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Le consentement : droit nouveau du patient ou imposture
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°110 - Page 25-26 Auteur(s) : Françoise Gouzvinski
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Le consentement : droit nouveau du patient ou imposture ?

Ce livre met en perspective des "façons de voir" et des "façons de dire", bien passionnantes et réussit le pari annoncé de faire de la disputatio une chance pour le lecteur de se faire sa propre idée sur la question. Voilà pour la méthode. Il revient à l'éthique de poser la question en termes de choix de société : qui consent et à quoi ? Le consentement peut donc être requis (recherches médicales), impossible (clonage thérapeutique), imposé (vaccinations). Se pose alors la question de l'autonomie de celui auquel s'adresse la demande de consentement ; une autonomie de jugement et qui impose parfois compte tenu de son altération manifeste, une représentation juridique. En effet le consentement suppose une relation d'égal à égal, dans laquelle la position d'autorité de l'un ne peut soumettre la volonté de l'autre.

Aussi la bonne question pour J.-P. Caverni se pose en termes de responsabilité de société. Les règles de vie en société étant posées au travers d'un débat moral, le droit encadre les pratiques. En droit médical, D. Truchet rappelle que le consentement va de pair avec la question de l'information due au patient. Celle-ci, et la preuve de sa réalisation effective, incombent dorénavant au professionnel de la santé. Loin de devoir se conformer à la dictée de conduites, il lui faut s'en remettre à son questionnement éthique, à sa réflexivité et à la preuve qu'il saura en faire état, si nécessaire.

En droit pénal deux magistrats B. Del Volgo et R. Gelli exposent très clairement les différences selon qu'il y a faute même si consentement, infraction parce que défaut de consentement, ou parce que défaut de recherche de consentement. Ils concluent en pointant que le principe de bienfaisance qui animait les médecins est supplanté par celui de l'autonomie du patient. Les exposés sont illustrés de telle manière qu'il est bien difficile qu'ils ne fassent pas écho à notre implication, qu'elle soit privée ou professionnelle. Même un philosophe nous devient accessible lorsqu'il présente, comme P. Livet, la reconnaissance mutuelle et le temps qu'elle exige, comme une condition de légitimisation de l'asymétrie médecin-malade. C'est alors l'éducation de chacun qui sera la base possible d'une reconnaissance humaine et non une injonction légale qui, dans sa contrainte, en empêche le processus. Mais comment, mieux que dans les exemples de la vie quotidienne, mettre à l'épreuve les principes philosophiques. D. Liotta s'y emploie au travers de la sanction par la Loi du "jeter de nain", affaire au cours de laquelle il est reconnu qu'un nain n'est pas admis en tant qu'être singulier et autonome, à contractualiser l'usage de son corps et un second exemple emprunté à l'adoption d'un article du Code pénal mentionnant un "état de sujétion psychologique". Pour autant que cette disposition vise à combattre les sectes, l'auteur pose de multiples manières la question de l'autonomie du jugement (par exemple dans l'usage réitéré de procédés de publicité) et bien plus encore, celui de l'autorisation de la singularité, au milieu d'un ou plusieurs groupes d'appartenance. L'éthique, alors serait "ce mouvement de savoir grâce auquel un sujet élucide et transforme ses consentements en éprouvant sa singularité face à l'universel".

Au fil des textes, le lecteur prend la mesure de l'enjeu ; il s'agit d'écouter la pluralité des points de vue, de supporter les paradoxes, d'entendre les exemples pratiques qui les illustrent. Il revient à un autre philosophe d'offrir l'idée de garanties, qu'il qualifie d'objectives, au choix du patient. Prenant appui sur des modèles anglo-saxons, P. Le Coz propose d'utiliser des échelles d'évaluation pour aider le patient cancéreux à faire son choix quand il s'agit d'anticiper une qualité de vie rapportée à une durée de vie. Il y voit un "garde fou" contre la subjectivité d'un chef de service qui userait d'un paternalisme, certes éclairé, mais pour autant toujours aliénant pour l'autonomie du patient. A cela, C. Mercier et R. Favre opposent une méthode clinique qui tient de bout en bout au respect du patient comme un être compétent à juger, pour autant qu'il soit informé. Respect, compassion et amour conditionnent la capacité d'investir la vie de la part du patient. Le colloque singulier revient au devant de la scène, en tant qu'il permet un apprentissage réciproque du soignant et du soigné, et qu'il est à la base d'un dialogue de confiance et d'égards. Même attitude pour J.S Azzario, qui fort logiquement, après avoir pointé les dérives possibles du principe de bienfaisance comme de celui d'autonomie, précise les obligations morales d'informations du patient et de son entourage, dans les soins palliatifs. L'obligation juridique n'est qu'un outil pour témoigner du respect d'une "vie authentiquement humaine". Abordé en cancérologie, en soins palliatifs, la mise en application du principe d'information et du consentement du patient, ne pouvait se passer d'un exemple en génétique. C'est pourquoi une généticienne P. Malzac et une psychologue I. Pellegrini éprouvent ce concept dans le cadre d'une médecine diagnostique et non thérapeutique. Il s'agit alors de proposer l'information la plus claire pour un consentement (ou non) discernant (pratique ou non d'un test génétique). Quoiqu'il en soit une signature viendra témoigner de la prise en compte de l'information. L'écoute du mouvement psychique proposé au patient viendrait alors offrir la possibilité éthique d'un lieu de construction de vérité subjective, où l'on rejoint la question de la reconnaissance. Et faut-il encore se rapprocher de l'universel et en particulier du complexe de culpabilité. Car, questionne la psychanalyste M.-J. Del Vogo, qui saurait dire d'une patiente exposée au paternalisme autoritaire d'il y a 50 ans et d'une patiente dûment informée de la médecine moderne, laquelle s'en remet le mieux. L'illusion d'un homme rationnel, autonome, responsable et solidaire arrange les pratiques médicales mais ne soigne pas. Il faut bien reconnaître que la majorité des personnes sont fragiles, déprimées, angoissées et qu'elles ne peuvent obéir à des injonctions de choix ou de soumission sans avoir un prix psychique à payer.

Soumission, confiance aveugle, ces termes scandent ce livre qui donne l'occasion au psychologue social J.-L Beauvois de dénoncer une censure politique ; parce que le consentement éclairé enlèverait tout sens à l'expérimentation des comportements -en particulier ceux visant à mettre en exergue les soumissions volontaires latentes-, le chercheur s'interroge sur une volonté délibérée d'empêcher la visibilisation des effets d'aliénation d'une société où les valeurs marchandes sont dominantes. Le "sujet éthiquement correct -posé et proposé par S. Missonnier- n'est qu'un soi en jachère et l'autre respecté, un projet vulnérable". S'il fallait conter cette histoire d'un consentement qui s'ignore et s'origine dans les malentendus communicationnels et sémantiques de la langue, le psychanalyste proposerait une fable intitulée "le despote, la concubine et le consentement" dont la morale serait probablement que la confiance se gagne et ne s'impose pas. Il est alors question d'amour aussi, courtois et atemporel. Il n'y a pas d'éthicien dans ce livre, car chacun se force à risquer sa pratique et la mettre en réflexion.

C'est R. Gori qui en achève la présentation. Si d'aventure, vous doutiez de l'utilité de lire le livre, commencez par ce dernier article. De l'utilité il ne vous en convaincra pas, mais de l'envie il vous donnera. Reprenant fort opportunément la question de la biopolitique chez Foucault en "préalable" à tout dire sur la question , il résume la question du cadre de l'institutionnalisation du "consentement" en s'interrogeant : le consentement peut-il être une technique de biopouvoir propre à nos démocraties ? De l'Ecole de Francfort, il reprend la notion de réification du sujet et en constate, sans se lamenter, la qualification de plus en plus fréquente de l'humain. Intéressant retour, comme M.-J. Del Vogo, sur la conséquence pour l'individu : une psychologisation excessive "au cours de laquelle le sujet s'attribue des responsabilités tout aussi illusoires que ses conceptions pseudo-objectives du monde". Aussi bien pointe-t-il l'impasse de la médecine moderne des preuves : l'ignorance d'un réel qui fait de sa clinique une expérience intersubjective singulière. Le détour par la psychopathologie analytique illustre alors l'exigence d'une responsabilité qui ne se satisfait pas seulement de "subordonner ses actes à des règles" mais ne s'inscrit dans le réel que pour autant que celui qui prend une décision a conscience qu'il s'engage dans "le monde des valeurs", monde qui n'est pas celui du déni, de l'esquive ou de l'escamotage.