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La force de guérir
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°54 - Page 11-13 Auteur(s) : Edouard Zarifian
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La force de guérir

Livre après livre, Édouard Zarifian complète et enrichit sa critique de l'exercice psychiatrique d'aujourd'hui, aussi bien dans ses assises théoriques que dans ses aspects pratiques, tant dans la prescription des psychotropes que dans la relation thérapeutique que celle-ci tend à instaurer. Il y a de quoi. En effet, les bouleversements de ces vingt ou trente dernières années ont vu naître une conception de la psychiatrie et de sa pratique qui a de quoi surprendre, voire choquer. Les praticiens des générations précédentes qui, sans se réclamer forcément d'une tendance doctrinale déterminée, s'inscrivaient dans une tradition que l'on qualifie aujourd'hui d' "humaniste", mais qui, en fait, n'était autre que la conscience empirique mais profonde, que l'art médical, en amont de ses technicités, repose sur la relation médecin - malade. Les tenants de la psychanalyse prétendaient, non sans raison, que leur discipline était celle qui a poussé le plus loin l'étude et la formalisation théorique de cette relation particulière. De ce fait, la métapsychologie freudienne occupait une place importante dans la pensée du psychiatre, même si elle était critiquée, et même si on pouvait reconnaître que, la psychiatrie ayant des procédés thérapeutiques et des patients différents de ceux de la psychanalyse, cette dernière pouvait servir au psychiatre davantage comme modalité de pensée que comme technique de soins.

Les bouleversements d'aujourd'hui, qui se trouvent au coeur des réflexions d'É. Zarifian, tiennent précisément au fait que cette évidence (à savoir que le psychiatre soigne à partir et à travers une relation) semble contestée, ou tout au moins ignorée, dans la pratique et dans le travail de théorisation de cette pratique. Cette contestation, ou mise à l'écart, est "totale", et c'est cette "totalité" qui constitue la particularité de la situation actuelle. Pourquoi ? Parce que, en fait, la non prise en compte du fait que le travail psychiatrique procède à travers une relation a toujours existé, et elle se signalait régulièrement dans telle ou telle approche pratique, théorique ou de recherche, au sein des sciences du psychisme. Mais elle ne concernait qu'un seul "objet", dans l'ensemble de la chaîne qui conduit de la genèse du trouble psychique à son traitement, et elle pouvait se justifier par les nécessités d'abstraction, inhérentes à tout travail scientifique. On pouvait, par exemple, envisager une stricte sociogénèse de certains troubles, ou une pathogénèse exclusivement synaptologique ; mais il était bien entendu que, ce faisant, on isolait délibérément un "objet" au sein de l'enchaînement conduisant au trouble mental, afin de mieux le transformer en objet scientifique, c'est-à-dire dans le but de mieux l'étudier et d'en tirer des conséquences théoriques ou thérapeutiques. Et il était aussi bien entendu que, in fine, le traitement et la guérison avec le patient "réel" se joueront nécessairement à travers la relation médecin-malade, et dans la capacité de cette relation à prendre en compte l'ensemble des déterminants de la biologie, de l'histoire personnelle et de l'univers relationnel du patient ; nécessité qui, du reste, était présente dans l'esprit, non seulement du psychiatre, mais de tout médecin.

Si nous disons que c'est la totalité de la chaîne qui va de la genèse du trouble à sa guérison qui est actuellement en refondation, c'est qu'aucun des différents objets scientifiques que l'on peut construire tout au long de cette chaîne ne semble en mesure d'intégrer cette évidence relationnelle, ou même d'avoir conscience du caractère nécessaire, et même inéluctable, de son existence. Et que, inversement, lorsque cette "évidence relationnelle" est prise en compte, elle apparaît le plus souvent comme une "dimension" supplémentaire, comme si elle pouvait exister ou ne pas exister selon notre décision de scientifique. Tant et si bien que, lorsque nous décidons qu'elle existe, nous avons tendance à la confier à un professionnel ad hoc, appelé psychothérapeute, afin qu'elle ne vienne pas perturber notre propre travail de scientifique. La relation thérapeutique n'a plus, dans la psychiatrie scientifique actuelle, la place du socle évident et naturel sur lequel viendront reposer les diverses théories et les techniques thérapeutiques qu'elle soutiennent, quelles qu'elles soient, et c'est en ce sens que l'on peut dire que la particularité de la situation présente réside dans une contestation totale de l'activité du psychiatre en tant que produit d'une relation.

Dans un style résolument tourné vers un public plus vaste que les seuls spécialistes (ce qui explique certaines libertés prises avec des concepts qui nécessiteraient sans doute une plus grande rigueur), Édouard Zarifian montre plusieurs aspects de cette exclusion de la relation dans la psychiatrie d'aujourd'hui. Parmi ceux-ci, l'identité opérée entre "malade" et "maladie" est sans doute le point noeudal permettant de comprendre cette profonde dénaturation de l'essence même du travail thérapeutique. "Se sentir malade n'implique pas que l'on soit atteint d'une maladie", écrit Zarifian ; or, l'idéologie scientifique actuelle tend à faire en sorte que "le malade soit soigneusement éliminé de la maladie". Formés dans une optique de stricte objectivation, incapables de faire la différence entre ce qu'un malade nous dit et ce qu'il veut que l'on comprenne, portés à croire (de façon qui confine parfois à la naïveté) en l'existence immanente des symptômes (comme si une idée exprimée ou une affirmation prononcée dans l'intensité de l'échange avaient la même réalité qu'une irruption cutanée ou une altération de la formule sanguine), les praticiens de cette nouvelle tendance scientifique de la psychiatrie deviennent la proie facile à des inventions nosographiques de toute sorte, où tel ensemble symptomatique, validé par une certaine répétitivité statistique, acquiert valeur d'entité clinique et se trouve accouplé avec un traitement (le plus souvent médicamenteux) qui se fait passer pour spécifique. "On crée de cette manière une pseudo-entité pathologique et les peurs, les peines, les misères, par la grâce d'une fausse science, deviennent des "maladies autonomes".

D'autres facteurs, comme l'influence de la demande des usagers, la croyance sociale à la valeur du "spécialiste", le transfert vers la psychiatrie d'une misère psychologique et affective qui ne trouve plus de réponse en des lieux plus appropriés, la nécessité de rationaliser le coût de soins en codifiant à l'extrême les diagnostics et les actes -autant de facteurs auxquels le psychiatre en formation d'aujourd'hui n'est même pas sensibilisé- se chargent de parachever la dérive scientiste du départ. Et c'est ainsi que le médecin, comme l'écrit Zarifian, "continue à rendre une réponse médicalisée (l'ordonnance), à une demande non médicale (conflit affectif, difficultés personnelles) formulée en termes comportementaux (anxiété, insomnie, etc.)".

Plusieurs conséquences découlent de cette prise de position initiale : l'exclusion de toute subjectivité en est évidemment la première, et il devient de plus en plus difficile de faire accepter une idée aussi simple et évidente que le fait que le patient qui s'adresse à un psychiatre exprime, à travers sa clinique, une position personnelle dans ses rapports avec soi-même et avec les autres, position qui est devenue source de souffrance (alors qu'elle fut, sans doute pas si longtemps auparavant, source de plaisir), et que cette position, qui n'a rien d'objectif, entre forcément en interaction avec une autre position subjective, celle du médecin. L'élimination de cette subjectivité, à savoir du sens dont se trouvent toujours chargés les symptômes, entraîne "l'application directe et exclusive aux soins individuels de ce qui ne doit concerner que la méthodologie de la recherche" ; et on se trouve ainsi devant une psychiatrie, et même une médecine dans son ensemble, qui n'ont sans doute jamais été aussi performantes dans leur efficience instrumentale et biologique, alors que le public ne s'est certainement jamais autant défié d'elles que ces dernières années. Pourquoi ? Parce que cette disparition de l'ordre qualitatif et signifiant a délesté la médecine d'une grande partie de sa part inévitable et nécessaire de "croyance".

D'où aussi la perplexité de la médecine scientifique actuelle devant l'effet placebo, pour lequel Zarifian donne une belle définition : "on nomme ainsi la possibilité de guérison de symptômes et d'affections les plus divers sous la seule influence de la rencontre d'un désir de soigner et d'une volonté de guérir". Un effet placebo très peu étudié, comparativement aux énormes investissements consentis au développement et à la promotion de molécules à peine aussi efficaces que celles déjà existantes, et pourtant d'une importance considérable pour réintroduire à nouveau, dans la recherche scientifique, la problématique de la relation. "

Pour guérir, écrit Zarifian, il faut rêver que l'on peut guérir". Il est juste de citer cette phrase pour clore la présentation de ce livre tout entier dédié à la réhabilitation de la relation thérapeutique et à la défense de l'idée qui fait son titre : guérir nécessite certainement une "force", et cette force, le patient la puisera autant dans les traitements qui lui seront administrés, que dans les liens qu'il va contracter avec ceux et avec celles qui, en l'écoutant, les lui proposeront.