La Revue

Y-a-t-il une place pour l'échographie dans le suivi d'une grossesse normale ?
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°35 - Page 26-29 Auteur(s) : Bernard Golse
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Je dois d'abord dire mon émerveillement devant le texte de Luc Gourand qui est à la fois profond, subtil et de plus empreint d'un tact infini. Mes réactions à ce travail se situent sur plusieurs plans qui me paraissent se compléter mutuellement dans l'optique d'une réflexion quant à la place de l'échographie au cours de la grossesse normale. J'envisagerai donc successivement la question de la rencontre émotionnelle avec l'objet en tant que premier niveau de la connaissance en général, la question des motivations respectives de la mère et de l'échographiste vis-à-vis de l'échographie et enfin le rôle possible de l'échographie comme aide à l'existence du bébé dans la tête des parents, en-deçà même de l'intersubjectivité.

A) La rencontre émotionnelle avec l'objet

Il faut d'abord rappeler que l'an dernier, en 1995, nous fêtions un double centenaire puisque c'est en 1895 que W.C. Roentgen découvrait les rayons X et que S. Freud et J. Breuer publiaient leurs Etudes sur l'hystérie qui marquait la naissance de la métapsychologie. Le rapprochement de ces deux découvertes évidemment très différentes permet cependant de comprendre que la fin du siècle dernier s'est vue très préoccupée par ce que l'on pourrait désigner du terme de "l'enigme du dedans", qu'il s'agisse du dedans des corps avec les débuts de la radioscopie ou du dedans du psychisme avec l'emergence de la réflexion psychanalytique. Ce petit rappel historique pour dire que le dialogue entre échographistes et psychanalystes n'a décidément rien d'incongru !

Rappelons encore que le cancer de la machoire de S. Freud s'est déclaré en 1923 et que c'est en 1925, soit seulement deux ans plus tard, qu'il écrit son article fameux sur "La négation" dans lequel il s'ingénie à montrer comment aussi bien l'adulte (à titre de mécanisme de défense contre le refoulé) que le bébé (à titre de processus d'instauration d'une limite progressive entre le dedans et le dehors) ont recours à un mécanisme d'expulsion, d'éjection au-dehors d'eux-mêmes de tout ce qui peut leur paraître mauvais ou dangereux et, en tout cas, source de déplaisir.

Indépendamment de la densité et de la richesse extrêmes de cet article, ne peut-on y voir aussi un pathétique et courageux essai de théorisation (et donc de maîtrise ?) des mauvaises parties que S. Freud sentait se développer depuis peu dans son corps, au sens où Fritz Zorn a également parlé de son propre cancer dans Mars ? Plus récemment, nous avons eu tous les travaux de W.R. Bion sur les différents types de liens qui peuvent et doivent s'établir entre le sujet et l'objet: liens d'amour, de haine ou de connaissance mais toujours avec l'idée qu'il n'y a pas d'activité de connaissance qui ne s'enracine profondément dans le jeu des pulsions sexuelles, libidinales et agressives.

Ce que W.R. Bion voulait aussi souligner, me semble-t-il, n'est pas seulement que le désir de connaître vaut comme sublimation intellectuelle des diverses motions pulsionnelles, ce qui demeure évidemment vrai, mais que l'activité de connaissance elle-même commence par une rencontre émotionnelle avec l'objet, rencontre qui représente en soi un premier temps de la connaissance. D'où ce très beau concept que W.R. Bion a emprunté au poète W.B. Keates de "Capacité négative" qui correspond au fond à la capacité de tolérer, un certain temps, de ne pas comprendre et de ne pas savoir car c'est pendant ce temps en suspens qu'on peut se laisser toucher, se laisser imprégner affectivement et émotionnellement par ce qui émane de l'objet et qui, déjà, nous renseigne sur lui.

Cette capacité négative -qui ne renvoie bien sûr à aucune apologie de l'ignorance définitive- est sans nul doute une des aptitudes les plus précieuses qui puisse être requise des psychanalystes et qui réclame en quelque sorte une infinie patience vis-à-vis de soi-même puisqu'il s'agit de ne pas tout comprendre et tout élaborer tout de suite afin de pouvoir conclure en fonction d'un placage a priori de théories toutes faites qui ne font en réalité que nous protéger de la rencontre réelle avec autrui. J. Lacan disait aussi : "Il y a un temps pour écouter et un temps pour comprendre". Quoiqu'avec un rythme différent, cette capacité négative s'avère probablement nécessaire également pour tout soignant et en tous cas, nous y reviendrons, pour tout échographiste ! En tout état de cause, si la rencontre avec l'objet passe par l'émotionnalité, celle-ci passe incontestablement par les sens et par les sensations et tout le problème -pour rendre possible la rencontre avec le foetus- est donc d'utiliser le signal visuel de l'échographie sur un plan subjectif et non pas seulement sur un plan objectivant dont l'ambition d'une objectivité rigoureuse est d'ailleurs utopique voire même fallacieuse puisque l'évacuation du subjectif ampute purement et simplement l'exploration de son temps premier et fondateur.

Autrement dit, l'objectif de l'échographie pourrait fort bien, et même devrait, être le subjectif de l'échographiste (et des parents) dans la plus grande majorité des cas. En ajoutant que le partage émotionnel demande du temps et probablement aussi du silence lequel demande à être bien pensé pour ne pas s'avérer menaçant ou persécuteur : qui ne dit mot consent-il ou s'inquiète-t-il ?

B) Les motivations à l'échographie

1) Du côté de l'échographiste, on peut certes évoquer la pulsion épistémophilique et même la pulsion scoptophilique de l'échographiste vis-à-vis du contenu maternel ce qui nous renvoie principalement au modèle de Mélanie Klein selon lequel, par exemple, la vocation d'échographiste (et peut-être de toute vocation soignante ?) pourrait avoir valeur de rationnalisation d'une envie plus ou moins destructrice à l'égard du dedans de la femme, soit de la mère. Dites ainsi, ces considérations ont évidemment quelque chose d'un peu abrupt et non recevable telles quelles. Mais enfin, la réflexion vaut peut-être tout de même le détour...

2) Du côté de la mère Il y a bien sûr le désir de "voir" le plus vite possible son bébé ou futur bébé afin de le concrétiser dans son esprit et de vérifier, par la même, sa propre intégrité narcissique puisque l'enfant -à tous les temps de sa croissance, de sa maturation et de son développement- joue toujours, peu ou prou, comme objet narcissique, précisément, pour les parents. On sent bien cependant que se profile ici, la rationnalisation de ce désir de voir par le thème de la vérification de la complétude et de la perfection de l'enfant.

3) Pour l'échographiste comme pour la mère enfin, l'échographie permet, me semble-t-il, la réactivation du "conflit esthétique" décrit par D. Meltzer. Sans entrer dans le détail de cette théorisation relativement complexe et qui comporte, indéniablement, une certaine dimension poétique et métaphorique, je dirai seulement que D. Meltzer a voulu insister sur l'aspect immédiat, dès la naissance, de la rencontre émotionnelle du bébé avec sa mère.

Tout se passerait alors pour lui comme si, face à sa mère, il était d'emblée aux prises avec l'énigme de son dedans à elle et, s'il avait les mots pour le dire, peut-être formulerait-il les choses ainsi: "Est-ce aussi beau au dedans qu'au dehors?". Ce questionnement fondamental se jouerait pour lui dans une atmosphère de perplexité plus ou moins dépressive et conflictuelle puisque, pour résoudre cette énigme initiale, l'enfant pressentirait qu'il lui faut sans doute détruire la mère pour savoir ce qu'elle a vraiment dedans (dans le ventre notamment). Bien entendu, il y a dans tout ceci une part incontournable de reconstruction mais ce modèle s'est montré très efficace pour mieux comprendre certaines angoisses primitives ou archaïques de jeunes enfants souffrant de dépression psychotique grave ou présentant des évolutions à risque autistique.

Par ailleurs, cette théorisation de D. Meltzer met à mal, en quelque sorte, le modèle kleinien selon lequel la position schzo-paranoïde précède la position dépressive et même toute possibilité de mouvement dépressif puisqu'ici, le conflit esthétique est premier et que la position schizo-paranoïde peut dès lors être considérée comme seconde et défensive vis-à-vis de l'inquiétude concernant l'intériorité de celui-ci. Ce modèle de D. Meltzer suppose cependant un certain accès immédiat du bébé à la conscience d'une intériorité de l'objet donc à la tridimensionnalité, ce qui peut soulever toute une série d'objections théorico-cliniques.

Quoiqu'il en soit, la quête par l'échographiste et par la mère d'une image du foetus au-dedans de la mère reprend quelque chose de ce mouvement initial du bébé et de son émerveillement potentiellement conflictuel. Manière de dire que le bébé réactive toujours, à sa manière, notre propre dépressivité primaire et qu'il en va de même pour le foetus qui sollicite ainsi des dynamiques psychiques convergentes chez l'échographiste et chez les parents, tous ensemble renvoyés à leurs propres vécus archaïques quant à leurs imagos maternelles primordiales. Ainsi s'explique peut-être que l'image échographique du foetus au cours de toute grossesse, fût-elle normale, n'induit pas que des réactions "roses-bonbon", mais bien plus souvent, me semble-t-il, des affects mixtes faits de plaisir et de nostalgie, au sens le plus profond du terme.

C) L'échographie comme aide à l'existence du bébé dans la tête des parents, en deçà de l'intersubjectivité.

Il faut d'abord remarquer que l'échographie précoce donne lieu à un certain processus d'inversion par rapport à ce qui se joue dans le cadre du développement psychique normal puisque au sein de celui-ci, la croissance et la maturation psychiques du bébé s'appuient d'abord sur le tact avant d'acceder à un visuel effectivement opérationnel (et toujours plus distanciant que le tact). Ici l'échographie précoce -soit avant les premiers mouvements du foetus- ouvre sur un visuel qui précède en quelque sorte le ressenti tactile.

1) Quoi qu'il en soit, l'échographie va donner une sorte de "coup de pouce" aux quatre types d'enfants qui existent dans la tête des parents, à savoir -selon S. Lebovici- l'enfant imaginaire (inconscient et largement pré-oedipien), l'enfant fantasmatique (fruit de l'élaboration consciente et pré-consciente du couple parental), l'enfant mythique porteur de l'ombre culturelle ambiante (et notamment des mythes scientifiques de l'époque), l'enfant narcissique enfin (dont S. Freud parlait, dès son article de 1914 sur le Narcissisme, sous le terme de His Majesty the baby). Le développement ultérieur du Self de l'enfant dépend, pour une large part, du maillage de ces quatre niveaux représentatifs au narcissisme des parents et l'on comprend que l'actualisation échographique du corps du bébé puisse avoir des effets variés sur le déroulement ultérieur de ce processus.

2) Parties nées/ Parties non nées

Dans un travail précédent (11), et en m'inspirant des réflexions de D. Houzel qui se situent dans une perspective Bionienne, j'ai soutenu l'idée que la question de la vie psychique du foetus ne pouvait être posée en partant seulement du foetus mais qu'elle n'avait au fond de sens que si l'on prenait en compte le système interactif, aussi précoce soit-il, et la fonction de transformation que le psychisme de l'adulte a à exercer sur les tous premiers matériaux mentaux ou proto-mentaux émanant de l'enfant. Ce que je voulais dire, c'est que la naissance de la vie psychique de l'enfant ne se superpose peut-être pas à la naissance anatomique mais qu'au moment de la naissance, tout se passe en tous cas comme s'il y avait chez le nouveau-né des parties nées et des parties non-nées de son appareil psychique si l'on veut bien considérer comme nées, les seules parties de cet appareil qui ont déjà eu l'occasion d'être contenues dans le psychisme d'autrui (et transformées par celui-ci). Ceci revient à dire qu'on ne peut concevoir le processus de la naissance de la vie psychique (à supposer d'ailleurs que cette question du point zéro ait véritablement un sens) que comme un processus fondamentalement dynamique et interactif et non pas comme une émergence développementale inscrite dans le champ d'une sorte de "one-body-psychology"; ni le bébé, ni le foetus ne peuvent en effet être pensés hors "relation". La question qui se pose alors est de savoir si l'accès au foetus par le biais de l'échographie est susceptible ou non d'influencer ou d'infléchir cette dynamique interactive de l'avénement du bébé (ou futur bébé) à la mentalisation et à la subjectivation. 3) D'où une réflexion possible sur la médiatisation des capacités de contenance par l'échographie. Avant la naissance, il va de soi que le foetus se trouve surtout physiquement contenu par le corps de la mère alors qu'après la naissance, la contenance psychique de la mère (ou des parents) va venir en grande partie se substituer à cette contenance physique initiale. Bien entendu, les choses ne sont pas aussi tranchées et il existe dès avant la naissance, nous l'avons vu, un enfant dans la tête des parents tout autant qu'il persiste, après la naissance, de très riches modalités de contenance physique, ne serait-ce qu'au travers du si important "holding" gestuel. Toutefois, ce mouvement de bascule d'une auxiliarité et d'une contenance d'abord plutôt physiques à une contenance et une auxiliarité ensuite plutôt psychiques revêt une certaine vraisemblance et on peut fort bien imaginer que la pratique échographique puisse eventuellement aider à cette bascule avec d'ailleurs, tous les risques d'anticipation prématurée que cela peut comporter.

Conclusions

Au fil des ces remarques quelque peu cursives, on aura senti, je pense, à quel point la psychiatrie foetale actuellement en plein essor (grâce aux travaux de Michel Soulé, notamment) fait partie intégrante du champ plus vaste de la Psychiatrie dite périnatale. Je n'insisterai que sur trois points seulement.

1) Le foetus est devenu à de multiples titres un "objet d'attention conjointe" non seulement entre les deux parents mais aussi entre les soignants et les parents (en se rappelant cependant toujours que, sauf exception, l'échographiste n'est pas le père !). Or, qui dit objet d'attention conjointe, dit tiercéité et instauration d'un espace de déploiement pour l'Imaginaire et le Symbolique et c'est là, me semble-t-il, que l'échographie intervient comme outil possible d'une aide à l'aide à une telle tiercéité.

2) Même les foetus (comme les bébés) ont besoin d'une histoire et d'une histoire qui ne soit pas seulement une histoire médicale ou génétique. Ce point est essentiel pour que l'enfant à venir puisse s'inscrire dans son histoire trans-générationnelle au travers de son "arbre de vie" ou génogramme psychique" (S.Lebovici). Il serait donc particulièrement important de savoir, ou de pouvoir, partir de l'histoire de la mère (ou mieux du couple) pour guider l'échographie en fonction des fantasmes de la mère et de l'histoire, en quelque sorte, des sensations maternelles intimement liées aux représentations mentales qu'elle a pu se forger quant à l'intérieur de son corps et quant à l'enfant qu'il contient. Certains parents peuvent ainsi reconnaître leur "bébé" comme leur dès l'examen échographique (sentiment d'appartenance) sur des phénomènes de ressemblance extrêmement subjectifs : tel père trouvait par exemple, dès la première échographie, que son fils avait...les mêmes pieds allongés que lui !

3) Finalement, on souhaiterait pouvoir faire de l'échographie au cours des grossesses normales (mais pas seulement) un moment de rencontre émotionnelle des parents avec le bébé ce qui réclame sans doute un relatif allègement des pesées culturelles, médicales et scientifiques sur les représentations parentales de la grossesse et du foetus afin de privilégier, autant que faire se peut, les représentations spécifiques ou privées et propres à chaque être humain.