La Revue

Quelle psychiatrie pour demain ?
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°53 - Page 21 Auteur(s) : Serge Kannas
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S'il était besoin d'une confirmation à propos de l'évolution de la psychiatrie ces dernières années, une toute récente circulaire du Ministère de la Santé (29/05/1999) concernant l'activité des Commissions Départementales des Hospitalisations Psychiatriques l'apporte. Parmi les nombreuses et riches informations qu'elle comporte, elle indique que le nombre d'H.O. et d'H.D.T. croît plus vite que les hospitalisations en psychiatrie générale, qui elles-mêmes augmentent davantage que la population adulte (évolution 1980 - 1997). Il ne s'agit pas nécessairement d'une dérive sécuritaire, car dans le même temps on voit que la durée moyenne de l'hospitalisation sous contrainte tend à se réduire significativement, de même que le taux de H.O. de longue durée.

Ces informations sont à rapprocher d'autres notions connues : chaque année, l'activité des secteurs de psychiatrie augmente de 3 à 5 % aussi bien dans le domaine de l'hospitalisation que dans la file active ambulatoire. Cette amplification comporte une part significative de nouveaux cas. Les admissions aux urgences, et la partie psychiatrique de celles-ci, croissent encore plus fortement. Enfin, dans un contexte où le nombre de lits a été divisé par deux en quelques dizaines d'années, l'indication d'hospitalisation temps plein tend à se concentrer davantage sur les cas les plus difficiles, c'est-à-dire les patients non coopératifs ou non demandeurs. Ceci veut dire que l'hospitalisation va concentrer davantage d'hospitalisations sous contrainte en son sein.

La place manque ici pour développer différentes hypothèses susceptibles d'éclairer cette évolution à travers leurs ramifications mutuelles. Certaines concernent l'évolution socio-culturelle, d'autres le champ de la santé mentale, d'autres encore la posture du dispositif psychiatrique lui-même. Quoi qu'il en soit, cette évolution se traduit par une crise profonde de la psychiatrie, crise de missions et de frontières, qui la confronte à au moins trois défis.

Le premier défi est de nature clinique. Les demandes anciennes se transforment, les demandes nouvelles émergent ou sont davantage reconnues, la nosographie est malmenée. Un bon exemple, en est le développement parfois immodéré du concept de crise, d'état-limite ou de pathologie du narcissisme. Il traduit la confrontation à des situations qui ne sont pas des maladies mentales au sens classique, mais à des phénomènes labiles ou évolutifs qui se fixent peu à peu dans des patterns transcendant la clinique habituelle. Mais le retentissement sur la santé est aussi grave qu'une maladie mentale au sens classique du terme.

Le deuxième problème est de nature éthique. Certes la psychiatrie, en particulier la psychiatrie publique, bien qu'elle s'en défende, a toujours été mêlée à la question du contrôle social, mais son développement, de moins en moins coupé du contexte social, où elle risque d'être utilisée à toutes les sauces des dysfonctionnements sociétaux, l'amène à la fois à ne pas se dérober, et en même temps à ne pas se laisser dissoudre complètement dans ces situations.

Le troisième problème est d'ordre organisationnel. On voit poindre de plus en plus une psychiatrie dont les portes d'entrée concernent l'acuité, l'agir extrême, et le temps court, où la parole et le sens risquent constamment d'être submergés. Cette psychiatrie pousse le professionnel à intervenir dans de nouveaux cadres, celui de l'urgence, de la rue, de la prison, etc. Le contexte d'un travail psychothérapeutique orienté de façon programmée vers un patient demandeur devient alors de plus en plus rare et problématique. En même temps, tout l'enjeu des prochaines années, quelle que soit l'évolution définie, consistera à maintenir ou rétablir du sens, du temps, et de la parole.