La Revue

Mieux penser, mieux organiser l'alcoologie
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°61 - Page 22-24 Auteur(s) : Henri Gomez
Article gratuit

L'alcoologie clinique ne s'est pas individualisée de l'alcoologie des psychiatres. Elle risque à présent de s'enliser dans les addictions. Dans ce contexte, la diversité des produits et des conduites de dépendance des « nouveaux alcooliques » font courir le risque de négliger des réalités cliniques plus décisives, de faire perdurer le gaspillage humain et financier, en dépit de la volonté contraire exprimée par les Pouvoirs publics.

I- Au moment où le sujet pourrait s'engager véritablement dans une démarche active, c'est-à-dire quand son système-alcool connaît une crise sérieuse, l'offre de soin étale ses carences.

Les prescriptions médicamenteuses et les recommandations qui font l'ordinaire d'une consultation de médecine générale sont insuffisantes. Les meilleurs des praticiens, pris au piège de leur isolement, prennent des risques personnels à s'investir davantage. Aussi, il y en a très peu et il leur arrive de se décourager.

L'absence de solution adaptée rapide peut laisser passer le moment d'une demande authentique. Des dérives peuvent alors prendre une ampleur difficilement réversible. Les établissements psychiatriques ont des logiques de fonctionnement qui ne conviennent pas à une majorité des patients en difficulté avec l'alcool. La disparition des troubles du comportement une fois l'alcool supprimé, la promiscuité avec les psychotiques, la passivité psychique et la tristesse qui se dégagent de ces lieux, des prescriptions parfois inutilement lourdes, l'usage illicite fréquent de productifs psycho-actifs à l'intérieur des établissements ou dans leur voisinage immédiat, les phénomènes grégaires, les aléas affectifs, l'absence de lien thérapeutique individuel, faute d'une disponibilité suffisante du psychiatre alcoologue, diminuent l'efficacité de la structure, indépendamment de la qualité de l'équipe soignante.

La plupart des séjours de post-cure prolongent la parenthèse sociale pour un bénéfice médical qu'il conviendrait d'évaluer. Au final, le sentiment d'échec partagé par les patients et les équipes contribue à perpétuer le système et à poser le « qui a bu boira » en vérité clinique.

Il existe une incohérence des établissements somatiques à traiter des pathologies organiques qui remplissent une bonne partie de leurs lits, sans s'occuper des causes : l'alcool et le tabac. Cette incohérence s'explique par l'absence structurelle d'unités d'alcoologie et de temps de consultation rétribués pour la prévention du tabagisme. Pourtant, de petites unités d'alcoologie associant deux duos constitués par un alcoologue et une psychologue clinicienne peuvent accueillir un minimum de 250 patients par an, à partir de stages hebdomadaires au contenu précis et annoncé. L'activité groupale bihebdomadaire de chaque duo en exercice plein peut autoriser 5000 à 6000 passages par an, représentant une économie considérable d'entretiens individuels. De quoi donner le vertige à un Directeur de Caisse Primaire. Le cahier des charges est facile à établir et les conventions engageant les différents partenaires devraient pouvoir être mises au point sans tergiverser. C'est là que nous vérifions le décalage entre la volonté affirmée et la volonté de faire, que le doute s'installe et qu'une patience de Saint devient indispensable. En attendant cet avenir radieux, les malades de l'alcool continuent d'être reçus avec les égards dus aux "K" diagnostiques et opératoires qu'ils dégagent et d'être regardés d'un drôle d'air dès qu'ils s'affirment comme sujets alcoolo-dépendants, avec les petits dérangements que cela comporte quelquefois.

II- La dichotomie somato-psychique actuelle arrange au fond tout le monde, au détriment des patients, de leurs proches et de la collectivité. Le bon sens incite au contraire à mélanger ces patients, dans leur mise en réflexion, à des alcooliques rétablis et à des malades somatiques, sains d'esprit. Il est, dans tous les sens du terme, économique d'accorder la plus grande place possible à l'action des patients rétablis et organisés, comme l'ont compris de longue date nombre d'établissements.

L'expérience montre qu'il est préférable d'adapter les protocoles à chaque patient et à chaque moment de sa trajectoire. Il n'est possible de bien travailler, lors des prises en charge, qu'à la condition de s'occuper de peu de nouveaux patients à la fois, de s'en occuper vraiment. Toute prise en charge, toute hospitalisation, doivent être situées d'emblée dans la logique de l'accompagnement ultérieur.

L'ambiance des séjours est essentielle. Il s'agit de créer une ambiance de confiance, de travail, d'échanges fondés sur l'intelligence et sur l'humanité des soignants, confortées par la dynamique associative. La problématique alcoolique est suffisamment complexe, dans ses composantes psychanalytiques, psychopathologiques et neuro-psychiatriques, systémiques, culturelles, éthiques, cognitivo-comportementales, somatiques et biologiques, pour que les soignant s'efforcent de la rendre compréhensible aux patients. N'oublions pas qu'à terme ce sont les patients qui se prendront complètement en charge.

Un contrat a fixé les engagements réciproques. Le cadre du soin est posé. Il va permettre à la bonne volonté et à la créativité de chacun de s'exprimer. L'équipe doit être prête à faire l'avance du respect, de la parole, de l'authenticité et de l'empathie pour être payée de la même monnaie. Il n'est pire offense faite à l'alcoolique que d'ignorer sa souffrance, quand bien même il la méconnaîtrait. La rencontre initiale a une importance souvent déterminante dans la mise en place de la relation de transfert et de contre-transfert qui devra affronter les épreuves et les discontinuités à venir. Il est indispensable de se donner le temps et les moyens de connaître vraiment chaque patient, ce qui peut se faire plus rapidement qu'on ne le croit, à partir du moment où la confiance est établie.

La médiocrité ou l'absence de l'accompagnement de proximité compromet ou annule le travail entrepris lors du temps initial de prise en charge. Les échanges par téléphone et, mieux, par e-mail peuvent représenter un palliatif intéressant quand le patient est trop éloigné. Tout ne peut se faire d'emblée et l'avenir est certainement à des offres de soin complémentaires, diversifiées et différées, proposées par les institutions ou par des associations, permettant au sujet d'acquérir des compétences nouvelles et de réaliser d'autres progrès. Comme l'indique Michèle Monjauze, il n'est pas dommageable, au contraire, que le sujet dispose de plusieurs psychothérapeutes, le groupe et l'alcoologue en faisant partie.

III- Développer constamment les partenariats par le dialogue entre équipes n'est pas une affaire de mode mais une exigence d'efficacité. Nul besoin de construire je ne sais quelle usine à gaz. Il suffit d'un carnet d'adresse des structures publiques et libérales utiles, tenu à jour, et de quelques séances de travail communes dans l'année : conférences, ateliers filmés, séminaires pour les généralistes référents avec force exercices pratiques tels que des jeux de rôle ou des discussions autour des histoires cliniques dans la tradition des groupes Balint.

Il y a crise, a dit Gramsci, quand le vieux ne veut pas mourir et que le neuf ne peut pas naître. Il n'est alors pas exagéré de dire que l'alcoologie est en crise depuis que le concept a été lancé.

La problématique alcoolique devrait imposer une alcoologie du sens et du lien thérapeutique. à cette condition, la situation de l'alcoologie clinique, théorique et organisationnelle pourrait être repensée utilement, le nouveau donnant plus de sens à l'ancien.

Pour que ces orientations l'emportent, un certain nombre de dispositions simples devraient s'imposer.

  • La possibilité d'identifier, dans le cadre de réseaux départementaux, les différents acteurs du champ médical et social impliqués par la problématique alcoolique afin de favoriser un travail de partenariat dans un souci d'efficacité .
  • Outre un effort de formation sans précédent, allégé des rigidités universitaires habituelles, et la création d'unités d'alcoologie opérationnelles, la possibilité de devenir alcoologue clinicien dans le champ libéral actuel, en étant payé à la hauteur de la disponibilité et des compétences requises.

L'absence de spécialité clinique rend compte des difficultés de la synthèse des savoirs et des compétences. Il n'y aura de progrès réel dans la prise en charge alcoologique que lorsque sera constitué un corps de spécialistes de terrain, au même titre que des cardiologues ou des gastro-entérologues. Payer une consultation d'alcoologie de 30 ou 45 minutes, 115 F ou 150 F, avec ce que cela représente de dépense d'énergie, ne pas payer un travail groupal de qualité, ne pas payer tout le travail d'organisation et de contacts exigés par les partenariats à faire vivre, pour un nombre croissant de patients, empêche tout simplement l'alcoologie clinique d'exister, de se développer et de répondre aux besoins de la population.