formation aux soins." Il avait pour but de préparer un article de loi susceptible d'être inséré dans le Code de la Santé Publique réservant l'usage du titre de psychothérapeute aux psychiatres et aux titulaires d'un diplôme de troisième cycle en psychologie (DESS, DEA, thèse). La nouvelle formulation omettait encore la mention de la formation spécifique, et les psychologues pouvaient êtres titulaires de DEA et de thèses, alors que seul le DESS (sauf examen supplémentaire) donne la qualification professionnelle de psychologue, le DEA préparant à la recherche et à la thèse en vue de l'enseignement et de la recherche.

Ce projet était soutenu par la Direction Générale de la Santé et par le Conseil de l'Ordre des médecins. Il ne s'agissait pas d'imposer un statut légal du psychothérapeute, mais de "la mise au point d'un agrément individuel, personnalisé, sur dossier". La question en débat était notamment celle des critères et des autorités chargées de délivrer cet agrément. Pour la Fédération française de psychiatrie, si la psychothérapie est considérée comme un "acte de soin" différencié de l'acte psychiatrique, "il doit être réservé à des psychothérapeutes "auxiliaires de soin" déontologiquement encadrés par un médecin, seul garant statutaire".

En 2002, l'Académie de Médecine a créé un "groupe de travail sur la pratique de la psychothérapie". Après audition d'un certain nombre de responsables institutionnels, il a abouti, en juillet 2003, à un rapport signé par les Prs. P. Pichot et J.F. Allilaire. Il se termine par les recommandations suivantes : "L'Académie de Médecine

- rappelle que les psychiatres ont vocation à pratiquer les psychothérapies ;

- est opposée à la création d'un statut légal de psychothérapeute en raison du risque de voir se développer des pratiques hétérogènes non encadrées et qui ne relèveraient plus du domaine médical ;

- admet le principe d'une pratique des psychothérapies par des non-médecins (psychologues cliniciens), à la condition d'une formation préalable adéquate et contrôlée, ainsi que d'un encadrement médical ; cette activité doit faire l'objet d'une prescription médicale, le médecin étant responsable du diagnostic, du choix du traitement et de son évaluation ;

- recommande la systématisation de l'enseignement et de cette formation à la psychothérapie pendant l'ensemble du cursus médical, et plus particulièrement au cours de la spécialisation en psychiatrie ; elle recommande en outre de définir les critères d'une formation en vue de l'habilitation à la pratique des psychothérapies pour les non-médecins ;

- demande que les règles déontologiques applicables à l'exercice de la médecine soient étendues à l'activité psychothérapique des non-médecins."

Le rapport de mission ministérielle sur la psychiatrie des Drs. Clery-Melin, Kovess et Pascal recommande la mise en place de "psychiatres coordonnateurs" chargés de la prescription des psychothérapies. Celles-ci devront être conformes aux normes édictées par des experts de l'Inserm : durée du traitement, fréquence et durée moyenne des séances. Les difficultés sont hautement prévisibles...

Ces positions, qui demandent discussion et concertation, sont largement partagées par les syndicats et les associations de psychiatres. Si le psychiatre doit garder l'exclusivité du pouvoir de prescrire, d'encadrer, de coordonner, d'évaluer, on voit mal comment il pourrait ne pas, aussi, "définir les critères d'une formation en vue de l'habilitation à la pratique des psychothérapies pour les non-médecins". Cependant la question est laissée ouverte.

L'amendement Accoyer suscite une autre question sur les pré-requis : les médecins qualifiés en psychiatrie et les psychologues "ayant les qualifications professionnelles requises", mais pourquoi les médecins ? La tradition veut que tout médecin soit en principe apte à tout acte thérapeutique et que tout acte thérapeutique lui soit exclusivement réservé ou sous sa responsabilité pour les pratiques dites paramédicales. Ainsi peut-on comprendre les prises de position du groupe de travail sous l'égide de l'Académie de médecine, du Conseil de l'Ordre des médecins et des Associations et syndicats de psychiatres.

Une telle disposition ne peut qu'accréditer la crainte d'une médicalisation de la psychothérapie et de l'assignation des psychothérapeutes à un statut paramédical, et aussi d'un clivage entre la "psychothérapie médicale" susceptible de gratuité ou de remboursement (mais à quel taux ?), et la psychothérapie privée réservée à ceux qui peuvent la payer. Mais les nouveaux modes d'expression de la psychopathologie et la prévention passent par d'autres voies que les dispositifs actuels de soins psychiatriques, (même si des services de psychiatrie des hôpitaux s'appèlent souvent "Service de psychothérapie")

Quelles sont les justifications ?

La lutte contre les sectes et contre les charlatans, la pénurie de psychiatres, la saturation des moyens du secteur de la psychiatrie publique alors que la demande d'aide psychologique s'accroît et se diversifie, la consommation exagérée de psychotropes, les déficits de l'assurance maladie et les projets de planification de la santé publique, l'inégalité de l'accès aux psychothérapies selon l'information (l'ignorance et la confusion sont grandes), selon la région, selon les milieux, et aussi le problème de grande actualité de l'harmonisation des diplômes européens.

Mais quel est l'état de fait ?

- l'existence des multiples formes de psychothérapie et d'écoles de formation d'une grande hétérogénéité allant du traitement des troubles mentaux à la "thérapie des bien-portants" pour un mieux-être, un développement personnel, une hygiène de vie.

- la diversité des niveaux de formation et de compétence, l'existence de soi-disant psychothérapeutes qui ne s'autorisent que d'eux-mêmes animés par un charisme personnel, par l'appât du gain ou comme moyen de se soigner eux-mêmes. N'importe qui peut se dire psychothérapeute et le mot-valise de "psychothérapie" a pris une extension qui le prive de toute signification allant du traitement des troubles mentaux graves au coaching. (Cf. La psy, mode d'emploi édité par Psychologies magazine :

- l'émergence récente d'organisation de victimes des psychothérapeutes et ce que connaissent bien ceux qui ont l'expérience des consultations d'orientation psychothérapique à l'hôpital (et que sont portés à ignorer ou à minimiser les autres), les victimes de prétendus psychothérapeutes pervers, escrocs ou surtout incompétents...

De ce fait l'établissement d'un cadre juridique se pose depuis de nombreuses années et se heurte à de grandes difficultés. Il est de fait que le développement de la psychanalyse et des psychothérapies s'est fait en dehors de la médecine et de la psychiatrie et au mieux dans des instituts et des associations privés, de valeur très inégale. L'université a pour fonction la garantie des diplômes et des compétences professionnelles, mais elle n'a pas le droit de sélectionner les candidats sur des critères de personnalité. Or la mise à l'écart des personnalités pathologiques, perverses et des escrocs s'avère indispensable en matière d'aptitude à l'action psychothérapique. L'Université n'a pas non plus les moyens d'évaluer une formation personnelle, ni ceux de donner une formation complète à la psychothérapie.

Il est nécessaire cependant de rappeler que l'enseignement de la psychopathologie et de la psychologie clinique (4) est toujours nécessairement associée à l'expérience de la fréquentation des lieux de soin psychique, la confrontation avec la maladie mentale et avec le savoir-faire des praticiens chevronnés. L'internat en psychiatrie, quelle que soit la place de la biologie et des chimiothérapies, est toujours l'expérience quotidienne de la relation avec des personnes souffrant de troubles mentaux et la pratique des investigations cliniques et des traitements. La formation en psychologie clinique, malheureusement à défaut d'internat en psychologie, comporte toujours, outre la formation scientifique de base dans tous les domaines de la psychologie, des stages dont les exigences ont été régulièrement accrues ces dernières années, notamment le stage obligatoire en psychiatrie, des supervisions, des formations pratiques à l'entretien (2). Les internes, dans une mesure variable, et les psychologues cliniciens, de manière plus approfondie, bénéficient d'un enseignement de la psychopathologie et une propédeutique à la connaissance de la psychanalyse et des psychothérapies. Dans les deux cas, la formation comporte des pratiques cliniques et thérapeutiques supervisées, au mieux élaborées théoriquement en équipe ou en groupe de travail et, obligatoirement en psychologie, la rédaction d'au moins un mémoire théorico-clinique, (parfois trois : en maîtrise, DESS et DEA).

De quelles conceptions de la psychothérapie s'agit-il ?

Le rapport de la Commission de l'Académie de médecine a repris directement du Livre blanc de la psychiatrie (3) la distinction de trois niveaux correspondant à des exigences de formation différentes :

- la "psychothérapie du profane", de bon sens, qui fait partie de toute relation de soin.

- la "psychothérapie de base" du praticien, non spécialisée, nécessitant une formation (que le rapport rattache à la psychologie médicale) et qui correspond à ce que certains dénomment le "psychothérapeute généraliste",

- les psychothérapies spécifiques, codifiées.

- Le rapport se réfère à des études comparatives des méthodes qui permettent de dégager un "facteur commun non spécifique", et, du fait de cette relativisation, de préconiser l'éclectisme des pratiques, ou encore la psychothérapie dite intégrée ou intégrative. La méthodologie de ces études encourt de sévères critiques parce qu'elles méconnaissent le fait que selon les théories des pratiques, les mêmes mots n'ont pas le même sens, celui-ci étant tributaire de la conception d'ensemble de la vie psychique.

Ce qui n'est pas dit est que les fondements théoriques et les dispositifs pratiques de ces dernières sont très différents les uns des autres et même antinomiques, mais ils comportent toujours un contrat au moins implicite entre le patient et le thérapeute. Ces psychothérapies spécifiques, comme la psychanalyse, supposent un choix personnel de l'étudiant et ne peuvent jamais être imposées. Chaque forme a des exigences propres de formation. Elle peut être assurée à la fois par l'Université (comme propédeutique) et par les Instituts de formation des Associations privées avec lesquelles un contrat peut être établi. La répartition des rôles pourrait être définie, cas par cas, en fonction des possibilités des uns et des autres.

L'amendement définit comme pré-requis le diplôme de médecin avec ou sans qualification en psychiatrie et le diplôme de psychologue. Il s'agit d'une condition nécessaire mais non suffisante. L'habilitation dépendrait de leur formation spécifique à la fois à l'Université et dans les instituts privés et les associations reconnues. Les méthodes et les associations seraient habilitées sur avis de la Commission d'accréditation (ANAES) composée de spécialistes de la Santé publique qui sollicitent l'avis d'experts et mettent méthodiquement en forme leurs avis. La composition des jurys pour l'évaluation des qualifications professionnelles des psychothérapeutes ni médecin, ni psychologue reste indéterminée en attendant d'éventuels décrets d'application. Il est évident que ne pourrait pas suffire la désignation de professeurs de psychiatrie et de psychologie clinique ou de psychopathologie. Ils ne sauraient avoir la compétence requise dans les différentes formes de psychothérapie. De plus, il est de fait que leurs modes de sélection par des recherches scientifiques hautement spécialisées (et de plus en plus une thèse de sciences pour les professeurs de psychiatrie), la nécessité pour les psychiatres chef de service de suivre le développement des recherches sur les psychotropes et en neurosciences, de planifier les évaluations, d'organiser la recherche et les réseaux de soins dans les institutions du Secteur, ainsi que leurs lourdes charges administratives, les éloignent de la pratique des soins et bien davantage de celle de la psychothérapie que des chimiothérapies. De plus, il faut préciser qu'ils étaient, en 2001, au nombre de 89 en France (57 en psychiatrie de l'adulte et 32 en pédopsychiatrie). On estime qu'il y a en France, un peu plus de 13 000 psychiatres, un peu moins que 40 000 psychologues, plusieurs milliers de psychanalystes et au moins 20 000 psychothérapeutes dont la grande majorité sont sans affiliation institutionnelle.

La fédération européenne regroupe 120000 psychothérapeutes de 38 pays, et la branche française 15 000. Ces chiffres laissent sceptique sur les critères d'habilitation des méthodes et sur ceux d'attribution d'un diplôme de psychothérapeute (le CEP : certificat européen de psychothérapeute). Outre la psychothérapie de base, et celle, généraliste, du psychiatre, les trois grandes formes de psychothérapie seraient : les thérapies comportementales et cognitives, systémiques et interactionnistes, et les psychothérapies psychanalytiques.

Le rapport retient la notion de "psychothérapie d'inspiration psychanalytique" que récusent actuellement les psychanalystes du fait de l'indétermination qu'elle laisse quant aux compétences de ceux qui la pratiquent : psychanalyste ou psychothérapeute ayant fait ou non une analyse personnelle ? Les psychanalystes font des psychothérapies et, de plus en plus souvent, bien davantage que des analyses dans le cadre classique. Ces pratiques, dans des cadres et des contextes divers, restent psychanalytiques à condition qu'elles soient faites par des psychanalystes. Les psychanalystes ne sont apparemment pas concernés par l'amendement Accoyer, mais ils craignent que le même cadre juridique ne leur soit imposé par la suite. De plus, si des psychothérapeutes ne peuvent pas être habilités ou si leur candidature est refusée, il leur serait facile de se dire psychanalystes, comme c'est déjà le cas à petite échelle, le nombre des psychanalystes ne s'autorisant que d'eux-mêmes se multiplierait encore.

Les psychanalystes dans leur grande majorité acceptent l'idée de Freud selon laquelle la psychanalyse est une psychothérapie, mais une psychothérapie spécifique qui s'est constituée et développée contre les psychothérapies préexistantes, c'est-à-dire contre les pratiques du magnétisme, contre l'hypnose, la méthode cathartique, la suggestion. Ces méthodes n'en n'ont pas moins persisté plus ou moins, et elles font retour depuis quelques décennies parfois sous de nouveaux habits. Les méthodes, apparues par la suite, se sont constituées en dehors ou contre la psychanalyse, à partir du behaviorisme et de la psychologie du comportement : les thérapies comportementales ; à partir de la psychologie de la Forme : la Gestalt thérapie ; à partir de la cybernétique, des théories des systèmes et de la communication : les thérapies systémiques de groupe, interactionnistes et informatiques. Les conditions historiques de leur apparition donne un éclairage instructif (1).

Pour les psychanalystes, les psychothérapies analytiques font partie de leur métier au point que certains, insistant sur le continuum des traitements psychanalytiques, considèrent qu'il s'agit de psychanalyse dans la diversité des contextes et des cadres, parlant par exemple de "psychanalyse en face à face". L'important est que le praticien soit psychanalyste. Le désir de maintenir la définition de la psychanalyse dans toute sa rigueur porte d'autres à distinguer nettement des autres cadres, des aménagements et des médiations, le site ou la situation analytique spécifique de trois ou quatre séances par semaine de quarante-cinq minutes. Mais il n'est plus possible d'ignorer le problème que pose la formation des psychanalystes à des pratiques différentes de la cure classique, par exemple pour les pathologies graves, pour l'enfant, l'adolescent, le couple, la famille, le groupe. La psychanalyse et les psychothérapies psychanalytiques (qui au sens strict ne peuvent être faites que par des psychanalystes) sont de la responsabilité des associations spécialisées qui assument la responsabilité de la sélection, de la formation et de l'habilitation de leurs membres.

Les réactions au vote de l'amendement

La presse a fait écho d'une vaste levée de boucliers, des procès d'intention, des réactions dénonçant le système, l'Etat stratège, Big Brother, soupçonnant à l'origine de l'amendement, les cliniques privées, les laboratoires pharmaceutiques pour faire disparaître les psychothérapies afin de vendre encore davantage de psychotropes, ou encore des attaques ad hominem du député promoteur du projet. Vu de l'Olympe intellectuel parisien des personnages médiatiques donneurs de leçon, mobilisés par leurs sympathies lacaniennes, il faut refuser tout contrôle, les sectes et les charlatans échapperont toujours, et les situations existantes leur paraissent d'autant plus adéquates qu'ils n'ont qu'une connaissance vague des réalités en jeu. Certains "psys" démontrent par leur discours l'ignorance que peut comporter le fait de n'être ni médecin, ni psychologue. Tous les psychiatres ont connaissance des abus de thérapeutes et de psychanalystes autoproclamés. On peut aussi, à défaut d'argument, mettre en cause la personne du député promoteur du projet. Le manque d'informations précises alimente toutes les interprétations. Mais plutôt que de se demander qui était susceptible d'être fasciste ou maoïste en 68, mieux vaut commencer par lire le texte et s'informer. Sous son apparente simplicité, l'amendement a de nombreuses facettes. Il cristallise de nombreux problèmes en débat dont ceux qu'occulte le mot-valise de psychothérapie.

Pour certains, l'amendement Accoyer est jugé inutile et dangereux parce qu'il met en cause des situations établies sans avoir les moyens de distinguer les bonnes et les mauvaises pratiques psychothérapiques. Et, ni les médecins qualifiés en psychiatrie ni les psychologues cliniciens ne sont obligatoirement qualifiés en psychothérapie, sauf à donner à ce terme une signification très vague sans référence à une formation et à une compétence spécifique. En attendant d'éventuels remaniements de l'amendement et les décrets d'application, la composition des futurs jurys et commissions d'agrément reste indéterminée. Ainsi, par son existence ou par son imprécision, il alimente les interprétations et cristallise les méfiances, les suspicions. Pour certains, il apparaît comme un des symptômes de l'emprise totalitaire de l' "Etat stratège", du pouvoir médical et psychiatrique, comme une attaque des psychothérapeutes qui empêchent l'industrie pharmaceutique d'accroître encore ses bénéfices par une plus grande consommation de psychotropes. Le pouvoir donné aux psychiatres en limitant la définition de la psychothérapie au soin des troubles mentaux, ne serait qu'un des aspects des mises en causes actuelles de l'héritage de Mai 68, voire de la séparation de la neurologie et de la psychiatrie...

Contrairement à ce que certains font mine de croire, les normes et l'évaluation des résultats des traitements ne concernent que les pratiques pouvant donner lieu à un remboursement par l'Assurance Maladie. Il reste que l'évaluation des résultats comparés des diverses méthodes de psychothérapie sur le critère de la disparition des symptômes n'est pas recevable parce qu'elle méconnaît la spécificité du domaine et qu'elle encourage les pratiques de la suggestion dont on connait les effets illusoires. Il est vrai que les évaluations par questionnaires et par échelles comportementales, très utilisées en matière de chimiothérapie et de thérapie comportementale, valorisent les résultats objectivables à court terme, et que le point de vue budgétaire et technocratique peut servir à disqualifier indûment les méthodes qui, comme la psychanalyse, visent un remaniement des modes de fonctionnement et d'organisation psychiques.

Les psychanalystes ne sont en principe pas concernés par l'amendement, mais beaucoup redoutent la disparition de la psychanalyse sous l'effet de la planification psychiatrique des soins, et ceux qui ne sont ni médecins ni psychologue, nombreux dans les écoles lacaniennes, sont évidemment très hostiles à l'amendement. Le problème est particulièrement compliqué du fait de l'existence de diverses sortes de psychanalystes dans l'héritage de l'école de Lacan. L'éclatement en nombreux sous-groupes rend difficile la distinction de ceux qui sont analystes et de ceux qui, parfois sans expérience clinique et sans autre formation qu'une analyse dans les mêmes conditions, ne s'autorisent que d'eux-mêmes, dans une pratique sans rendez-vous, avec des séances de durée brève voire ultra brève, dans l'imitation du fonctionnement du cabinet du Dr. Lacan (qui lui valut, il y a cinquante ans, l'exclusion de l'Association internationale créée par Freud).

De plus, depuis leur origine, les départements de psychanalyse installés dans les UFR de philosophie, comme à l'Université Paris 8 (à St-Denis), ne sont pas habilités à délivrer des diplômes de psychologues. Mais d'une manière plus générale, quel que soit l'apport très généralement reconnu de Lacan à la théorie psychanalytique, l'exemple de ses pratiques en rupture avec les normes établies par l'Association internationale créée par Freud, les séances sans rendez-vous ("Venez quand vous voulez !"), leur durée variable mais souvent très brève, ainsi que l'aphorisme selon lequel l'analyste ne s'autorise que de lui-même, ont produit des abus et des dégâts, et parfois des escroqueries caractérisées. Elles pèsent lourd dans l'héritage alors même que d'excellents psychanalystes lacaniens sont revenus à des pratiques plus sérieuses et s'efforcent d'organiser des formations cohérentes au sein d'associations diverses. Il est évident que les effets désastreux des pratiques pseudo-psychanalytiques, qui s'autorisent ou non de l'exemple de Lacan, n'apparaissent guère que dans les consultations auprès d'autres psychanalystes et d'autres psychiatres, et aussi que toutes les pratiques psychanalytiques et psychothérapiques ont, comme dans tous les domaines de la médecine, des échecs et des succès (contrairement au discours des philosophes, la guérison par la cure psychanalytique, de quelque manière qu'on la définisse, n'est ni impossible, ni rare).

Sur des arguments qui méritent attention, certains estiment le projet d'amendement inutile et inopportun. Ils redoutent les pouvoirs de jugement et de contrôle conférés aux psychiatres de la psychiatrie hospitalo-universitaire au moment même du retour de la neuropsychiatrie dans les orientations théoriques et pratiques. Les progrès des chimiothérapies et des neurosciences sont parfois utilisés pour mettre en cause la séparation de la neurologie et de la psychiatrie conquise de haute lutte après 1968. La crise interne de la psychiatrie, comme crise d'identité, suscite aussi, à l'opposé, le retour des idées du Livre blanc de 1965-1967. Beaucoup sont reprises dans le récent Livre blanc de la psychiatrie (3) qui a préparé les récents Etats Généraux de la psychiatrie (Marseille, juillet 2003).

La psychiatrie

L'amendement a été voté trois mois après les Etats Généraux de la psychiatrie (Marseille, juillet 2003) qui ont fait suite à la publication d'un Livre blanc de la psychiatrie par la Fédération française de Psychiatrie. Ils ont tenté de faire face à la grave crise d'identité de la psychiatrie plus que jamais éclatée entre les neurosciences et la tradition dite humaniste. Les méthodes de la recherche et les excès de la technicité de la psychiatrie universitaire tend à ignorer la dimension relationnelle et la démarche diagnostique portant sur l'ensemble de la vie psychique passée et présente. L'éclectisme de pratiques sans théorie et l'éclatement atomistique de la sémiologie induisent des pratiques dont le but se limite à la disparition des symptômes : les chimiothérapies, les thérapies comportementales et de suggestion.

D'où l'émergence d'une psychiatrie qui se veut clinique, interdisciplinaire voire philosophique. Il faut ajouter que la pénurie de psychiatres et la misère de la psychiatrie du Secteur public entraînent des réactions corporatistes compréhensibles et des positions alarmistes justifiées. La reconnaissance de l'autonomie des psychothérapeutes dans une nouvelle profession pourrait servir à justifier une diminution accrue des fonctions, des responsabilités et des crédits de la psychiatrie (donc le risque accru de dépendance vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique). Dans la mesure où la psychothérapie est un traitement des troubles mentaux, elle doit rester liée à la psychiatrie, mais elle est aussi autre chose. Se retrouve ici la différence du normal et du pathologique dont on sait à quel point, dans ce domaine, elle est liée aux valeurs. L'OMS a ainsi défini la Santé par un complet bien-être physique et mental : la souffrance psychique, le mal-être doivent être soignés bien que n'étant pas de l'ordre des troubles mentaux. D'où la difficulté de tracer une frontière claire entre psychothérapie et technique de développement personnel et de mieux-être.

Mais, si la médecine et la chirurgie sont aussi et de plus en plus confrontées à des demandes d'interventions sur les bien-portants, le problème prend une tout autre extension en matière de psychothérapie. N'est pas sans incidence dans l'extension des indications des psychothérapies l'influence de la psychanalyse. Elle a profondément modifié, à l'échelle internationale, la compréhension clinique des troubles mentaux en opposition aux points de vue exclusivement organicistes, notamment ceux qui fondent la pratique, au demeurant toujours très empirique et tâtonnante, des chimiothérapies. Il était logique que la dimension psychothérapique de toute relation de soin, en médecine et surtout en psychiatrie, amène les praticiens à utiliser des notions et des modèles théoriques empruntés à la psychanalyse, et que, même sans avoir la formation et la pratique de la psychanalyse, et éventuellement après une psychanalyse personnelle, leur pratique thérapeutique soit d'inspiration psychanalytique ou qu'ils fassent des psychothérapies dites d'inspiration psychanalytique.

Psychothérapies spécifiques et non spécifiques

Des organisations de psychothérapeutes définissent la psychothérapie comme "accompagnement de la souffrance psychique" : n'importe qui peut "accompagner", affaire de motivation et de charisme personnel. Accompagner, suivre, c'est renoncer à avoir une action productrice de changement. S'en distinguent donc les méthodes ayant pour but le développement personnel, la réalisation de soi, le mieux-être (même s'il n'est pas défini par la guérison du mal-être). L'écoute compréhensive, empathique, la compassion sont socialement utiles et peuvent avoir fonction de prévention, de consolation, de réparation, mais elles ne requièrent pas de théorie organisée mais seulement la bonne volonté et l'expérience supervisée, bénévole. Toutefois si elle est rémunérée, elle devient l'exercice d'un métier, posant la question de savoir ce qui l'autorise. Car, que le "thérapeute" (même de bien-portants) ne s'autorisant que de lui-même, le veuille et le sache ou non, les phénomènes de transfert transforment la nature de la relation, ce qu'il peut exploiter à des fins perverses ou d'enrichissement et aussi, peuvent déborder ses possibilités d'y faire face ; d'où souvent des ruptures brutales qui aggravent les dégâts. Mais écouter n'est pas entendre. Pour avoir les moyens d'induire des changements significatifs et durables, c'est tout autre chose.

Les fédérations européennes

L'expansion numérique anarchique des psychothérapeutes a suscité l'existence d'une réglementation dans de nombreux pays et des tentatives d'autorégulation à l'échelon national et international. Elles font apparaître la psychothérapie comme une nouvelle profession admettant à partir de critères définis de nombreuses méthodes en dehors de toute référence à la médecine et à la psychologie clinique. Elles excluent ainsi les pratiques déviantes et certaines s'autorisent la délivrance d'un diplôme. Des fédérations européennes ont, depuis plus de dix ans, leurs propres activités scientifiques : congrès, journées scientifiques, publications, échanges avec des psychothérapeutes d'autre orientation.

Il importe de bien distinguer les deux grandes fédérations européennes de psychothérapie.

1) La Fédération Européenne de Psychothérapie Psychanalytique. Créée en 1991, elle regroupe plus de 10 000 membres et se manifeste par des congrès, des revues, selon trois départements : adultes, enfants-adolescents, et groupes. Elle comporte une sous-organisation francophone, elle-même très active par des revues et des congrès. Elle est plus ou moins proche des sociétés psychanalytiques selon les pays. L'opportunité de ces institutions est justifiée par l'existence de plusieurs facteurs d'incidence croissante : la sélection sévère des Instituts de psychanalyse, l'élargissement des indications de psychothérapie, les besoins des institutions de plus en plus diversifiés du Secteur Public de psychiatrie, la raréfaction des psychiatres et l'orientation différente de leur pratique. Même si certains corporatismes psychiatriques le refusent, les psychothérapies faites par des non-psychiatres est un état de fait de plus en plus répandu et irréversible, même si le remboursement par les assurances maladie demeure restreint à quelques pays européens. La fédération bénéficie d'une reconnaissance dans la plupart des pays européens et elle prend une importance croissante. Elle tente de constituer un front commun contre les psychothérapies non psychanalytiques empiriques, pragmatiques, "humanistes", athéoriques, et les psychothérapeutes sans formation ni affiliation, mais aussi contre la concurrence des techniques qui se définissent et se valorisent par leur efficacité dans la suppression des symptômes. Celles-ci (les thérapies comportementales : TC et cognitives : TCC) ont pour elles l'identité épistémologique avec la médecine somaticienne et la psychiatrie techniciste, et aussi, les préférences technocratiques des caisses d'assurance maladie (en Allemagne le tiers des thérapies remboursées sont des T.C.C). L'opportunité de cette institution pour le recrutement des psychothérapeutes dans les institutions du secteur public n'est guère discutable.

2) L'European Association for Psychotherapy (EAP) : elle regroupe plus de 120 000 psychothérapeutes de 38 pays. Elle ne reconnaît qu'une trentaine de méthodes alors qu'il en existe plusieurs centaines. En effet, pour être reconnue par cette organisation une méthode doit, en principe, répondre à des critères précis (qui semblent calqués directement sur le modèle de la psychanalyse).En fait le nombre élevé des affiliés laisse supposer une grande hétérogénéité et un certain laxisme.

Conclusions

L'amendement Accoyer, préparé depuis plusieurs années, donne actualité à des problèmes très réels au moment où la psychiatrie s'interroge sur elle-même. Il est de fait que la pratique des psychothérapies, sur l'exemple de la psychanalyse, échappe de plus en plus à son contrôle et que les responsables de la santé publique ne peuvent pas continuer à laisser n'importe qui se dire psychothérapeute sans aucune formation à des fins mercantiles ou sectaires. On ne peut que se réjouir que, simultanément, la psychiatrie s'interroge sur elle-même, se soucie de la dimension psychothérapique de tout soin psychiatrique, et aussi qu'il soit envisagé que les psychiatres bénéficient sur ce plan d'une formation améliorée susceptible de se prolonger après leur qualification par un engagement personnel en vue de la pratique de l'une ou l'autre des grandes formes de psychothérapie spécifique. Il n'y a pas lieu de distinguer une psychothérapie médicale ou sous contrôle médical sinon du point de vue du remboursement des traitements psychothérapiques. C'est un progrès que soit officiellement reconnue la compétence potentielle des psychologues cliniciens en matière de psychothérapie. Ce qui correspond à l'état de fait. Il est inévitable qu'une certaine organisation tente de mettre de l'ordre de ce qui de l'extérieur apparaît de plus en plus comme le désordre français. Les modèles européens devraient être étudiés plus précisément dans leurs dispositifs et dans leurs effets. L'état de fait, c'est aussi l'existence de fédérations européennes d'organismes de formation à diverses formes de psychothérapie dont celle qui délivre très largement de sa seule initiative privée, prenant la fonction de l'Université, un "certificat européen de psychothérapie".

On ne peut continuer à nier le problème posé par la prolifération de faux psychothérapeutes et de fausses formations onéreuses pour devenir rapidement psychothérapeute ou soi-disant tel. La psychanalyse et l'ensemble des traitements psychanalytiques demandent une formation longue qui s'est imposée comme modèle à d'autres méthodes apparues ou réapparues ces dernières décennies. Les associations psychanalytiques reconnues doivent assurer la formation de leurs membres dans tout le champ des traitements psychanalytiques et se porter garant de leur compétence. Il est hautement souhaitable que les usagers aient les moyens de savoir quelle est la compétence de leur psychothérapeute et que des listes de ceux qui sont habilités pour telle ou telle forme de pratique soit à la disposition de ceux qui le souhaitent. Il est évident que ces dispositions ne feront pas disparaître les charlatans et les escrocs, mais qu'elles pourraient limiter les dégâts qu'il faut cesser de nier au nom de la liberté.

Quelques références en 2003

(1) Brusset, B. (2003). Les psychothérapies. Paris, PUF, (Que sais-je ? n°480).

(2) Elkaïm, M. (dir.) (2003). A quel psy se vouer ? Paris, Le seuil. (3) La Fédération française de Psychiatrie (2003). Livre blanc de la psychiatrie. Ed John Libbey Eurotext.

(4) Mietkiewwicz, M. C., Bouyer, S. (dir.) (2003). Où en est la psychologie clinique ? Paris, L'Harmattan.

(5) La psy : mode d'emploi. (2003). Paris, Marabout.