La Revue

Le Réseau Santé Mentale Yvelines Sud
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°52 - Page 27-41 Auteur(s) : M-C Hardy-Baylé, Christine Bronnec
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Introduction

Nous nous proposons, dans cet article, de rendre compte du déroulement de l'expérience du Réseau de Santé Mentale Yvelines Sud que nous avons initié depuis environ une année, et des réflexions que nous suggère aujourd'hui l'évolution de ce projet. Clairement, le concept de réseau, dans son acception actuelle, impose et implique un changement dans notre manière de concevoir le système des soins en santé mentale. A ce titre, il pose des questions de fond sur nos pratiques. Plus qu'un réel changement de pratiques "dans la relation singulière" que le praticien entretient avec son patient, il pose la question de l'implication des partenaires dans l'organisation des circuits de soins et de la gestion des moyens qu'ils souhaitent développer pour en améliorer la qualité. Il oblige la discipline psychiatrique à rendre plus explicite sa démarche et à légitimer les besoins qu'elle revendique. Notre objectif a été de pouvoir proposer aux pouvoirs publics un "projet de soins" de réseau en santé mentale crédible et consensuel, adapté aux particularités locales de la demande et de l'offre de soins de la zone géographique concernée. Une expérimentation devrait permettre, au delà des discours, d'apporter des preuves de la pertinence du modèle "de soins" proposé pour améliorer l'efficience du système de soins et des arguments pour permettre d'évaluer les moyens nécessaires aux missions qui incombent aux partenaires en charge de la santé mentale. Nous présenterons brièvement le cadre dans lequel cette expérience s'est inscrit, le déroulement de la première année de mise en place dont l'objectif était de réfléchir aux conditions de fonctionnement en réseau, et le projet lui-même de réseau opérationnel et expérimental, tel que les adhérents ont permis de le configurer au cours du travail réalisé en commun. Enfin, nous nous risquerons à émettre quelques idées sur les questions de fond que pose une organisation des soins en réseau dans le champ de la santé mentale, et à répondre aux questions que n'a pas manqué de soulever, dès son origine, ce projet. Cette seconde partie de l'article n'engage que les auteurs, même si ces réflexions ont été en grande partie alimentées par les rencontres avec nos différents parte naires, durant cette première année de l'expérience.

1. Pourquoi un réseau en santé mentale ?

La demande en santé mentale se caractérise, depuis plusieurs années, à la fois par son augmentation et la multiplicité des champs dans lesquelles elle s'exprime. Face à cette évolution, on constate dans les Yvelines Sud comme dans beaucoup de régions de France, malgré la diversité des acteurs concernés, une saturation de l'offre de soins. La question de la capacité du système de santé à mieux répondre à la demande actuelle et surtout à anticiper son augmentation doit être posée en termes de moyens, bien sûr, mais aussi en termes d'organisation des soins et d'optimisation de l'ensemble des ressources existantes. Trop longtemps en effet, un manque de coopération réelle entre l'ensemble des acteurs du système de soins a laissé se mettre en place des dysfonctionnements rendus aujourd'hui plus apparents du fait de la saturation de l'offre de soins. L'expérience initiée dans les Yvelines Sud est née d'une double conviction : - le cloisonnement entre les partenaires impliqués dans la prise en charge de la Santé Mentale nuit à l'efficience du système et à la qualité de l'offre de soins ; - les arguments avancés par les professionnels en santé mentale pour légitimer leurs besoins ne sont pas suffisants pour convaincre les décideurs. Une plus grande lisibilité du système, une meilleure collaboration entre les partenaires, et une évaluation rigoureuse des demandes en matière de santé mentale et de l'offre actuellement proposée, doivent permettre d'y répondre mieux. L'offre en santé mentale se caractérise par sa diversité, qui est à la fois une diversité des pratiques, des formations et des statuts des intervenants. Cet élément, qui pourrait être un véritable atout dans le cadre de collaborations bien comprises, s'est traduit par une certaine concurrence et un manque de collaboration et de transparence du système de soins pour les patients comme pour les acteurs eux - mêmes. Jusqu'à une date récente, la juxtaposition des lieux de soins en santé mentale était légitimée par deux idées : celle que les différents lieux de soins correspondaient à la prise en charge de patients distincts, et celle qu'il existait des "écoles" diverses et exclusives en psychiatrie, ce qui expliquait qu'un même patient puisse bénéficier de soins d'orientations différentes liées à la spécificité du professionnel plutôt qu'à la problématique qu'il rencontre. Or, à l'idée que des patients différents s'adressent à des lieux de soins différents peut s'opposer l'idée que l'ensemble des acteurs de santé voient les mêmes malades mais à des temps différents de leur maladie. De même, à l'idée que certaines pratiques pourraient s'ériger comme seule réponse légitime face à un patient présentant des troubles psychiques peut s'opposer l'idée selon laquelle à un patient donné et à un moment donné de son évolution correspond une modalité de réponse, parmi l'ensemble des "outils" à la disposition des cliniciens. Une telle perspective positionne la diversité des approches professionnelles et des compétences des acteurs de santé comme une richesse, non au sens où elles sont concurrentielles face à une situation clinique donnée, mais parce qu'elle permet de trouver la réponse la mieux adaptée à chaque demande. L'expression "mettre le malade au centre des soins", évidence clinique pour tout praticien qui ne mériterait pas, en tant qu'évidence, d'être rappelée, peut prendre tout son sens si l'on considère qu'elle signifie que le patient doit guider le choix de la réponse, celle - ci n'étant plus "systématique" en fonction de la pratique spécifique du praticien consulté mais adaptée à lui. C'est dans cette nécessaire complémentarité que s'est inscrit le projet de l'expérience pilote d'organisation des soins en santé mentale qui a été initié dans les Yvelines Sud.

2. Sous quelles conditions la santé mentale peut-elle s'organiser sous la forme d'un "réseau de soins" ?

L'expérience de réflexion initiée dans le Sud Yvelines. C'est à cette question que les partenaires des Yvelines Sud se sont proposés de répondre dans leur première année de fonctionnement par une réflexion impliquant l'ensemble des partenaires concernés par la santé mentale dans cette zone géographique.

1. Les acteurs du projet

Ce projet concerne l'ensemble du secteur sanitaire n°9 (carte sanitaire Médecine - Chirurgie - Obstétrique), qui regroupe une population de plus de 600000 habitants. Ce choix repose sur la nécessité que la zone géographique concernée soit suffisante pour permettre une réelle complémentarité des moyens ; à ce titre, le secteur sanitaire (MCO) n°9 est particulièrement intéressant du fait de la diversité des structures de soins qui y sont implantées. Il a été d'emblée essentiel de souligner que le "paysage de l'offre de soins" qu'offrait cette zone géographique avait des particularités qui, d'une part, légitimaient une réflexion "locale" ("de terrain") d'organisation des soins, indépendamment des réflexions des instances de planification, et, d'autre part, en tant qu'expérience pilote ne pouvait en aucun cas, être "exportée telle quelle" dans d'autres zones dont le paysage de l'offre de soins n'était pas comparable. Ce projet rassemble les quatre établissements hospitaliers du Sud des Yvelines qui ont une activité en psychiatrie : - l'Etablissement Public de Santé Charcot - l'Institut Mutualiste de La Verrière (MGEN) - le Centre Hospitalier de Versailles - la Clinique d'Yveline ainsi que deux associations de médecins libéraux créées pour participer à ce projet : - Association PsyLib pour les psychiatres libéraux (qui regroupe actuellement 38 membres) - Association GyPsy pour les médecins généralistes (qui est composée actuellement de 55 membres) Au total ce projet rassemble aujourd'hui 198 médecins. Une convention constitutive a été signée entre ces partenaires en juin 1999. Elle a pour objet de mener la réflexion sur la configuration que pourrait avoir un réseau expérimental en santé mentale dans cette zone géographique spécifique. Les professionnels du champ sanitaire ont été les premiers à être sollicités pour initier cette expérience et ont été les seuls à avoir participé à cette réflexion initiale. Même si, d'emblée, l'introduction d'autres partenaires de soins concernés par la santé mentale (professionnels du champ social, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux..) et la participation des usagers dans cette réflexion ont été envisagées, il est apparu nécessaire de conduire cette expérience de manière progressive et d'attendre d'avoir obtenu, entre les partenaires médicaux, un consensus suffisant sur le projet lui-même avant de l'ouvrir aux autres partenaires concernés par la santé mentale. C'est très récemment que le premier groupe de travail consacré aux rapports entre champ sanitaire et champ social s'est réuni. La discussion sur les nouveaux acteurs de santé, notamment les psychologues, n'a pas encore fait l'objet de concertations avec ces professionnels, même si une évaluation par interview de leur activité et de leurs attentes par rapport au réseau est actuellement en cours de réalisation auprès des 88 psychologues de la région Sud Yvelines. Enfin, même si des associations d'usagers ont été contactées, aucune n'a encore participé à des réunions du réseau. L'ensemble des adhérents s'accorde sur l'importance de la participation des usagers à ce projet mais souligne la nécessité de réfléchir aux modalités de cette participation. Une évaluation de la satisfaction des usagers dans le Sud Yvelines est actuellement en cours de préparation.

2. La méthodologie de l'expérience

Principes.

La réflexion a été conduite dans le respect de certains principes méthodologiques : - une amélioration de l'offre de soins impose au préalable une évaluation rigoureuse des moyens existants (sur le plan qualitatif mais aussi de la diversité des services proposés), de l'importance des dysfonctionnements constatés et de la satisfaction des professionnels concernés par la santé mentale - des propositions d'amélioration de l'offre de soins ne peuvent reposer que sur un consensus entre partenaires afin que ces propositions répondent bien aux besoins de tous. Elles doivent donc être élaborées en commun (cet objectif a été celui des "groupes de travail", cf. plus loin) - le consensus doit porter sur des protocoles de nature "organisationnelle" et non sur une homogénéisation des pratiques sous la forme de "recommandations médicales". Outre le fait que des instances officielles sont en charge de telles recommandations qu'il incombe à chaque partenaire de suivre, indépendamment du fonctionnement en réseau, et qu'il n'est pas dans les attributions d'un réseau de se substituer à une instance quelle qu'elle soit, le fonctionnement en réseau repose sur des "accords" entre partenaires, pouvant être plus ou moins formalisés sous la forme de "protocoles". Il est en revanche évident que ces échanges influenceront les pratiques de soins elles mêmes en induisant un meilleur ajustement des partenaires dans les prises en charge de leurs patients. - une bonne circulation de l'information entre les partenaires est un des objectifs essentiels d'un tel projet. Elle n'est possible, quels que soient les moyens techniques de communication proposés, que par un décloisonnement entre les acteurs, le partage de langage commun et une connaissance des besoins réciproques des différents partenaires. Réalisation pratique et logistique L'organisation du réseau repose sur trois types d'instances :

1) le comité médical de pilotage, composé de représentants de l'ensemble des partenaires, définit les thèmes des groupes de travail et valide les propositions issues de ces groupes

2) le comité institutionnel de pilotage, composé de représentants des partenaires institutionnels, valide le "projet de soins", s'assure de sa mise en ouvre et définit, en accord avec le comité médical, les critères d'évaluation des projets, en particulier sur le plan médico-économique.

3) Le coordonnateur médical et le coordonnateur administratif assurent l'animation, le soutien du travail et l'information pratiquement en temps réel de l'ensemble des adhérents du réseau sur l'avancée du projet et des différents groupes de travail.

La réflexion a été menée à l'intérieur de groupes de travail thématiques auxquels participaient des représentants de chacun des partenaires. En outre, les groupes de travail ont offert les éléments permettant, à terme, de pouvoir définir les missions que pourrait se fixer un réseau de soins opérationnel.

3. Le volet "évaluation" de cette réflexion a été l'un des objectifs prioritaire

Il est remarquable de constater que l'ensemble des professionnels du champ sanitaire comme du champ social ont d'emblée placé cette évaluation comme un préalable nécessaire à l'expérience et, a fortiori, à toute proposition d'actions ultérieures et cela pour plusieurs raisons. La première est le souhait des partenaires de "faire la preuve" de leur activité en l'objectivant. Ainsi, l'activité de la médecine libérale est peu connue des pouvoirs publics alors qu'elle représente un champ important de la prise en charge en santé mentale. Il est indispensable de l'intégrer à sa juste place dans un réseau de soins. Concernant le champ social, l'ampleur des demandes justifie une mesure plus objective de l'existant et un essai de typologie de ces demandes afin de pouvoir proposer des réponses raisonnables en terme de possibilités de mise en ouvre sans rajouter simplement une structure supplémentaire là où des préalables en terme de connaissance mutuelle, de formation et de coordination dans les prises en charge doivent être posés. Une évaluation, dans le cadre du réseau, a été lancée, avec pour objectif de faire un point, à un temps donné, de l'activité des médecins concernés et dans toutes ses composantes (médecine générale, psychiatres institutionnels et libéraux, prise en charge hospitalière) et de la satisfaction de ces partenaires. Une évaluation de la demande et de l'offre du champ social, de la satisfaction des usagers dans les Yvelines Sud, et du coût médico-économique de la santé mentale sur cette zone géographique est en cours de préparation.

4. Le soutien "institutionnel" et les financements

D'emblée, les partenaires du projet ont souhaité s'adjoindre le soutien des administrations. En effet, une telle collaboration s'avérait nécessaire dans la conception même du projet comme dans ses possibilités de réalisation. Un coordonnateur administratif a suivi le déroulement de ce projet dès son origine, participant à sa conception initiale, et les directions des établissements concernés par l'expérience ont apporté leur appui et leurs compétences pour que ce projet puisse se réaliser. Le Ministère sollicité par l'animateur médical du projet, a accepté de le missionner, apportant ainsi une preuve de son intérêt et de la confiance qu'il accordait au corps médical pour mener une réflexion pouvant conduire à des propositions concrètes. L'Agence Régionale d'Hospitalisation d'Ile de France et la DDASS des Yvelines ont largement contribué à ce projet, notamment en en finançant une partie du fonctionnement la première année, les établissements de soins signataires de la convention en finançant l'autre moitié. L'importance des budgets nécessaires aux études d'évaluation (évaluation de l'activité, des pratiques et de la satisfaction des professionnels, évaluation de la satisfaction des usagers, évaluation médico-économique.) a imposé la recherche d'autres sources de financements. Les collectivités territoriales ont participé à cet effort financier, en particulier le Syndicat de l'Agglomération Nouvelle de Saint-Quentin en Yvelines. Des financements privés ont été également été nécessaires, parmi lesquels la contribution de l'industrie pharmaceutique (Les laboratoires Lilly ont été les premiers à soutenir ce projet) qui témoigne d'une collaboration possible dans des termes qui respectent l'esprit d'un projet de Santé Public. Ce sujet essentiel des financements, indispensables à la conception et à la mise en ouvre d'un réseau de soins secondaire, fera l'objet d'une publication ultérieure. La Caisse Primaire d'Assurance Maladie et l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladies, soutiennent également ce projet, dans le but de le porter auprès de la commission Soubie. Ces soutiens ont permis que ce projet s'inscrive dans un cadre administratif lui donnant son poids institutionnel et qu'il reçoive les financements nécessaires à sa réalisation.

3. Les résultats de l'expérience de réflexion : un RSM Sud 78 "opérationnel" et expérimental

Après 7 mois de travail de réflexion, il est aujourd'hui possible de proposer aux partenaires la configuration de ce que pourrait être le RSM Sud 78. Le RSM Sud 78 pourrait se définir comme une structure "virtuelle" dotée de moyens lui permettant de remplir des missions qu'aucun des partenaires pris isolément ne serait susceptible de remplir, et utile à chacun d'eux dans la pratique de son exercice. Il ne se substitue pas aux partenaires mais au contraire préserve leur spécificité, garantie fondamentale d'un réel fonctionnement en réseau. Le réseau se définirait donc par ses missions :

1) Mission de concertation et de propositions, sorte d'observatoire des dysfonctionnements locaux. Les groupes de travail mis en place durant la première année de réflexion se sont donné cette mission pour objectif. Sans entrer dans le détail des propositions qui feront l'objet des rapports qui seront produits par chaque groupe de travail, il faut noter que les propositions peuvent concerner aussi bien les échanges entre les partenaires (sous la forme de protocoles d'accord) que l'organisation de services nouveaux (centres de consultations "semi-urgentes") voire l'ouverture à de nouvelles collaborations avec certains acteurs de santé (infirmières libérales, psychologues). Il est important de souligner que les "protocoles d'accord" ne concernent pas les modalités de prise en charge des patients dans la relation singulière avec leur médecin, mais des modalités de collaboration et de concertation entre les partenaires. A titre d'exemple, parmi les propositions d'amélioration des modalités de fonctionnement entre partenaires, l'insuffisance des échanges à propos des patients entre les médecins généralistes et les spécialistes mais également entre les spécialistes eux mêmes a fait l'objet de nombreuses discussions et de quelques propositions d'accord. Parmi les propositions d'amélioration de la qualité des soins, la nécessité d'une mobilisation soutenue des partenaires autour de la prise en charge d'un premier épisode dépressif a été admise de manière consensuelle, compte tenu de l'influence de cette prise en charge sur le pronostic et la fréquence des formes chroniques de dépression (20% selon les données de la littérature). Afin d'évaluer, à la sortie de l'épisode, fréquemment traité, à ce moment de l'évolution, par le seul médecin généraliste, la présence d'éventuels facteurs de rechute susceptibles de faire l'objet d'un suivi spécifique, une collaboration sous la forme d'une consultation spécialisée d'évaluation de ces facteurs de risque a été suggérée.

2) Mission d'information, sorte d'observatoire des connaissances utiles aux partenaires de soins sous la forme d'un centre de documentations ou de l'outil informatique qui trouve ici toute sa pertinence. En effet, les partenaires n'ont souvent pas les moyens de "sélectionner" les informations utiles pour leur pratique quotidienne. Le réseau serait utile pour mettre à la disposition de ses partenaires de telles informations, qui peuvent être techniques (données bibliographiques relevées en groupes de travail comme particulièrement intéressantes, concernant aussi bien l'évaluation des pratiques de soins, des questions de santé publique ..) ou concerner le réseau lui-même (description des différents services recensés dans la zone géographique concernée par le réseau, annuaire interne au réseau.). Enfin, l'outil internet peut permettre d'ouvrir une discussion "en temps réel" entre partenaires, véritable "tribune" ouverte à tous les adhérents, lieu d'échanges et de contradictions susceptibles de favoriser le dynamisme et le développement du réseau.

3) Mission de formation. Les groupes de travail ont mis en évidence une demande importante de formation et proposé des thèmes et des modalités de formation médicale continue qui seraient adaptés à la spécificité d'exercice des différents partenaires. A titre d'exemples, deux types de formation ont été proposés : - le premier concerne le domaine de la Santé publique et de l'économie de la santé. Les résultats de protocoles d'évaluation des pratiques de soins apparaissent nécessaires comme cadre à la réflexion des groupes de travail et guide à la mise en ouvre d'évaluations des pratiques au sein du réseau - le second concerne une formation autour de la pratique des soins, sous la forme, par exemple, d'études de cas, commentés et/ou joués, et réunissant psychiatres et médecins généralistes. L'intérêt de telles formations est de mettre en évidence les apports respectifs de chaque professionnel de santé dans la lecture des troubles et la prise en charge d'un patient. Elle permet également de mieux formaliser les échanges entre partenaires : à quel moment faire appel à un autre partenaire du réseau ? selon quelles modalités ? avec quelles attentes ?

4) Mission d'évaluation. Cette mission est essentielle dans le cadre expérimental dans lequel se situe le RSM Sud 78. Elle est actuellement en cours, selon les modalités rappelées ci-dessus. L'objectif, pour le suivi du réseau, est de définir les indicateurs généraux et spécifiques d'amélioration de la qualité des soins dans un fonctionnement en réseau et les méthodologies pratiques de recueil d'informations permettant de construire ces indicateurs. A côté de ces indicateurs de qualité, une évaluation médico-économique de l'expérimentation devra être réalisée. Il s'agit de déterminer les coûts des prises en charge en santé mentale dans la zone géographique concernée et de suivre leur évolution au fur et à mesure du développement du réseau. Une commission de suivi économique, regroupant des économistes de la santé et des médecins en Santé publique ayant travaillé dans le champ de la santé mentale est en cours de constitution.

5) Mission d'interface avec les tutelles. Le souhait exprimé par les partenaires n'est pas que le réseau se substitue aux discussions que chacun peut et doit avoir avec ses tutelles, mais résulte du constat que le projet de soins qui sous tend la mise en ouvre du réseau doit être approuvé par les tutelles et intégré par elles dans leurs relations avec les différents partenaires. Le projet de soins défini au sein du réseau donne en effet une cohérence et une légitimité aux différentes pratiques de soins, il argumente des besoins et des types de réponse aux demandes, il donne une lisibilité à l'offre de soins ainsi que des éléments d'évaluation de l'activité qui doivent servir d'arguments reconnus par tous. Dans un registre proche, la démarche proposée par le réseau soulève la question de la planification ascendante. Ce projet de réseau s'inscrit dans cette logique, et propose ainsi une alternative à la démarche de planification descendante dominante, rendue possible par une position frileuse du corps médical à l'égard des questions de Santé publique.

6) Mission d'interface avec le champ social. Compte tenu de l'importance et de la diversité des collaborations souhaitées, les relations entre le champ sanitaire et le champ social pourraient faire l'objet, non seulement d'un groupe de travail, mais d'une des missions importantes du réseau. La réflexion du groupe de travail "santé mentale et champ social" a permis de souligner la nécessité de distinguer clairement deux types de problématiques : - la collaboration autour des patients pris en charge dans le champ sanitaire. Pour ces patients, il est apparu essentiel de rester vigilants à ne pas déléguer aux structures sociales le suivi du patient, ou à ne pas garder qu'un suivi " édulcoré ". En effet, compte tenu de l'imprévisibilité du cours évolutif des patients, notamment des schizophrènes, la notion de "handicap" doit être maniée avec la plus grande précaution, et les capacités de mobilisation doivent être préservées par un suivi soutenu de l'équipe sanitaire. - la collaboration autour de la demande émanant du champ social. La question de la nature et du moment de l'intervention des médecins spécialistes dans ces demandes, de même que les modalités de collaboration avec les intervenants de première intention (médecins scolaires, psychologues, travailleurs sociaux.) doit faire l'objet d'une réflexion approfondie qui ne peut s'initier que sur un état des lieux de l'existant. Une évaluation des demandes émanant du champ social est un préalable nécessaire à toute réflexion. Afin de s'introduire dans ce champ diversifié du social, les trois médecins CLI (Commission Locale d'Insertion) qui couvrent le secteur sanitaire n°9 ont été sollicités.

4. Quelques réflexions à propos de cette expérience

Ce projet, comme les nombreux débats qu'il a suscités le prouvent, ouvre un champ très large de discussions et de réflexions. Nous voudrions, dans cet article, questionner sur certains points la discipline psychiatrique elle - même. La place des autres acteurs de santé participant au réseau, au premier rang desquels se trouvent les médecins généralistes, qui ont été dès l'origine dans ce projet et en ont considérablement influencé le cours, fera, sans doute, à leur initiative, l'objet d'autres publications. Cet article représente un point sur l'état des réflexions des auteurs. Il est évident que celui - ci évoluera comme il a évolué tout au long de cette expérience. Car, comme le souligne A. Lopez (7) "la concertation (.) est faite pour circonscrire les désaccords irréductibles, et au mieux pour déboucher sur des propositions dépassant les scénarios initialement envisagés par les uns et par les autres". Dans cet esprit, nous espérons que ces réflexions ouvriront un débat plus large permettant à l'ensemble des acteurs de santé, adhérents ou non au réseau, spécialistes ou non spécialistes, de s'exprimer sur ce projet. C'est dans cette perspective que Carnet Psy se propose de consacrer un deuxième numéro à cette expérience, afin que puissent s'y exprimer l'ensemble des partenaires de la santé mentale qui le souhaiteront.

1. Réseaux de soins et discipline psychiatrique

Le terme de "réseau", est aujourd'hui considéré comme "vide de contenu" tant il est vrai qu'il autorise diverses acceptions qui sont autant de façons, pour le corps médical et les institutions, de décliner leurs pratiques : réseau de correspondants que les médecins ont, de tous temps, développés, collaborations entre partenaires de soins différents, réseaux à visée de planification sanitaire et de maîtrise des coûts prônant la collaboration entre établissements sur une même discipline.. Les professionnels de santé et les partenaires du champ social sont les seuls à pouvoir proposer un "contenu médical et social" au concept de réseau en santé mentale garantissant la plus grande efficacité et la meilleure qualité des soins dont ils sont, en première intention, responsables. De plus en plus, des lignes de partage sont posées à l'intérieur du concept flou de réseau pour tenter d'en préciser le contenu. Ainsi, J. Houver (4) écrit : "L'un des enjeux de la psychiatrie contemporaine est de différencier et de promouvoir deux types de réseaux (.) - réseaux primaires qui sont des réseaux de soins interpersonnels. Ils s'organisent autour de la relation soignant-soigné - réseaux secondaires où producteurs et usagers de soins définissent la politique de santé mentale à l'échelon local et national." Les réseaux secondaires ont des objectifs avant tout organisationnels, de planification entre les acteurs concernés par la santé mentale. "Il s'agit de développer des stratégies, des complémentarités, une concertation, une collaboration, une coordination, la conception d'outils nouveaux, l'information, le partenariat" (4). Le Réseau Santé Mentale Sud Yvelines se fixe comme objectif d'assurer les missions d'un réseau de soins secondaire. Cet objectif est ambitieux. Il implique une nouvelle façon de penser l'organisation des soins en santé mentale, et constitue, à plusieurs titres, compte tenu de l'état de cloisonnement de la discipline, une réelle "révolution culturelle". Nous sommes convaincus que de telles évolutions ne sont possibles que par une implication forte de chacun des partenaires concernés et dans le respect, sinon la défense, des spécificités de chacun. Ces dernières sont, en effet, autant de lieux différents d'exercice des diverses compétences acquises par la discipline au cours de son évolution. L'une des grandes différences entre réseau de soins primaire et réseau secondaire est la nature des acteurs de la discipline psychiatrique concernés par le projet. Dans un réseau de soins primaires en psychiatrie, tel que peut les développer la politique de secteur, les partenaires de soins sollicités sont issus de disciplines distinctes. Ils associent leurs différentes compétences pour assurer la meilleure prise en charge du patient. La spécificité de chacun est donc posée d'emblée. Ces réseaux, qui associent le médecin généraliste et les acteurs du champ social aux équipes gérant des secteurs psychiatriques, sont généralement initiés, guidés et animés par les équipes institutionnelles des établissements psychiatriques. En règle générale, un seul établissement est impliqué dans ce type de réseaux. Dans un réseau de soins secondaire, la difficulté essentielle vient de ce que plusieurs partenaires sollicités appartiennent à la même discipline et que plusieurs établissements prenant en charge la santé mentale sont impliqués. En ce sens, un réseau de soins secondaire est l'un des outils les plus puissants de décloisonnement des acteurs de santé appartenant à la même discipline. En effet, il réunit l'ensemble des spécialistes de la discipline d'une zone géographique donnée, dans une réflexion au cour même de l'activité de chacun et pas seulement dans une discussion "autour de la table". Les fractures entre psychiatrie de secteur, psychiatrie libérale, psychiatrie hospitalo-universitaire d'une part, entre psychiatrie publique et psychiatrie privée d'autre part, trouvent ici matière à s'exprimer. En outre, la crainte de s'engager dans une expérience dont l'objectif final n'est clairement perçu par aucun des partenaires puisqu'il est amené à se préciser avec le développement même du réseau, et l'importance du changement prévisible, expliquent les réticences, voire quelques unes des oppositions qui se sont exprimées chez certains des partenaires sollicités. Ces contradictions ont eu le mérite d'ouvrir un débat qui a permis au réseau de trouver une première configuration. Il importe que de tels débats puissent continuer à nourrir le développement de ce projet. Cependant, et à l'opposé de ces positions contradictoires permettant de dialectiser et d'enrichir la problématique du réseau, les oppositions à ce projet ne peuvent se comprendre que dans une logique idéologique où chacun tend à ériger sa spécificité en dogme de fonctionnement, voire en définition de la discipline psychiatrique. Ainsi, la possibilité de construire un réseau de soins en santé mentale se heurte aux particularités des modes d'exercice qui, lorsqu'ils ne sont pas vus comme autant de spécificités à préserver, s'expriment dans la crainte que l'un des partenaires impose "sa vision" de la psychiatrie au détriment des autres. Dans la logique de réseau secondaire, au contraire, la revendication de la spécificité des différentes pratiques peut s'entendre de façon positive, et non comme une façon concurrente de " faire la psychiatrie ". Le fondement même d'une pratique en réseau de type secondaire part de ce postulat que la psychiatrie, qui a pour objet le vaste champ de la santé mentale, ne peut être faite aujourd'hui que par et avec l'ensemble des partenaires de cette discipline qui ont tous une spécificité de pratique. Ces spécificités font la richesse de la discipline et méritent d'être clairement explicitées pour offrir à la population, dans une logique de complémentarité, la diversité des réponses possibles. Cet obstacle à la constitution d'un réseau secondaire en santé mentale, lié aux cloisonnements persistants dans la discipline psychiatrique, explique le déroulement de l'expérience du RSM Sud 78, et influence la configuration que doit se donner un tel projet. Concernant le déroulement de l'expérience : d'emblée, il est apparu fondamental d'obtenir un accord entre partenaires de la même discipline comme préalable à toute possibilité de constituer un réseau de soins secondaires. Si, selon notre pratique habituelle, nous avons, dès l'origine, souligné l'importance d'introduire dans cette réflexion les partenaires du champ social et les usagers, il a été évident à certains d'entre nous qu'il fallait au préalable s'assurer d'un réel "décloisonnement" entre psychiatres (les relations avec les médecins généralistes ne pouvant se définir comme "cloisonnées" par rapport à la psychiatrie, et ne faisant pas l'objet de cette réflexion) afin de poser les conditions de faisabilité du réseau et le préalable à l'introduction, dans les meilleures conditions possibles, des autres partenaires de soins en santé mentale. Concernant la configuration que peut se donner un réseau secondaire de soins en santé mentale : afin qu'un tel réseau soit viable, il impose que l'ensemble des partenaires de la même discipline y participent, ou du moins que la forme prise par ce réseau autorise l'intégration future de l'ensemble de ces partenaires. Dans ce dernier cas de figure, où la réticence d'un des partenaires serait telle qu'il s'oppose à y participer d'emblée, le réseau doit se donner les moyens non seulement d'amorcer la réflexion mais de se doter de règles suffisamment souples pour que l'introduction ultérieure d'autres partenaires soit possible et que le réseau puisse se reconfigurer avec lui. L'essentiel, pour un tel projet, est de préserver les possibilités de fonctionner, à terme, comme un réseau secondaire. Il faut également rappeler que les oppositions entre partenaires psychiatres, qui constituent l'obstacle essentiel à la constitution d'un réseau de type secondaire, ont des conséquences non négligeables sur le positionnement même des autres acteurs de la santé mentale. En effet, en l'absence de consensus sur la spécificité de la psychiatrie par les spécialistes eux-mêmes, il est légitime que les autres acteurs s'arrogent le droit de définir le champ et l'objet même de la santé mentale et s'attribuent, en référence à cette définition, une spécificité d'exercice que la psychiatrie pourrait revendiquer. Nous évoquerons ultérieurement ce point.

2. Réseaux de soins et politique de secteur psychiatrique

Si nous avons choisi de poser la question des rapports entre politique de secteur et politique de réseau, c'est que cette psychiatrie est la seule à pouvoir revendiquer une "politique en réseaux". En effet, celle-ci ne concerne pour l'heure, que très indirectement la psychiatrie hospitalo - universitaire qui, en dehors de son réseau de correspondants externes ( le plus souvent médecins libéraux spécialistes et non spécialistes), n'a jamais prétendu mener une politique de réseau et ne concerne pas les psychiatres libéraux, restés soucieux de préserver leur "pratique individuelle". Nous souhaiterions pourtant argumenter l'idée que, si la politique de secteur est une politique "en réseau", elle suit, aujourd'hui, les principes des réseaux de proximité ou réseaux primaires et, que, du fait du développement qu'elle a donné à la psychiatrie sectorielle, elle ne peut que rencontrer de grandes difficultés à initier une politique de réseau secondaire. Nous ne reviendrons pas sur l'historique du développement de la santé mentale en France et du rôle majeur jouée par la politique de secteur sur l'évolution de ce système. De nombreux écrits ont rendus compte de cette évolution. Nous pouvons renvoyer le lecteur à un article de M. Reynaud, A.M. Gallot et L. Lefèvre (9) sur "la politique de santé mentale en France" qui en rappelle les points essentiels pour dresser un "état des lieux" de la politique de santé mentale actuelle. Nous voudrions insister sur le fait que la politique de secteur actuelle s'est considérablement éloignée des objectifs initiaux que se fixait la politique de secteur des années 70, qui rejoignaient clairement les principes des réseaux secondaires. En effet, la politique de secteur a été, en son temps, révolutionnaire par le processus de désinstitutionnalisation qu'elle a initié. Elle a permis d'assurer le suivi des patients hors des murs de l'asile et de l'introduire dans la cité. Ce mouvement s'est accompagné de la nécessaire collaboration des équipes de secteur avec les représentants de la ville : structures sociales et collectivités territoriales. Si cette politique a pu poursuivre, en son temps, un projet de type réseau secondaire de soins en santé mentale, c'est que la nature du paysage de la psychiatrie de l'époque était presque exclusivement celle de la psychiatrie de secteur. Par la suite, le développement de cette politique sectorielle s'est poursuivi de manière autonome, indépendamment des changements dans le paysage de l'offre de soins qui s'amorçaient (en particulier par l'augmentation du nombre de psychiatres libéraux) et de l'ouverture de la psychiatrie à des pathologies différentes ou à des activités spécifiques ne nécessitant pas un suivi sectoriel impliquant l'ensemble des outils thérapeutiques du secteur. Ainsi, les secteurs n'assurent plus aujourd'hui les missions de "réseaux secondaires" de prévention, de diagnostic et de continuité des soins pour tous les malades appartenant à leur zone géographique. Ils conservent cependant une exclusivité en matière de réseaux primaires, en gardant de l'objectif initial de la "politique de secteur", l'établissement "de liens avec d'autres partenaires de soins : famille, services sociaux, secteurs de l'hébergement, du logement, du travail, des généralistes." (6) que souhaite favoriser le Réseau de Santé Mentale Sud Yvelines. Un cloisonnement s'est ainsi peu à peu constitué entre une politique de santé publique centrée sur la politique de secteur, et une psychiatrie "libérale", exonérée de l'institution psychiatrique et revendiquée par les usagers. Le changement de position de la société par rapport à la psychiatrie a contribué à cette fracture et les usagers eux-mêmes font aujourd'hui une différence entre la psychiatrie libérale ou en Hôpital Général, moins stigmatisantes, et la psychiatrie de secteur . La participation des secteurs à un réseau de type secondaire signifie que le secteur prend désormais en compte qu'il ne peut exercer le monopole de la prévention, du diagnostic, et de la prise en charge de l'ensemble de la population, et qu'il est prêt à définir sa place spécifique, en complémentarité avec les autres partenaires. C'est pourquoi, certains secteurs ont compris l'enjeu de cette nouvelle organisation des soins et s'appliquent à inscrire leur fonctionnement de réseau de proximité comme une spécificité essentielle dans le cadre de réseaux secondaires de soins. Une prochaine publication traitera de cette complémentarité.

3. Spécificité du psychiatre et autres acteurs de santé

Un des problèmes fréquemment soulignés de la discipline psychiatrique est de ne pas pouvoir définir clairement sa spécificité. Pourtant, comme le souligne Lazarus, repris par Guimon (1), "les psychiatres doivent souligner les particularités de leur profession qui rendent leurs contributions incontestables". Nous tenterons de donner une définition simple et intelligible par tous les acteurs de la santé, professionnels et administratifs, de cette spécificité. Le mérite, nous semble-t-il, de cette définition, est son intelligibilité et sa valeur "opératoire". Nous reconnaissons le caractère réductionniste de l'image mais préférons nous y exposer en espérant que sa valeur opérationnelle permettra de poser dans des termes compréhensibles par tous la difficile question de la place des psychiatres dans le système de soins psychiatriques. Le psychiatre est le seul professionnel en matière de santé mentale à maîtriser une double lecture des troubles ou des situations psychopathologiques qu'il est en charge de traiter : la lecture "médicale", qui lui permet de savoir quand et comment prescrire un traitement médicamenteux, et la lecture "psychopathologique" (psychodynamique) qui lui permet d'inscrire les troubles, leur sens et leur fonction dans l'histoire individuelle du sujet et dans son environnement, et ainsi d'évaluer l'impact psychologique des mesures adoptées. L'exemple de Madame D. nous permettra de figurer cette double lecture. Ce cas fictif et "grossier" ne tient pas compte de la réalité professionnelle de cette patiente. Il cherche simplement à souligner ce que peut être une problématique interne au sujet "en action", ici caricaturée et épurée, telle qu'elle peut s'exprimer dans une situation professionnelle dont la réalité est ici exclue d'où le caractère fictif du récit. Le but n'est pas d'offrir une analyse psychopathologique mais de tenter de rendre "sensible", de manière volontairement simpliste, au lecteur non averti, non spécialiste, le niveau de lecture qui sous-tend la lecture psychopathologique en soulignant que cette lecture diffère résolument d'une lecture psychologique "de sens commun". Madame D., âgée de 40 ans, consulte son médecin généraliste pour un état dépressif dont elle présente tous les symptômes. Les raisons avancées par elle pour expliquer cet épisode sont professionnelles. Son patron a à son égard une attitude tyrannique, l'accable de travail et ne tient pas compte des difficultés actuelles que son état dépressif engendre, bien au contraire. Le médecin généraliste constate l'état dépressif, entend les conditions de survenue de l'épisode, et propose à Madame D. un traitement antidépresseur et un arrêt de travail tout en lui conseillant de chercher un autre emploi. Un mois plus tard, les symptômes dépressifs se sont amendés, mais Madame D. reste anxieuse et refuse obstinément de reprendre son travail, imposant au médecin généraliste le renouvellement de ses arrêts de travail. Devant l'absence d'évolution, le médecin propose à Madame D., qui accepte, une consultation spécialisée, afin de s'assurer de l'absence de signes dépressifs et de la pertinence du traitement proposé. Le psychiatre consulté confirme l'absence actuelle d'état dépressif. Après un entretien long et rendu difficile par la réticence de la patiente à parler d'elle, le psychiatre constate que dans la relation vécue avec son patron, de nature sado-masochiste, se rejoue un scénario fantasmatique infantile qu'il n'y a pas lieu, ici, de décrire. Il n'est, dès lors, pas impossible d'admettre que Madame D. puisse induire chez son patron une telle attitude tyrannique selon un processus de répétition s'étant déjà exprimé tout au long de sa vie professionnelle. La position de victime adoptée par cette patiente se trouve entérinée par le médecin généraliste, bien malgré lui, du fait de la nécessité de l'arrêt de travail engendrée par l'état dépressif. Celui-ci n'a comme seule alternative que d'accompagner sa patiente dans son rôle de victime en prolongeant les arrêts de travail ou de se comporter lui aussi comme un "tyran" en les lui refusant. Cette lecture permet au psychiatre de recentrer la problématique de la patiente et de lui conseiller de reprendre son travail et de ne pas en changer dans l'immédiat tout en lui proposant un travail psychologique autour de cette question de la répétition. Ce cas, très rapidement et "grossièrement" décrit, illustre la double lecture du psychiatre. Outre qu'il confirme l'absence de dépression et permet de vérifier le bon usage des antidépresseurs prescrits par le médecin généraliste (lecture "médicale" des troubles) il permet d'expliquer la persistance des troubles chez la patiente et, en recentrant ceux-ci sur une problématique interne (lecture psychodynamique), il peut expliquer l'impasse dans laquelle celle-ci se trouve et place le médecin généraliste, malgré lui. Enfin, il permet de proposer d'autres alternatives dans la prise en charge de la patiente et d'éclairer les décisions thérapeutiques à prendre. De la même manière dans son exercice, le psychiatre est le seul acteur de santé à pouvoir proposer à la fois une relation psychothérapique et une intervention biologique spécifique. Même lorsque l'activité du psychiatre s'oriente plutôt vers une pratique psychothérapique, cette double formation lui permet d'assurer une prise en charge très spécifique à la discipline. Cette double lecture marque la spécificité du psychiatre et permet de le distinguer clairement : - du médecin généraliste qui possède la lecture médicale mais qui ne maîtrise pas la lecture psychopathologique - du psychologue qui possède la lecture psychopathologique mais qui ne maîtrise pas la lecture médicale des troubles. Cette image de la "bicéphalité" du psychiatre permet de faire quelques remarques : - la collaboration d'un médecin généraliste et d'un psychologue ne peut en aucun cas remplacer l'intervention du psychiatre, seul spécialiste possédant, à l'intérieur de lui, sa spécificité - cette spécificité du psychiatre lui impose, pour la préserver, de l'exercer dans sa pratique. En cela, le psychiatre doit pouvoir assurer des suivis psychothérapiques afin de conserver sa compétence, et le rôle d' "expert" que ses collègues non psychiatres peuvent lui demander d'avoir. - cela ne signifie d'ailleurs pas que cette lecture induise systématiquement l'indication d'une psychanalyse ce qui serait une utilisation "idéologique" de la pratique psychanalytique. Ainsi, cette lecture peut accompagner une prescription médicamenteuse et être utile pour proposer une autre psychothérapie, de type cognitivo - comportementale par exemple. - compte tenu de l'importance de la demande, en l'absence d'une multiplication conséquente du nombre de psychiatres qui serait nécessaire pour assurer le suivi de tous les patients présentant des troubles psychiques, et du fait de l'existence de partenaires psychologues susceptibles d'assurer une partie des suivis psychothérapiques, la question de la reconnaissance de ces partenaires de soins dans un réseau de soins en santé mentale se pose. Est-il légitime, en effet, de priver une part non négligeable des usagers d'une prise en charge psychothérapique dont ils pourraient bénéficier ? On connaît les difficultés que rencontre une telle proposition. L'une d'entre elles est celle de la prescription par le médecin d'un tel suivi. En réalité, comme nous avons tenté de le montrer, et en l'état actuel de la qualification des partenaires de soins, une telle prescription ne pourrait être faite que par le spécialiste.

4. La démographie psychiatrique

La progression démographique des psychiatres est une donnée essentielle pour l'avenir de la discipline, que nous n'avons pas encore abordée. Le projet de réseau n'entérine pas, comme certains ont pu le croire, la baisse de la démographie psychiatrique. Il ne se propose pas de poser un cadre de fonctionnement dans lequel une réduction des effectifs pourrait s'inscrire. Il pourrait être facile de priver cette expérience d'une réflexion sur ce point, étant acquis que ce projet est expérimental, et implique donc, pour son déroulement de seulement trois années, un nombre de psychiatres tel qu'il est fixé aujourd'hui. De ce seul point de vue d'ailleurs, il serait de nature à défendre au moins la stabilité du nombre des psychiatres puisque les conclusions qui en seront tirées, le seront dans un état donné de la démographie psychiatrique plus favorable à ce que l'avenir prévoit pour la discipline. La zone géographique concernée par le projet est en effet dotée d'un nombre de psychiatres s'inscrivant dans la moyenne nationale et supérieure à beaucoup de régions de France. Mais, au delà, ce projet pose, nous semble-t-il, le problème de la démographie psychiatrique dans les seuls termes susceptibles de permettre de trouver une solution répondant aux besoins des patients auxquels seule notre discipline peut répondre, si du moins, comme le pense l'ensemble de la communauté psychiatrique, notre spécificité est incontestable. En incitant les psychiatres à expliciter leurs spécificités, non réductibles à une autre pratique et impossibles à déléguer à d'autres partenaires de soins, à collaborer dans un projet "de soins psychiatriques" dont les termes sont définis de manière consensuelle, à évaluer l'importance de leur exercice et de leur activité et leur contribution incontestable dans une organisation des soins en santé mentale, en acceptant en somme de "rendre publique et compréhensible" leur place dans ce système, un tel projet peut offrir des arguments susceptibles de légitimer les besoins de notre discipline en matière de démographie. Comme le souligne V. Kovess (5) "Les données doivent servir de bases sur lesquelles les planificateurs s'appuieront lorsqu'ils prendront des décisions. Trop souvent encore des décisions sont prises sans tenir compte de données chiffrées (.); il faut cependant savoir les interpréter et les extrapoler". Dans cette perspective, les professionnels de santé doivent accepter d'intervenir dans ce processus d'évaluation, tant pour réfléchir sur le type de données qu'il leur semble légitime de recueillir, que sur l'interprétation à en faire.

5. Information au sein d'un réseau de soins

Cette réflexion s'inspire largement des échanges qui ont eu lieu dans le groupe de travail "Information, informatique et éthique". Une idée largement véhiculée dans le cadre des réseaux de soins est que le dossier médical unique serait le seul témoin véritable d'une organisation en réseau, et que l'informatique serait le support idéal pour assurer un tel échange d'informations entre partenaires. Si cette évidence peut se discuter dans le cadre des réseaux de proximité, elle est clairement inadéquate dans le cadre des réseaux de soins secondaires. Il est essentiel, pour aborder ce problème, de bien distinguer ce qui est de l'information à propos du patient, de l'information nécessaire pour évaluer l'activité d'un réseau, et enfin, des informations utiles aux partenaires du réseau dans l'exercice de leur pratique. Les trois questions sont souvent volontiers et abusivement liées et traitées selon un modèle centré par le support (modèle informatique) plutôt que par le patient (modèle "médical"). Suivant ce modèle informatique, il existerait un "lieu de dépôt de l'information" (le dossier médical unique) , centre du réseau. Chacun des partenaires pourrait ainsi consulter ce dossier selon ses besoins dans la prise en charge, éventuellement définis préalablement (chaque entrée étant sécurisée). Dans un tel modèle est oublié le fait qu'un usager ne devient un patient que parce qu'il entre dans un circuit de soins et que le médecin est la porte d'entrée obligatoire de ce circuit. Ainsi, ce modèle qui prend comme unité de base le patient, n'est pas en adéquation avec la pratique des soins. Seul le couple formé du patient et de son médecin peut être tenu pour l'unité de base. Accepter ce préalable conduit à réviser le système de transmission des informations au sein d'un réseau de soins. La question ainsi posée rejoint la question du référent de ce couple, qui devient le dépositaire de l'information. Le référent est celui, médecin généraliste ou psychiatre, qui assure la coordination des soins d'un patient et est au cour de son suivi. Dans le modèle informatique, la question est : "quelles informations doivent figurer dans ce dossier unique ?", "comment s'assurer que chacun des partenaires n'a accès qu'aux informations le concernant ?" et le problème est celui de la confidentialité et de l'anonymat des informations véhiculées dans le réseau. Ces questions, difficilement solubles pour l'heure, ne sont pas celles qui importent aux praticiens, en charge du patient, et donc, au fonctionnement d'un réseau de soins. Nous pouvons distinguer, dans une logique "médicale" du réseau, trois types de questions différentes : - quel est le contenu de l'information utile ? et pour quel praticien ? Cette question est indépendante du support qui véhiculera cette information. En psychiatrie, il est clair que l'information donnée par un malade à un praticien dans une relation privilégiée avec lui ne concerne que lui. Cette évidence ne pose aucun problème dans les échanges entre les partenaires, sauf dans des cas très particulier, tels que les problèmes de nature médico -judiciaire. Lorsque deux professionnels ont à intervenir pour un même patient, ils ne peuvent utiliser que l'information que le malade leur donne ou qu'il s'arrange pour diffuser. La fascination par l'événementiel de l'histoire du patient conduit souvent les professionnels à exagérer l'importance des faits cachés à l'un et dévoilés à l'autre. Les aléas de la prise en charge, les difficultés rencontrées et les raisons de l'appel à un autre partenaire de soins sont, sans aucun doute, des informations plus utiles. - Quelles sont les informations utiles aux partenaires ? Cette question a été évoquée lors de l'exposé de la mission "information" du réseau. - Quelles sont les informations utiles pour évaluer l'activité du réseau ? Il s'agit de pouvoir assurer un recueil de données, totalement anonymisé, qui réponde à la question : "Quelles ressources sont investies pour quelle qualité de prise en charge ?" Une série d'indicateurs est en cours d'élaboration pour tenter de répondre à cette question essentielle.

En conclusion

Nous voudrions citer, en conclusion, une réflexion de G.Massé, figurant dans son ouvrage de 1993 (8) où il évoquait les "scénarios d'avenir" qu'il prévoyait pour notre discipline. "- la démographie des psychiatres libéraux va t elle continuer à suivre une courbe ascendante ? - de nouveaux champs d'activité peuvent - ils apparaître en psychiatrie ? - la médecine générale qui, dès maintenant, intervient dans de nombreuses situations psychopathologiques, va-t-elle être amenée à développer, voire augmenter, cette activité ? - quels vont être le développement et la dynamique prochaine du service public tant sur le plan de l'hospitalisation que sur celui du suivi ambulatoire ? Deux scénarios peuvent être imaginés : - celui d'une rupture/concurrence. Il est probable que dans une telle hypothèse la psychiatrie libérale apparaîtra comme la référence principale et privilégiée de la médecine générale et au-delà de l'ensemble des spécialistes libéraux. Existe alors un risque d'autonomisation complète d'un réseau de soins hors service public se développant à partir de filières sans passerelles. L'amplification de cette tendance a pour risque de déboucher sur ce qui est observé actuellement aux Etats - Unis. - celui d'une complémentarité avec le service public. L'intérêt pour chacun est évident. Garder un lien étroit avec la pratique hospitalière, un plateau technique, le travail en équipe - des prises en charges complexes aux implications multiples - représente quelque chose d'important pourvu que le service public ait une qualité de prestation et que l'on "s'y sente bien". De ce point de vue, il n'est pas excessif de remarquer que la participation des psychiatres libéraux au service public est un reflet ou un indicateur de la "bonne santé" de ce dernier. Pour l'activité non libérale, outre l'argument simpliste de l'étoffement des équipes, la participation de praticiens dotés d'une expérience différente (quoique formés par le même moule), permet l'abandon définitif du "splendide isolement"dans lequel s'est longtemps cantonné le service public de psychiatrie. De telles passerelles ne peuvent que bénéficier aux malades, surtout si elles tendent à une perméabilité." Le réseau RSM Sud 78 s'inscrit dans le deuxième scénario cité par G. Massé. Cependant, il ne s'agit plus d'un scénario d'avenir, le futur se construit aujourd'hui. "Nous remercions les membres du Comité Médical de Pilotage du RSM Sud 78 d'avoir accepté de relire cet article, d'en avoir validé le contenu et de l'avoir enrichi de leurs commentaires. Nous remercions tout particulièrement les Docteurs Kannas, Lermuzeaux et Urbain de leur lecture très attentive. Leurs remarques ont été précieuses pour la finalisation de l'article". Membres du Comité Médical de Pilotage : Les Docteurs Aman, Frachon, Lenoir (psychiatres libéraux), les Docteurs Lauer, Rajau-Rabran, Urbain, Vescovali (médecins généralistes), les Docteurs Lermuzeaux, Rechtman (Institut Marcel Rivière - MGEN), les Docteurs Dejonghe, Isserlis, Kannas (EPS Charcot), les Docteurs Robinson, Mairesse (Clinique d'Yveline), le Docteur Lefrère (Centre Hospitalier de Versailles).

Références Bibliographiques

1. GUIMON J., La profession de Psychiatre, Masson ed., Paris, 1998.

2. HARDY-BAYLE M.C., Le Réseau : exposé des motifs, Pluriels, la lettre de la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale, n°17, avril 1999.

3. HARDY-BAYLE M.C., et BRONNEC C., Le fonctionnement en réseau : une nouvelle logique d'organisation des soins en santé mentale, La revue du CNEH, n°37, juillet 1999 : 68-71.

4. HOUVER J., Les réseaux de soins en psychiatrie aujourd'hui, Pluriels, la lettre de la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale, n°17, avril 1999.

5. KOVESS V,. Les données épidémiologiques et leurs applications en planification dans Psychiatrie années 2000. Organisation, Evaluations, Accréditation, V.Kovess, A.Lopez, J.C.Pénochet et M.Reynaud, Flammarion ed., 1999, 56-73.

6. LAVAL C., et HOUVER J., Psychiatrie et réseaux de soins, in Act Méd Int Psychiatrie (15), n° 213, octobre 1998, 3834-3836.

7. LOPEZ A., La planification en Psychiatrie dans Psychiatrie années 2000. Organisation, Evaluations, Accréditation, V.Kovess, A.Lopez, J.C.Pénochet et M.Reynaud, Flammarion ed., 1999, 41-50.

8. MASSE G., La psychiatrie ouverte. Une dynamique nouvelle en Santé Mentale, ENSP Ed., 1993.

9. REYNAUD M., GALLOT A.-M., LEFEVRE L., La politique de santé mentale en France dans Psychiatrie années 2000. Organisation, Evaluations, Accréditation, V. Kovess, A. Lopez, J.C.Pénochet et M.Reynaud, Flammarion ed., 1999, 3-23.