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CONDUITES SUICIDAIRES À L'ADOLESCENCE : A partir d'une pratique d'hospitalisation avec études
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°85 - Page 26 Auteur(s) : Patrice Huerre, Hélène Lida-Pulik
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A l'adolescence, les conduites suicidaires représentent une préoccupation de santé publique. Mais elles n'ont pas, loin de là, une signification unique : les tableaux qu'elles révèlent vont du plus banal au plus pathologique. L'impulsivité pubertaire de l'un n'a que peu à voir avec la dépression mélancolique d'un autre. Le défi lancé à la mort en prenant des risques excessifs sur un scooter n'a guère de parenté avec le passage à l'acte du jeune psychotique halluciné. C'est dire les dangers d'un regroupement artificiel des tentatives de suicide qui viserait à accréditer l'idée de modes de prise en charge communs. L'hétérogénéité psychopathologique plaide au contraire en faveur de modes de réponses diversifiés qui toutes, bien entendu, viseront à éviter la répétition suicidaire en en soignant mieux les raisons.

Les jeunes lycéens et étudiants que nous accueillons dans notre établissement y viennent en moyenne pour une période longue de plusieurs mois, en dehors d'un contexte urgent, ce qui ne veut pas dire que le risque de geste suicidaire soit éloigné. Parmi toutes les situations rencontrées qui présentent des antécédents suicidaires et qui balayent l'ensemble des troubles psychiatriques de ce groupe d'âge, nous choisirons d'évoquer les pathologies narcissiques. Elles sont de plus en plus fréquemment rencontrées, qu'elles soient nommées personnalités border-line, troubles de la personnalité . Elles posent des questions difficiles aux équipes soignantes dans leur prise en charge, la dimension impulsive recouvrant volontiers une dépression peu visible pendant longtemps.

Eléonore est tout juste majeure. Après avoir réussi le baccalauréat, elle s'est inscrite en classe préparatoire aux grandes écoles où elle s'est rapidement trouvée en échec. Après s'être infligée des scarifications qui n'ont donné lieu qu'à des soins à la maison par ses parents, elle tente de se suicider. Un passage éclair aux urgences hospitalières suivi d'une "convalescence" chez une tante en Provence font office de soins. L'année suivante, elle va à l'université pour suivre des études d'histoire, dévalorisées à ses yeux, comme à ceux de son entourage. Une nouvelle TS intervient pour mettre fin à une vie "méprisable" et à la honte qu'elle éprouve face à ses comportements alimentaires perturbés. C'est alors qu'elle est hospitalisée en psychiatrie. Il apparaît durant ce séjour qu'Eléonore est née d'une mère s'estimant incompétente qu'elle dût très tôt rassurer et soutenir, se construisant en faux self, et d'un père absent et excitant lors de ses présences. Le dialogue est inexistant, chacune -mère et fille- étant dépendante de l'autre pour maintenir un narcissisme défaillant. A l'adolescence, elle inquiète, alternativement tyrannique ou rejetante, rendant ses parents inadéquats comme ils en avaient déjà le sentiment dans les premiers temps de la vie de la jeune fille. Durant cette première hospitalisation, elle met à mal les projets construits pour elle, alternant les moments plats où tout semble glisser sur elle sans prise et ceux où domine sa fascination pour la mort. L'équipe soignante est désemparée, déstabilisée par des mouvements qui stimulent les clivages et les conflits. Elle demande à sortir, cautionnée par ses parents, à la mesure du risque pour elle d'un investissement des soins. C'est dans ce contexte qu'une demande d'hospitalisation dans notre clinique est faite. Il y est question d'une indication de soins au long court devant les menaces récurrentes de décompensation d'une pathologie narcissique et d'un projet d'études avec un accompagnement pédagogique.

La façon dont elle nous parle de la précédente hospitalisation traduit sa recherche de maintien d'une toute puissance pour éviter un effondrement dépressif, sa lutte active contre toute dépendance qu'elle appelle en même temps de ses voux. "Ils n'ont rien compris et rien su faire" pour l'aider nous dit-elle. Elle nous promet un succès. Nous voilà prévenus ! Elle va "beaucoup mieux" et n'a plus besoin que d'une distance avec ses parents et d'un soutien dans les études ! Nous lui demandons de poursuivre la psychothérapie engagée durant le séjour précédent. Dans l'attente d'une place nous apprenons qu'elle fera une autre tentative de suicide sans hospitalisation et qu'elle s'active dans des associations diverses.

Durant son hospitalisation elle manifeste autant un désir de vie extrême que la permanence des idées suicidaires. L'intensité de ses investissements nous incite à lui proposer une hospitalisation séquentielle avec des temps en famille. Elle avalera massivement des psychotropes stockés à l'occasion de retrouvailles prévues avec ses parents un week-end, ces derniers ayant "oublié" le rendez-vous. A partir de là elle pourra commencer d'exprimer le besoin qu'elle a des autres et de ses parents en particulier, besoin insupportable par ailleurs. Elle donnera aux soignants l'envie de l'aider, de faire mieux que ses parents autant que de renoncer devant le caractère désespérément répétitif de ses troubles. Les enseignants de notre équipe pédagogique sont soumis aux mêmes mouvements, certains voulant la relancer dans des études pointues du fait de son intelligence et de son bagage culturel, tandis que d'autres estiment qu'elle devrait s'insérer professionnellement pour gagner en autonomie et diminuer le niveau d'exigence mortifère qu'elle se donne.

Durant les mois qui suivent, le travail d'équipe sur les contre-transferts qu'Eléonore suscite individuellement et collectivement nous aide à percevoir mieux les enjeux précoces dans lesquels elle a été prise, ainsi que ses parents, régulièrement reçus en entretien. Ils diront un jour combien, si elle était morte, ce serait terrible mais plus vivable. Progressivement -un an et demi s'est déjà écoulé ! -les entretiens qu'elle "oublie" souvent, les activités groupales, les variations dans les temps plus ou moins importants à la clinique et chez ses parents, l'assouplissement d'un projet d'études visant à trouver un suffisant plaisir à apprendre plus qu'une réussite aux examens du moins actuellement. permettent progressivement l'expression non agie d'affects dépressifs et font qu'elle supporte mieux les investissements relationnels. L'évocation d'un projet post hospitalisation conduira à un nouveau geste suicidaire moins grave permettant d'aborder ses peurs d'être abandonnée. Une prise en charge extérieure psychiatrique se met en place en même temps que nous continuons de l'accueillir. Il sera possible de se séparer sans se perdre par l'oubli ou le suicide, de se différencier après avoir éprouvé la constance de notre investissement sans qu'il soit pour autant le seul. Un séjour d'un an dans l'un de nos appartements relais, à distance de la clinique, mais non loin d'elle, permettra d'accompagner ce mouvement.

Cette histoire permet d'illustrer l'importance du dispositif institutionnel déployé auprès d'adolescents qui présentent une problématique suicidaire (associée à des troubles sévères de la personnalité), l'importance de sa richesse, de sa diversité et de sa souplesse. Nous sommes en effet de plus en plus souvent confrontés à ces pathologies limites ou narcissiques. Au cour de ces pathologies, les défaillances narcissiques et la question de la dépendance sont sévères. Il existe une intolérance à la séparation et à la dépression. Les relations objectales sont défaillantes et ces adolescents sont constamment menacés par l'objet toujours vécu comme trop proche ou trop lointain, comme envahissant ou abandonnant. Les processus défensifs mis en place sont au service d'un contre-investissement de la réalité psychique interne : mécanismes de déni, clivage, projection et surtout externalisation et passages à l'acte. "Les conflits sont ainsi escamotés plutôt que refoulés avec recours aux stimuli externes au détriment des représentations et d'une activité de pensée" (R. Cahn).

Lorsque s'associe à ce tableau une problématique suicidaire comme dans le cas d'Eléonore, l'idée ou l'acte suicidaire n'est pas associé à une thématique mélancolique. La mort est idéalisée, l'idée de mort prend place comme une annulation des origines, de la question de la séparation et de la finitude. Elle permet de lutter contre la dépendance pathologique en même temps qu'elle préserve et organise des retrouvailles fusionnelles avec l'objet primaire. Le fantasme de soi-même se donnant la mort peut même parfois jouer comme la présence d'un double narcissique autorisant le maintien d'un précaire équilibre narcissique (ceci au détriment des investissements objectaux).

Dans de telles configurations psychopathologiques, des réponses thérapeutiques standardisées (telles que l'hospitalisation de brève durée, la mise en place d'un traitement anti-dépresseur et la recherche d'une sédation des idées suicidaires) permettent au mieux une abrasion temporaire des symptômes actuels de l'adolescent mais laissent craindre une répétition des situations de crises et de nouveaux passages à l'acte au décours du séjour hospitalier. Au delà du problème de la contenance immédiate parfois nécessaire, il s'agit donc d'aménager des réponses thérapeutiques élargies, ne venant pas s'adresser uniquement au symptôme suicidaire. Le dispositif thérapeutique doit prendre en compte la problématique psychique sous-jacente de ces patients ainsi que la temporalité propre à la pathologie de l'adolescent. La mise en perspective de soins de longue durée est indispensable. Le recours à des soins institutionnels à moyen terme (tels que proposés dans la situation d'Eléonore) doit être accompagné du maintien d'un suivi ambulatoire extérieur à l'institution qui garantisse une continuité suffisante au décours du passage dans l'institution. Ces prises en charge s'avèrent délicates comme le montre l'observation présentée.

Ces patients mettent souvent à mal l'idéal de soins qui soutient notre pratique. Leur investissement de l'institution va être massif et nous pouvons être entraînés aisément dans la mise en place d'une dynamique narcissique, cherchant à être à la hauteur de toutes leurs attentes. Des mouvements de déception et de désidéalisation prendront alors inévitablement place et pourront induire des ruptures ou des passages à l'acte. Il faudra éviter de répondre en miroir d'une part au transfert massif de ces patients, d'autre part à leurs fantasmes d'abandon. Ceci sera d'autant plus difficile que la confrontation d'une équipe aux répétitions suicidaires ou à la pérennité d'idéations suicidaires génère des angoisses de mort, des mouvements de déliaison et de clivage, de fascination ou de rejet. C'est donc la capacité collective de l'équipe à accueillir les mouvements psychiques du patient, à les élaborer et les métaboliser qui conditionne la qualité des soins dispensés et la possibilité d'établir une permanence, une continuité du lien avec le patient. Les soins vont en effet reposer sur un travail essentiel autour du lien et de son aménagement, du fait de la défaillance de ces patients à instaurer une véritable relation objectale. La permanence du lien psychique doit pouvoir se construire autour de la permanence du cadre de soins et à partir des expériences relationnelles prenant place au sein de ce cadre.

Notre dispositif Soins/Études nous autorise ainsi à proposer :

- Des soins individualisés ainsi que détaillés dans l'observation d'Eléonore.

- Des soins médiatisés. L'un des pivot du soin repose en effet sur des activités avec médiations thérapeutiques. De plus, l'accompagnement dans un projet d'études va également constituer un média en même temps qu'il permet un travail de réinvestissement des processus de pensée.

- Des soins de durée prolongée.

L'aménagement de tels espaces thérapeutiques ni trop contenants, ni trop lâches, procédant par étapes de soins diversifiés et prenant progressivement appui sur l'extérieur de l'institution ouvre la voie à un possible travail d'élaboration avec ces patients. Ce travail d'élaboration psychique s'appuie, nous l'avons décrit pour Eléonore, sur le déploiement du processus de séparation et sur la mise en place d'une capacité à tolérer le manque ou l'absence. Dans cette perspective, les équipes soignantes qui accompagnent l'adolescent, ont pour tâche de savoir se confronter aux allers et venues du patient, aux différentes étapes de détachement de l'institution et, in fine, à tolérer l'inachèvement du travail qui aura à se poursuivre à l'extérieur.