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Interventions d'urgence psychiatrique à domicile et sécurité des professionnels ; questions liées au contexte et aux aspects relationnels
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°53 - Page 35-41 Auteur(s) : Serge Kannas, Isabelle Regel, Frédéric Pochard, Mickaël Robin, Frédéric Mauriac, Cécile Devynck, Anne Waddington, Marie-Noëlle Noirot, Emmanuelle Chenu
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Introduction

Deux hypothèses principales, d'ailleurs étroitement interdépendantes, peuvent être proposées pour aborder les problèmes de sécurité lors d'interventions psychiatriques. Notre expérience de travail à domicile en situation de crise montre que la propension à l'agir extrême ou dangereux n'est pas uniquement une propriété du patient, mais toujours relative à un contexte. Celui dans lequel ce comportement émerge, se maintient, et peut donc être influencé d'une manière qui l'amplifie ou le restreint. Certes, il existe des paramètres "intrinsèquement" liés au patient lui-même, et à ses singularités : la prise de toxiques, l'organicité de certaines pathologies psychiatriques, voire certains patterns psychodynamiques (abandonnisme par exemple) ou certaines transactions familiales apprises peuvent jouer un rôle décisif dans l'apparition et le développement du risque. Cependant, dans de nombreux cas, le contexte, c'est-à-dire l'ensemble des relations ici et maintenant entre le patient et son entourage (famille, proches, collègues, réseau, etc.) y compris les professionnels qui interviennent, peut devenir une porte d'entrée utilisable, une ressource, pour obtenir un infléchissement positif et diminuer ainsi le risque de passage à l'acte.

La deuxième hypothèse stipule que la propension à l'agir, et donc à l'agir extrême ou dangereux, est inversement proportionnelle à l'aptitude du patient et de son entourage à mettre en mots ce qui se vit et ce qui se passe, ceci valant bien entendu aussi pour le mode d'intervention des professionnels. Symptôme et passage à l'acte représentent les deux faces d'un phénomène qui consiste à montrer plutôt qu'à dire. Ces deux hypothèses possèdent le mérite de donner de l'espoir aux professionnels afin qu'ils tentent de changer le contexte à risque dans lequel il peut leur arriver d'être pris, et donc les inciter à une intervention susceptible, le cas échéant, d'entraîner une bifurcation dans un sens davantage thérapeutique. A l'opposé, les théories qui mettent l'accent sur l'individu source exclusive du problème, sont davantage déterministes. Elles comportent donc plus de risques de paralyser la pensée des professionnels et de les pousser ainsi davantage à l'inaction dans un contexte dangereux. Cette passivité peut maintenir ou provoquer le risque précisément redouté de passage à l'acte.

La "digitalisation" de l'information

Les contextes à risque sont caractérisés par des tensions importantes soutenues par des souffrances insupportables. Anxiété massive, culpabilité, honte, chagrin, hostilité et colère, coexistent. L'incertitude de la pensée et de l'action, le sentiment d'impuissance, partagent les protagonistes. L'instabilité et l'imprévisibilité sont la règle, et le degré d'ouverture du système (c'est-à-dire sa capacité à accepter une intervention extérieure malgré la demande d'aide d'un des participants) incertain. A cette occasion, des milliers de messages verbaux et non verbaux s'échangent, qui sont à la fois effet et cause de ce qui se passe et se vit. Le ton de la voix, la posture, un geste, l'attitude générale ou l'emplacement du participant, constituent, autant que les paroles échangées, des informations. Celles-ci se mêlent, se renforcent ou s'annulent, et deviennent source de confusion. Tout ceci est parfois aggravé par l'existence de conflits latents ou déniés, de secrets ou de mensonges, lorsqu'il ne s'agit pas d'une mystification organisée du patient par ses proches. Le patient est supposé incapable de supporter certaines informations, et donc d'y avoir accès. Les professionnels sont sollicités d'emblée, explicitement ou non, à participer ou à adhérer à ce qui ressemble bien à une coalition.

La première étape de l'intervention consiste donc à prendre le leadership de l'entretien pour commencer à organiser et structurer le contexte, et clarifier l'information sur celui-ci. En pratique, cela consiste à limiter et ramener énergiquement l'échange initial au niveau le plus verbal et le moins ambigu possible, sur un nombre et un niveau limités, voire rudimentaires, d'items. C'est la digitalisation de l'information. Il s'agit ainsi par exemple de préciser l'identité des participants, ce qui inclut les professionnels, la nature de leur relation, les raisons de leur présence, les buts poursuivis, etc. Cela consiste aussi à prendre le temps de vérifier que l'ensemble des informations fondamentales "digitalisées" est compris, et, si possible, accepté par tous les protagonistes. Et à ne pas se laisser dévier de ces objectifs en ramenant inlassablement la conversation sur ces éléments digitaux par les sollicitations de l'entourage, les coqs à l'âne relationnels ou l'exaspération symptomatique du patient. Il s'agit de comprendre pour structurer avant de faire. Lorsque cet objectif immédiat de base commence à être atteint, il n'est pas rare que les tensions s'atténuent notablement. Il devient alors possible de continuer l'entretien convenablement et d'explorer davantage. Même si, dans un deuxième temps, des tensions peuvent réapparaître, soit que la première étape de clarification ait été insuffisamment accomplie, soit parce qu'on bute alors sur des enjeux relationnels plus délicats que l'entretien fait émerger. La fonction de l'exaspération symptomatique consiste alors le plus souvent, dans ce cas, dans une tentative, inconsciente ou non, du patient ou de son entourage, pour détourner le professionnel d'aborder une question importante.

Eviter ou minimiser le risque d'escalade symétrique

Une partie de l'énergie nécessaire au patient pour passer à l'acte peut lui être fournie sous la forme de colère ou de peur lors d'interactions avec l'entourage ou les professionnels, dans un contexte d'escalade. Ce terme désigne une forme générale (un pattern) de relation entre patient et autrui, où domine le "bras de fer". Ceci implique que le patient se vit comme "inférieur" dans la relation, et que tout ce qu'il dit ou met en actes va tendre à rétablir au moins la parité dans la relation, voire à placer autrui dans une position "inférieure" par l'intimidation symptomatique que représente un comportement extrême, ou bien encore la menace ou le passage à l'acte réel. Autrui faisant l'expérience de la peur et de l'humiliation projetées par le patient. Dans un contexte d'urgence et de crise, un patient peut rencontrer de nombreuses occasions de se sentir "inférieur" : sa symptomatologie tout d'abord, qu'une partie saine de lui-même peut parfois considérer avec crainte, honte, dégoût, ainsi que le déni par des défenses opposées. Le statut du patient désigné ensuite, qui émerge ou se confirme à l'occasion de la crise, n'est guère valorisant non plus. C'est un statut de malade et de bouc émissaire que le patient peut trouver particulièrement injuste, surtout s'il se vit davantage comme agi et donc victime, qu'acteur participant et co-responsable du drame qui se vit. La disconfirmation ou disqualification, lorsque le patient se vit comme non reconnu dans ce qu'il vit, ses émotions, ses croyances, ses valeurs, son rôle, ses besoins, représente un puissant facteur d'escalade. L'important est, alors, non pas ce qui se passe "en réalité", mais comment le patient le vit, c'est-à-dire comment il construit ce qui lui arrive. La peur d'être envahi ou contrôlé peut aussi déclencher des escalades dévastatrices.

Ceci survient souvent dans un contexte de protectionnisme, c'est-à-dire celui où le patient est jugé tellement inapte qu'on va tenter, pour son bien, de le contrôler totalement. De même, on évitera les interventions qui visent à "coincer" le patient, à le mettre au pied du mur en l'exposant à des dilemmes extrêmes, dans des logiques jusqu'au-boutistes ou du type "ça passe ou ça casse". Il est toujours crucial de respecter un espace de choix du patient, où il peut vivre une alternative significative, et faire l'expérience qu'il peut continuer à décider de certains aspects de sa vie.

Dans tous ces domaines, il ne suffit pas seulement de s'astreindre à l'indispensable règle de respect. Tenter de contrôler un contexte ne signifie pas nécessairement contrôler un individu. Il ne s'agit pas non plus, évidemment, et seulement, d'éviter tout ce qui ressemble à de la provocation ou du défi, du genre : "Vous voulez vous suicider, eh bien allez y", ou encore : "Ce n'est pas vous qui allez apprendre au professionnel que je sais ce qu'il faut faire", etc. Il s'agit que, dans la mesure du possible, les messages non verbaux et l'attitude générale soient congruents, et le respect pas seulement une apparence, pour catalyser les chances d'une alliance thérapeutique minimale. Or, le manque de temps réel ou allégué, une réponse rigide à la provocation par une contre-provocation professionnelle, le protectionnisme qui vise à adopter le patient malgré lui, et l'arrogance formelle que véhiculent parfois certaines attitudes dites thérapeutiques, peuvent insidieusement renforcer le sentiment d'humiliation ou de terreur que vit le patient, et déclencher ou relancer une escalade, source de passage à l'acte. Modestie, humilité, douceur, sans passivité ni hypocrisie, feront mieux que "force ni que rage". C'est aussi dans ce domaine que le talent, l'intuition et l'expérience des professionnels, c'est-à-dire leur aptitude à sentir et tester les "limites" du système thérapeutique et du patient, seront le plus sollicitées.

Créer un contexte de coopération plutôt que de contrôle

Quel que soit le promoteur de l'intervention (famille, médecin généraliste, patient), il ne faut pas confondre le sens relationnel de l'appel avec une demande d'aide et l'existence d'un contexte thérapeutique. Il faut le vérifier tout d'abord. Dans certains cas, un protagoniste peut appeler pour demander de l'aide, tandis qu'un autre membre de l'entourage la refuse. La négociation de ce conflit de demande, ou bien l'acceptation ou le refus de la coalition proposée aux professionnels par un protagoniste contre l'autre, constitue le point de départ obligé du travail afin que se vérifie et se constitue ainsi un contexte thérapeutique ou pas.

Certains patients appellent, impressionnent par leur malaise, mais refusent de rencontrer un professionnel chez eux ou ailleurs, comme si le problème n'était pas d'être aidé, mais peut-être de pouvoir se plaindre, ou encore de revendiquer de l'aide tout en la craignant énormément. D'autres encore acceptent une rencontre, mettent en échec violemment et répétitivement l'intervention, et le reprochent aux professionnels, comme s'il était important de vérifier qu'on ne peut jamais les aider. Bref, tous les appels ne correspondent pas nécessairement à une demande d'aide, même si la rencontre est acceptée. Toutes les demandes d'aide ne sont pas claires, et certaines sont franchement paradoxales.

Quant aux professionnels qui appellent des équipes spécialisées mobiles, ils sollicitent souvent une aide lorsqu'ils sont débordés par l'intensité et la complexité d'une situation pour laquelle ils se déclarent incompétents ou impuissants. Lorsqu'ils sont séparés de la situation perturbatrice au sein de laquelle un bouc émissaire psychiatrisé est identifié et reconnu, une situation de contrôle social est créée, dans laquelle la mise à l'écart du perturbateur est sollicitée pour abaisser les tensions qui surgissent dans un contexte donné. Lorsque le perturbateur est défini comme la source du problème sans qu'il participe à sa désignation ou à la définition du problème, sans que le contexte soit inclus dans le problème, et avec le retour à la stabilité antérieure comme seul objectif.

La psychiatrie, essentiellement publique, et fréquemment dans le domaine de l'urgence, est sollicitée pour remplir un mandat de contrôle social auquel elle répugne en général à déférer, car les "psy" préfèrent se vivre comme thérapeutes plutôt que comme contrôleurs. La forme ultime de ce mandat se manifeste dans le processus d'hospitalisation sous contrainte, régi par la loi du 27 juin 1990, où le patient est complètement contrôlé, traité et "bouc émissarisé", au nom de sa santé et de l'ordre public. Bien entendu, la psychiatrie n'est pas seule à exercer cette fonction d'agent de contrôle social. La police, les pompiers, les éducateurs, les travailleurs sociaux, les juges, les médecins et le simple citoyen parfois, participent à ce mécanisme de régulation très général qui, dans une société, consiste à contrôler et écarter le perturbateur.

Mais l'on ne peut et l'on ne doit pas confondre contrôle social et psychothérapie. Dans le premier cas, le patient est irresponsabilisé, sans ressources propres, et le professionnel hyper-responsabilisé, et le problème défini en dehors du patient. L'intervention de contrôle social comporte un risque élevé d'escalade. Le deuxième cas suppose l'émergence d'une alliance thérapeutique à propos du sens et de la fonction de ce qui se passe et se vit, comportant complémentarité, co-responsabilité dans la co-construction d'un processus thérapeutique. Un professionnel qui intervient dans une situation d'urgence et de crise doit donc toujours vérifier s'il s'agit d'un contexte de contrôle social où sa fonction et son mandat submergent la question de la demande du patient, ou bien de coopération psychothérapeutique. Faire croire à un patient qu'on contrôle ou qu'on a l'intention de contrôler ultérieurement, que l'on coopère avec lui, peut le rendre fonctionnellement paranoïaque, sans référence à sa structure de personnalité. Dans tous les cas, une escalade importante peut se déclencher.

Bien entendu, dans beaucoup de cas, dans les situations d'urgence, contrôle social et coopération coexistent à des degrés divers. Toute la qualité de l'intervention va viser à élargir le contexte de coopération et restreindre le plus possible les aspects de contrôle. On n'oubliera pas que chez les patients les plus "fous" ou les plus "handicapés", peuvent subsister des zones de normalité ou de responsabilité qu'il convient de rechercher avec énergie et obstination afin de les identifier, les amplifier, et les utiliser pour un processus thérapeutique, l'entourage y prenant sa part.

Dans de telles situations, des questions du type : "Acceptez-vous que je vous aide, acceptez-vous de m'aider à vous aider, acceptez-vous que vos proches m'aident à vous aider, etc." prennent une dimension importante, d'autant plus qu'on en vérifie la validité pragmatique. Dans le même ordre d'idée, un patient délirant, dont on bloque activement les échanges dans ce registre "je m'excuse beaucoup, je ne comprends pas ce que vous dites, pourriez-vous m'aider à comprendre en le formulant plus clairement" et en le ramenant constamment à des aspects pratiques et matériels, peut se mettre à fonctionner plus normalement. Il s'agit de bloquer des patterns de communication qui passent par le symptôme, valorisent un mode de communication anormal, et augmentent l'influence dans la relation de la symptomatologie du patient. Il s'agit aussi de digitaliser l'information, de clarifier le contexte. On envoie des messages au patient selon lesquels il est souhaitable et possible qu'il "fonctionne" plus normalement. Proposer à un patient de rester chez lui, au milieu de ses proches qui veillent sur lui, au lieu de l'envoyer à l'hôpital (où il sera autorisé implicitement, puisque classé comme tel, à fonctionner comme un fou) peut participer au même type de message restructurant.

La structuration et l'organisation du contexte du patient. La question des hiérarchies au sein du contexte large et de la famille

L'intervention dans un contexte d'urgence et de crise, dans un système comportant un patient supposé et son entourage, ainsi que les "impliqués" au sens large du terme, peut ressembler beaucoup à ce qui se passerait si l'on montait dans un avion sans pilote, soit que ce dernier ait disparu, soit que trop se bousculent et se neutralisent, sans nécessairement savoir quelle direction prendre. Pour prolonger la métaphore aéronautique, c'est évidemment la période où le risque "d'accident" est le plus élevé.

Parallèlement, l'idée selon laquelle une observation bienveillante et neutre serait la plus appropriée, est donc à la fois saugrenue et dangereuse, le risque étant élevé que la confusion hiérarchique régnant s'élargisse aux professionnels et les paralyse. Une première étape de l'intervention thérapeutique consiste donc, pour ces derniers, à s'emparer du leadership, tout en respectant le patient comme individu ainsi que son entourage, pour redonner un pilote à l'avion.

Simultanément l'orientation générale consiste à structurer activement les relations entre le patient et son environnement afin que le pilotage devienne dans les meilleurs délais un copilotage en partenariat avec les proches, qui englobe jusqu'au patient lui-même. On se rappellera donc constamment qu'une intervention d'urgence et de crise ne s'effectue jamais sur un patient isolé, mais sur un contexte élargi qui inclut les proches et les professionnels. Si la situation est extrême ou le patient chronique, il n'est pas rare que l'intervention de crise concerne plus de vingt participants, de statut professionnel thérapeutique ou non, ou de contrôle social, ainsi que de nombreux non professionnels. Il serait inapproprié d'accéder au patient si simultanément le contexte qui l'entoure et qui représente un capital de ressources considérable, n'est pas structuré et organisé par une intervention active. Celle-ci vise donc à établir toute une série d'emboîtements hiérarchiques, qui vont des professionnels au patient lui-même. Par hiérarchie, nous entendons des aspects pragmatiques observables, où ce qui compte n'est pas le fait de commander, mais d'être obéi.

L'objectif est donc d'établir (ou de restaurer) un début de cohérence organisationnelle dans la situation (qui fait quoi) et une orientation générale à court terme. La mise en ouvre de cette plus grande cohérence organisationnelle représente un puissant élément de diminution des tensions, et donc de risque de passage à l'acte, puisqu'elle vise à structurer les comportements des protagonistes de façon telle que la confusion et l'imprévisibilité cèdent la place à des dispositions plus cohérentes et davantage prévisibles.

Les directives au patient et à son entourage, la vérification qu'elles sont observées ici et maintenant (ex. : "Monsieur j'ai besoin que vous m'aidiez en veillant à ce que votre fils ne sorte pas de la pièce et reste assis, pendant que je parle à votre femme") sont donc un élément déterminant dans la structuration du contexte. Dans l'exemple cité, on vérifie l'implication des parents, leur degré d'engagement pratique, le niveau de coopération du couple, la réaction du fils, etc. La structuration hiérarchisée du contexte n'est pas rendue nécessaire uniquement parce qu'il existe une confusion liée à l'urgence. Si celle-ci se produit, c'est qu'il existe une crise familiale ou contextuelle (l'inverse n'est pas toujours vrai), c'est-à-dire un changement d'équilibre au sein de la famille, qui va faire apparaître des hiérarchies enchevêtrées, contradictoires, ou inversées.

Tel jeune patient psychotique peut, depuis plusieurs mois, focaliser l'attention du groupe familial sur ses symptômes (ne pas dormir la nuit, dormir le jour, ne pas venir à table) en terrorisant la famille par ses menaces si l'on exige de lui un comportement différent ou obtenir le statu quo, simplement parce que les parents ne savent pas comment s'y prendre pour obtenir un comportement alternatif. On voit donc qu'une des fonctions du symptôme consiste à créer une hiérarchie où le jeune est obéi, plutôt que ses parents. Mais comme, parallèlement le jeune continue de dépendre de ses parents pour l'hébergement et la nourriture, on voit que peuvent se structurer (parfois pendant très longtemps) des hiérarchies pragmatiques parfaitement contradictoires.

Les parents peuvent aussi être en désaccord à propos du jeune (tel parent très impliqué et protecteur, l'autre plus critique mais périphérique, les deux utilisant le jeune comme support du dialogue conjugal). Un autre membre de la famille (fratrie, oncle ou tante, grand-parent) peut être très impliqué avec le patient et se coaliser secrètement avec lui, en sapant l'autorité des parents. On voit donc que la confusion hiérarchique "fonctionnelle" de l'urgence peut n'être que la partie émergée de l'iceberg familial et entraîner les professionnels dans des coalitions complexes.

L'intervention familiale doit donc prendre en compte tous ces niveaux explicites ou implicites, pour les structurer et piloter ainsi de façon plus fonctionnelle. Soutenir l'autorité des parents, les aider à reprendre confiance et utilité dans un tel contexte, si le patient est un adolescent ou un jeune adulte, représente donc un élément pivot de l'intervention. Si celle-ci est mise en ouvre, l'expérience montre que cela atténue les symptômes et le risque de passage à l'acte, en apaisant les tensions.

Ce type d'intervention, qui prend en compte les hiérarchies internes au système créé par l'intervention, présente par ailleurs l'avantage de ne pas intervenir directement auprès du patient, mais de le faire en passant par son entourage, ce qui réduit d'autant le risque de tentation de contrôle et d'escalade. Lorsqu'on veut obtenir le changement de comportement d'un jeune patient, on a le choix entre deux attitudes.

On peut intervenir directement, mais dans ce cas, sans l'information, on risque la provocation, l'escalade et le passage à l'acte. Si on réussit, on déresponsabilise les parents qui ont échoué jusque-là (quand on n'entre pas en compétition avec eux) et l'on devient indispensable, alors que le but général de l'intervention est d'organiser une hiérarchie plus fonctionnelle.

Si vous échouez, vous vous couvrez de ridicule et élargissez le club des impuissants. Mais vous pouvez aussi intervenir indirectement, en demandant aux parents (ou à un seul d'entre eux) de le faire, en les soutenant activement et en les aidant par des directives appropriées. Vous obtenez des informations sur l'efficience des parents par rapport au jeune. Vous créez un contexte d'alliance thérapeutique et de partenariat avec les parents, qui servira de socle pour durer, dans l'intervention, même si elle échoue au départ. Car si vous avez les parents avec vous, vous avez du temps et du soutien pour construire une alliance avec le jeune patient. Si vous n'avez pas les parents avec vous, vous n'aurez pas nécessairement le jeune non plus.

Conclusion

Le travail de crise, et l'intervention à domicile, relèvent d'une approche pragmatique. La sécurité du contexte, lors d'une intervention psychiatrique, est un élément fondamental. La digitalisation de l'information, les modalités d'évitement d'un contexte d'escalade, l'émergence d'une approche de coopération plus que de contrôle, la structuration de ce contexte (reposant sur la restauration des hiérarchies), et une vision circulaire, constituent des éléments fondamentaux. ERIC (Equipe Rapide d'Intervention de Crise), EPS Charcot, 78373 Plaisir