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JEUNES SUICIDANTS À L'HÔPITAL : Enquête co-organisée et financée par la Fondation de France
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°85 - Page 14 Auteur(s) : Marie Choquet
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Le suicide constitue la deuxième cause de décès pour les 15-24 ans, et ce malgré une diminution des taux de suicide d'environ 15 % depuis 1985. Ainsi, actuellement les jeunes meurent plus par suicide en France qu'en Italie, Grèce, Portugal, Pays-Bas ou Royaume-Uni.

Quant à la morbidité suicidaire, le problème persiste, voire s'aggrave et les derniers résultats de l'enquête nationale scolaire (ESPAD 99, Choquet, Ledoux & Hassler) montrent que 9 % des 14-19 ans ont fait une TS durant la vie, versus 7 % six ans auparavant. Ici encore, la France n'est pas en bonne position, car une enquête européenne a montré qu'entre 1989 et 1992 l'incidence a diminué en moyenne de 18 % pour les garçons et de 11 % pour les filles entre 15 et 24 ans, sauf en France.

La majorité des études ont analysé les facteurs de risque de TS. Peu ont abordé la prise en charge hospitalière et le devenir des suicidants hospitalisés. D'où l'enquête JSH (Jeunes Suicidants à l'Hôpital) qui vise à explorer les modalités pratiques de prise en charge hospitalière et post-hospitalière et leur influence sur l'évolution à un an de ces jeunes.

L'enquête longitudinale 1997-1999

Méthodologie

Comme il était irréaliste d'envisager un échantillon représentatif d'hôpitaux généraux (HG) et peu fiable d'inclure un seul centre hospitalier, on a opté pour une enquête multicentrique. Le choix s'est donc porté, en accord avec le Ministère de la Santé, sur dix centres hospitaliers, situés dans des villes moyennes (entre 20 000 et 300 000 habitants). Chaque jeune hospitalisé entre septembre 1997 et octobre 1998 pour TS et âgé entre 12 et 24 ans était potentiellement inclus dans l'enquête. Un consentement de suivi a été demandé aux jeunes et à leurs parents. Ceux d'entre eux qui l'ont accepté (88 %) ont reçu les questionnaires de suivi à 3 mois et à 12 mois. La mise en place des procédures homogènes permet de garantir aux jeunes, aux médecins et aux parents la confidentialité de leurs réponses, conformément aux exigences de la C.N.I.L. (avis favorable du 06/12/1996).

A T0 (c'est-à-dire le jour précédant la sortie de l'hôpital), chacun des suicidants hospitalisés (soit les 769 sujets) a fait l'objet de trois questionnaires : un questionnaire à remplir par le médecin responsable (taux de remplissage : 97 %, soit 744 questionnaires "médecin"), un questionnaire à remplir par le jeune (taux de remplissage : 76 %, soit 582 questionnaires "jeune"), un questionnaire à remplir par les parents (taux de remplissage de 49 %, soit 379 questionnaires "parents"). Parmi les jeunes qui ont rempli l'auto-questionnaire (n = 582) à T0, 87 % ont accepté d'être suivi (soit 506 sujets sur les 582).

A T1 (c'est-à-dire trois mois après la sortie de l'hôpital), tous les suicidants qui ont accepté l'enquête ont été contactés (n = 506). Sur l'ensemble des questionnaires envoyés (plus deux rappels), 57 % ont accepté de répondre (288/506). Sur l'ensemble des questionnaires (plus deux rappels) envoyés aux parents, 47 % ont été renvoyés (n = 178/376).

A T2 (c'est-à-dire douze mois après la sortie de l'hôpital), tous les suicidants qui ont accepté l'enquête ont été contactés (n = 506). Sur l'ensemble des questionnaires envoyés (plus deux rappels) aux jeunes, 36 % ont accepté de répondre (n = 180/506). Parmi eux, 12 % (n = 22 sur les 180 qui ont répondu) n'avaient pas répondu au questionnaire T1. Au total, 158 jeunes ont répondu aux trois questionnaires (T0 + T1 + T2). Sur l'ensemble des questionnaires (plus deux rappels) envoyés aux parents, 33 % ont répondu (n = 123 sur 376 questionnaires envoyés). Un rappel téléphonique a concerné les jeunes qui n'ont pas répondu à T1 et/ou T2 (n = 310 sujets). Parmi eux, 25 % ont répondu au téléphone à un très bref questionnaire.

Quelques commentaires

Il est clair que suivre des adolescents est déjà une tâche difficile à cause de l'instabilité inhérente à cet âge (déménagements pour des raisons personnelles, scolaires ou professionnelles ; changement de statut scolaire et professionnel). Suivre des adolescents suicidants est encore plus complexe, puisque s'ajoute, à leur statut d'adolescent, celui d'un jeune en difficulté multiple. Si les enquêtes multi-centriques permettent d'inclure des patients plus diversifiés et donc d'augmenter leur "représentativité", elles comportent un inconvénient majeur : absence de proximité avec les promoteurs locaux de l'enquête et les personnes enquêtées, jointes par courrier ou par téléphone. D'où un plus faible taux de réponse. Au regard de la population enquêtée durant un an (plus féminine, plus scolarisée et poursuivant plus souvent ses études dans l'enseignement général), on peut raisonnablement émettre l'hypothèse que les résultats obtenus sont des résultats "a minima" et que, si tous les suicidants avaient été suivis, les résultats auraient été plus défavorables encore, en particulier, à propos de l'abandon scolaire et du chômage.

Principaux résultats

Des jeunes (et surtout des filles) parfois si ordinaires et pourtant...

S'il s'agit surtout de filles (79%), les suicidants sont, sur bien des points, comparables aux autres jeunes. Ainsi, les suicidants mineurs, comparés aux scolaires, ont des loisirs diversifiés et multiples (48% font du sport, 48% lisent des livres, 22% ont une activité artistique), un réseau d'amis (77% sortent souvent avec des amis, 97% ont des amis), une grande diversité sociale (5% sont de nationalité étrangère, 19% ont un père cadre, 12% un père au chômage). Ainsi, ils n'ont pas de "stigmates" aisément perceptibles par l'entourage professionnel.

Pourtant, à y regarder de plus près, ces jeunes suicidants sont "en souffrance" au niveau de leur scolarité (28% des garçons mineurs ne sont plus scolarisés, par exemple, 31% des suicidants n'aiment pas ou peu l'école), de leur famille (17% des suicidants mineurs vivent hors du milieu familial, 61% jugent la vie familiale "tendue", 44% "désagréable", 37% "à fuir") et de leur vie relationnelle (48% des mineurs ont connu une rupture sentimentale, 45% ont subi une agression physique, 23% une agression sexuelle). Par ailleurs, 12% des suicidants majeurs ont eu des relations homosexuelles contre 1,5% en population générale.

Des jeunes en grande difficulté, certes, mais pas délinquants

La donnée la plus originale de cette enquête concerne la diversité des troubles associés. En effet, il s'agit de jeunes qui ont des troubles "tous azimuts" : 32% ne s'estiment pas bien portant, 30% cumulent plusieurs plaintes somatiques récurrentes, 52% ont plusieurs troubles du sommeil récurrents, 82% peuvent être considérés comme cliniquement déprimés, 60% fument quotidiennement, 32% ont une consommation régulière d'au moins deux substances psychoactives. Par contre, les comportements délictueux (comme le vol, le racket, les bagarres) ne les caractérisent pas. Il s'agit donc plutôt d'une expression de souffrance socialement acceptable...

La fugue, un indicateur précoce majeur de risque suicidaire

30% des suicidants mineurs ont fait une fugue dans l'année, contre 4% des scolaires du même âge. L'association forte entre suicide et fugue nous amène à considérer la fugue comme un équivalent suicidaire. Souvent ignorée, considérée comme normale, réactionnelle et donc "négligeable", la fugue est une conduite d'évitement comparable à la tentative de suicide et dont un excellent indicateur de risque du passage à l'acte suicidaire. Chaque fugueur devrait donc être considéré comme potentiellement à haut risque suicidaire. Il conviendrait de lui poser la question de ses antécédents suicidaires et de lui faire bénéficier d'un entretien "psy", afin d'évaluer ses risques psychopathologiques.

Risque psychologique ET risque social

Le passage à l'acte suicidaire a été considéré par les uns comme une expression du risque social (anomie, difficultés d'insertion) et par les autres comme une expression du risque psychologique (psychopathologie du sujet et de son entourage). Même si la littérature explore plus volontiers ce second aspect, nos données montrent que les deux types de facteurs sont intimement imbriqués. Même si les facteurs relationnels l'emportent sur les facteurs sociaux (car la différence avec la population générale porte surtout sur les facteurs relationnels), les mêmes jeunes cumulent simultanément les deux types de difficultés. Ainsi, ils ne vont bien ni dans leurs familles, ni dans leur vie sentimentale, ni dans leur environnement scolaire ou professionnel.

La tentative de suicide, signification différentielle selon le sexe

Il existe de multiples différences entre suicidants et suicidantes. Ainsi, ces dernières sont plus déprimées, plus anxieuses, ont plus de plaintes somatiques, mais consomment moins d'alcool ou de drogue et sont moins violentes que les garçons suicidants. Mais ces différences ne retracent que celles habituellement retrouvées entre garçons et filles. Ce qui est le plus surprenant, c'est que certaines différences n'existent pas entre suicidantes et suicidants, alors qu'elles existent en population générale. Il en est ainsi des troubles du sommeil, plus typiquement féminins en population générale, mais aussi fréquents parmi les suicidants que parmi les suicidantes. Mais aussi des conduites déviantes (vol, racket), plus typiquement masculines en population générale, mais aussi nombreuses parmi les suicidantes que parmi les suicidants. Tout se passe comme si les différences sexuelles habituelles étaient amoindries parmi les suicidants et que ceux-ci, garçons comme filles, étaient d'abord dans la souffrance (ce qui les rapprochent) et en avaient les manifestations diverses. Reste que les garçons suicidants s'avèrent, comparés aux garçons de la population générale, plus en difficulté encore que les filles suicidantes. D'où une gravité différentielle selon le sexe. Il faut donc être vigilant envers tous les suicidants, mais plus encore envers les garçons qui font un passage à l'acte suicidaire.

La tentative de suicide, grave dès la première

Si les récidivistes ont plus de troubles avérés (en particulier des troubles du comportement) et en cumulent plus souvent que les suicidants primaires, l'écart entre suicidants primaires et récidivistes est faible au regard de la distance qui existe entre suicidants et non suicidants. Il est donc clair que le premier passage à l'acte suicidaire est, en soi, un acte grave, la récidive ne viendra que confirmer cette gravité. Toute banalisation d'une première TS serait donc préjudiciable pour le devenir du sujet.

Des parents meurtris et souvent seuls

La parole n'est pas souvent donnée aux parents dans les études sur les tentatives de suicide des adolescents. Il s'agit donc d'une première dans cette enquête. Ce dont ont témoigné ici les parents répondants, c'est avant tout l'intensité des affects qui les saisit devant le geste de leur enfant. Ces affects ne sont pas déniés ni refoulés dans leurs réponses. La moitié des parents fait, par exemple, état de la colère qu'ils ont éprouvée sur l'instant, un sentiment qui cède rapidement pour faire place à la compréhension, à la douleur et la tristesse qui se retrouvent chez la quasi totalité des parents. Dans cette épreuve, les parents des jeunes suicidants sont assez isolés. La moitié d'entre eux ne trouve pas de soutien auprès de sa famille ou de son entourage. Ce réconfort qu'ils ne trouvent pas autour d'eux, c'est plus souvent auprès du personnel hospitalier qu'ils vont le trouver. Les parents répondants donnent donc une image nettement positive de l'hôpital : ils y ont été bien accueillis et informés, ils ne se sont pas sentis jugés, ils ont trouvé chaleur et écoute auprès des personnes qui s'occupaient de leur enfant. Le personnel hospitalier doit être conscient de cette perception positive de leur travail et de leur façon d'être, ainsi que de l'aide que trouvent souvent auprès d'eux des parents blessés et souvent assez seuls.

L'hospitalisation, une période charnière

Les enquêtes en population générale montrent que 80% des adolescents suicidants ne sont pas hospitalisés (ESPAD 99). L'hospitalisation est donc un moment important dans la vie du jeune suicidant, qu'il convient d'en tirer parti. C'est le moment du bilan médical, psychopathologique, social et familial (qui nécessite du temps et des moyens professionnels spécialisés), de l'échange avec le jeune et ses parents (d'où la nécessité de rencontres multiples), du choix de l'intervention et de l'orientation thérapeutique.

Une prise en charge hospitalière attentive qui ne minimise pas la portée d'un acte suicidaire

Il y a eu une évolution positive en matière d'hospitalisation des jeunes suicidants. Avec un taux d'admission qui avoisine 100 %, une durée d'hospitalisation de 4-6 jours en moyenne (ce qui est une augmentation considérable, car antérieurement elle était de 24 heures en moyenne), une évaluation psychologique quasi systématique comprenant en règle plusieurs entretiens avec un professionnel "psy" (le nombre moyen d'entretiens "psy" est de 2, 7) et une proposition de suivi pratiquement systématique (93%), ont conclut de cette étude que l'attention portée aux adolescents suicidants s'est nettement améliorée et que les intervenants sont actuellement conscients de la gravité potentielle de l'acte suicidaire. Cela constitue une évolution notable, le travail de sensibilisation et de formation entrepris depuis quelques années en est probablement un des facteurs. De cette prise en charge, les jeunes sont d'ailleurs en règle générale satisfaits. Eux aussi, comme leurs parents, donnent une image positive de l'hôpital où, dans leur grande majorité, ils se sentent bien accueillis (71%) et bien soignés (88%). Avec, toutefois, un point négatif principal : ils sont nombreux (37%) à se sentir jugés par le personnel hospitalier. A noter, qu'ils donnent la même image positive des professionnels "psy" qu'ils ont rencontrés et des entretiens qu'ils ont eu avec eux, ce qui va contre certaines idées reçues.

Mais pas de différence de prise en charge selon le sexe, malgré la gravité évidente de l'acte suicidaire masculin

Si, a priori, on peut être satisfait d'une prise en charge identique pour garçons et filles, force est de constater que, au regard de la gravité différentielle, il serait indispensable d'augmenter le temps d'hospitalisation des garçons. En effet, les garçons suicidants sont, comparés aux garçons de leur âge, en plus grande difficulté que les filles (comparées aux filles non suicidantes). D'où un besoin d'une prise en charge différentielle, surtout du temps d'hospitalisation et de l'orientation post-hospitalière.

Et une prise en charge hospitalière moins attentive pour les majeurs que pour les mineurs

Les urgences deviennent le premier service d'accueil pour les majeurs et, avec l'âge, la durée d'hospitalisation, tout comme le nombre de consultations "psy", diminuent, l'organisation de la prise en charge post-hospitalière devient moins systématique. Au total, la prise en charge s'avère de moins bonne qualité pour les 18-24 ans que pour les moins de 18 ans. Est-ce par désintérêt pour le jeune adulte, jugé plus responsable de sa vie que l'adolescent ? Ou par manque de structure et de professionnels spécialisés pour les "post-adolescents" ? Une réflexion plus approfondie sur ce sujet s'impose, ce d'autant plus que le suicide devient la première cause de décès parmi les 25-35 ans.

Un taux de suivi psychologique post- hospitalier "dans la moyenne" internationale

La fréquence des ruptures thérapeutiques après la sortie de l'hôpital chez les jeunes suicidants a fait l'objet d'études et est maintenant bien établie, les taux se situant entre 30 % à 70 %. La taille de notre population est supérieure à celles publiées jusqu'alors et le taux de ruptures se situe dans la médiane des chiffres disponibles (51 %). Mais notre enquête, grâce à son effectif, a permis une étude détaillée des facteurs ayant une influence sur le taux de suivi, ce qui était peu connu.

Le suivi psychologique post-hospitalier dépend surtout des modalités de prise en charge hospitalière

Le suivi psychologique après la sortie dépend de la pathologie du sujet. Plus le suicidant a une souffrance mentalisée, notamment anxio-dépressive, plus ses idées suicidaires sont fréquentes et plus son degré d'intention suicidaire est élevé, plus il a tendance à s'engager dans un suivi.

Mais le suivi post-hospitalier dépend grandement des pratiques hospitalières et un certain nombre de mesures simples se révèlent d'un poids important puisqu'elles multiplient la probabilité de suivi : (par ordre d'importance) le fait de prendre contact avec le "psy" qui doit assurer le suivi (OR=5,12), de prendre un rendez-vous avant la sortie (3,75), d'hospitaliser pendant au moins trois jours (OR=2,56), de désigner un référent qui s'occupe spécifiquement du jeune pendant son hospitalisation (OR=2,48) et d'avoir au moins deux entretiens psychologiques (OR=1,65).

Mais le taux de suivi ne préjuge pas du type de suivi proposé

Les résultats concernant le taux de suivi et les moyens de l'améliorer ne préjugent pas du type de suivi ambulatoire qui est proposé aux suicidants, ni de son efficacité sur le devenir à terme. Dans ce domaine, on rencontre le même vide de données que pour le bien-fondé de l'hospitalisation ou de sa conduite. De nombreux modèles thérapeutiques des adolescents suicidants ont été développés : psychothérapies intensives, thérapies brèves, consultations familiales exclusives, etc. Il n'y a quasiment pas d'étude évaluative permettant d'établir leur efficacité et de les comparer. Le problème est probablement très complexe.

Une amélioration de la santé mentale de tous les suicidants, quel que soit le suivi proposé

La dépression, mesurée par le CES-D diminue parmi les suicidants, qu'ils soient suivis ou non, qu'ils soient suicidants primaires ou récidivistes, garçons ou filles. Ainsi, la tendance "lourde" de cette enquête est qu'il existe une amélioration globale pour la majorité des suicidants. Comme si la mise en acte avait permis de baisser la tension (interne et externe) devenue insupportable et avait permis de reprendre "goût à la vie". D'ailleurs, les jeunes suicidants ont une meilleure qualité de sommeil un an après leur acte, ont moins de plaintes somatiques et cumulent moins de troubles somatiformes.

Tout en se gardant d'un trop grand optimisme

Ne soyons pas trop optimistes, puisque l'histoire naturelle des suicidants montre que, dans le même temps, l'abandon scolaire et le chômage augmentent, que la consommation de substances (et surtout la poly-consommation) se chronicise, que la fugue reste une conduite fréquemment adoptée. Tout se passe comme si les troubles somatiformes, au moment de l'acte suicidaire, s'atténuaient, alors que les troubles comportementaux persistent, voir augmentent. Peut-on faire l'hypothèse que la mentalisation des troubles a tendance à disparaître en faveur d'une "comportementalisation" des difficultés ?

Les conditions de la mise en place du suivi psychologique, plus déterminant que le nombre de consultations

Une consultation à la sortie de l'hôpital, la continuité dans le traitement et le thérapeute sont autant de garants d'une amélioration substantielle et s'avèrent plus "efficaces" qu'un nombre de consultations élevé, dont on ne sait pas si elles sont ou non garanties par les mêmes soignants. De plus, autre donnée importante, la diversité des évolutions individuelles rendent difficile l'analyse des données.

Vers une nosographie différente de la tentative de suicide ?

Aux différences conceptuelles d'écoles habituelles, s'ajoute l'absence d'unité des actes suicidaires. La tentative de suicide est un symptôme, de nature aussi vague que la fièvre, qui traverse d'une extrémité à l'autre toutes les catégories nosographiques. Elle se rencontre chez les psychotiques, dans tous les troubles de la personnalité, dans les troubles de l'humeur, chez les anorexiques et également chez des sujets qui ne réunissent les critères d'aucun diagnostic. Dans une telle hétérogénéité, il est probablement illusoire, voire néfaste, de proposer une thérapeutique unique. La diversité des modes d'abord du suicidant correspond probablement à la diversité des problématiques qui sont recouvertes par ce même symptôme de tentative de suicide. Encore faudrait-il le prouver ? Et il y aurait un grand intérêt à réaliser une large étude descriptive des modes de suivi ambulatoire des jeunes suicidants en demandant à chaque praticien participant de consigner pour chaque suicidant suivi la fréquence, le type d'entretien, etc. C'est seulement à partir d'un état des lieux de ce type, que l'on pourrait faire des regroupements et voir si une typologie des modes thérapeutiques est possible.