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La médiation dans le champ psychopathologique
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°141 - Page 32-35 Auteur(s) : Bernard Chouvier
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L’analyse des nouvelles pratiques thérapeutiques individuelles et groupales montre la grande efficacité de l’usage des médiations artistiques.
• Chaque médiation artistique a des effets spécifiques et il est important d’effectuer un choix pertinent face à une pathologie déterminée. Le conte ou le collage sont deux exemples très riches d’enseignement, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte.
• La pratique de la médiation artistique peut être individuelle ou groupale. Ce qui est décisif, c’est la mise en place d’un dispositif rigoureux, avec des consignes claires et précises.
• Le dispositif et les consignes demandent à être adaptés, d’une part à la médiation artistique choisie et d’autre part, à la population et au type de pathologie. Pour que la pratique fonctionne, le dispositif doit être le résultat d’une co-construction entre les membres du groupe et le thérapeute.
• L’objet médiateur favorise la création de liens entre le patient et le clinicien, ainsi qu’entre les patients eux-mêmes. A partir de l’analyse de ces liens, s’opère un processus interne de changement à valeur thérapeutique.

Dans les médiations thérapeutiques, l’objet médiateur n’opère que parce qu’il inscrit le processus de symbolisation qui le constitue au cœur d’une relation avec autrui comme objet transférentiel.

Objet créé et objet à créer

On distingue deux sortes de médiations dans le champ thérapeutique :
- Celles qui sont déjà là, trouvées toutes faites comme le conte, les jouets, les images ou les photos, confrontent le sujet à sa capacité de réagir face à des objets concrets mis en sa présence. Ces objets suscitent une dimension active de sa part, ne serait-ce que la simple manipulation. Ce sont des embrayeurs d’imaginaire. Ils servent à activer ce qui, chez le sujet, est resté en panne du fait d’un blocage interne ou qui n’a jamais dépassé le stade embryonnaire.
- Celles qui sont à construire partent de matières premières proposées au sujet, telles que peinture, crayons, feutres et feuilles de papier par exemple, pour qu’il en fasse quelque chose. La créativité est mobilisée dans les deux cas, mais de façon différente. Soit elle se manifeste dans la façon dont sont mis en jeu les objets, soit elle est à l’œuvre dans la réalisation d’un dessin, d’une peinture ou d’un collage qui a valeur d’objet. Dans un cas l’objet est le point de départ du travail thérapeutique, dans l’autre il en est le point d’arrivée. Constater une telle différence permet de mieux cerner ce qui est mis en avant dans le soin pour savoir très précisément ce qui est mobilisé psychiquement par le patient dans le travail psychique réalisé avec et par la médiation. En effet, certains patients peuvent être angoissés par l’effet « page blanche ». Comment partir de rien ? Le vide initial est source d’anxiété s’il n’est pas accompagné de jalons et de repères pour sécuriser la démarche.

L’usage des médiations peut, dans un temps second, ouvrir à la mobilisation de la créativité, à la condition expresse d’un encadrement soignant spécifique. Par exemple, l’utilisation de photos dans un groupe de Photolangage1 est en mesure de donner envie de réaliser soi-même des photos exprimant plus sûrement ses propres ressentis et développant son propre imaginaire. Regarder les planches du test de Rorschach invite à se livrer soi-même au jeu des tâches d’encre symétriques, comme certains artistes l’avaient déjà fait dans le courant du XIXème siècle. Cependant la « réouverture » du champ créatif demande à être encadrée dans un dispositif thérapeutique aussi rigoureux que n’importe quel autre dispositif thérapeutique.

Médiation et effet transférentiel


Ce qui est thérapeutique, c’est la rencontre entre deux niveaux de sens : un dispositif pensé, construit et encadré par des thérapeutes, et une matière capable de susciter envie et désir qui serve de médiateur. Le point de contact entre les deux niveaux n’est rien d’autre que le relationnel. La matière, l’objet concret présenté, médiatisent la relation entre le soignant et le patient, relation qui risquerait sinon d’être persécutrice ou intrusive si elle était trop frontale.

Le cadre n’est rien d’autre qu’une coquille vide, s’il n’est pas habité. Il ne reste, dans ce cas-là, que des règles et des consignes abstraites et dépourvues d’affect si elles ne sont pas incarnées et investies par les soignants. De même, la pure mise en œuvre de la créativité du sujet, sans appui ni limitations, risque d’aller vers des débordements dommageables et une excitabilité accrue qui aboutit aux effets inverses de ceux désirés. Ce qui soigne, c’est d’abord et avant tout, la rencontre avec un soignant et la mise en jeu d’un champ transférentiel. L’objet a pour fonction essentielle de favoriser et de faciliter l’ouverture à l’intersubjectivité. L’autre devient le mentor, l’objet d’identification, l’objet d’amour ou l’initiateur. C’est en déclinant toutes ces figures de l’intersubjectivité à partir de l’investissement dans un objet à créer que s’amorce et se développe le travail thérapeutique avec les médiations.

Investir l’objet

Un autre point important est le choix de la médiation. Ce choix doit tenir compte de critères complémentaires. D’abord, la médiation demande à être investie par le soignant. On verrait mal un soignant prendre en charge un groupe conte s’il n’a aucun intérêt particulier envers cette expression culturelle, ne serait-ce que l’attrait de la nouveauté. En effet, ce qui va transparaître auprès des enfants, des adolescents ou des adultes à qui s’adresse ce groupe, c’est certes le contenu de l’histoire, mais c’est aussi assurément la conviction et le plaisir à raconter du conteur. A partir de là s’enclenche la dynamique groupale et transférentielle qui conditionne le processus de changement.

On peut n’avoir aucune compétence particulière en peinture ni en histoire de l’art pour prendre en charge un patient avec la médiation peinture. Par contre, le thérapeute qui choisit ce support aime la création picturale, fréquente les expositions et pratique lui-même pour son plaisir. On ne comprendrait pas, sinon, comment il pourrait faire passer quelque chose si la médiation ne suscitait en lui aucune émotion. Il va accompagner l’autre dans son cheminement, l’étayer narcissiquement et le faire évoluer dans sa structuration psychique, au fur et à mesure de la confrontation concrète avec le matériau et des progrès dans sa maîtrise des figures fondamentales de la relation à l’objet  : fond-forme, contenant-contenu, partie-tout, inclusion-exclusion.
Un soignant qui maîtrise totalement une médiation peut très bien ne plus y trouver d’intérêt. Il a perdu le feu sacré et ce serait une erreur institutionnelle que de lui imposer cette médiation, sous prétexte de compétence. Il sera beaucoup plus efficace au plan thérapeutique avec un support nouveau, s’il l’a lui-même choisi pour renouveler ses investissements. La créativité, comme l’attirance et la conviction ne se décrètent pas, ni pour le soignant, ni pour le patient. On a affaire là à des enjeux psychiques spontanés qui sont et ne peuvent être qu’en correspondance avec une totale liberté de réalisation.

Médiation et espace thérapeutique

Le dispositif du groupe thérapeutique à médiation demande à être co-construit. Il ne saurait s’imposer d’emblée, de façon rigide et intangible. Une certaine plasticité est nécessaire au départ pour que s’ajustent les psychés autour d’un objectif commun partagé. Cela suppose des adaptations qui tiennent compte du caractère singulier de chaque groupe, des locaux et du matériel mis à disposition par l’institution de soin, ainsi que des vicissitudes du moment. Les thérapeutes ne pensent pas à tout et ne maîtrisent pas tout. Ils peuvent et doivent même se laisser surprendre par ce qui advient et ce qui se passe réellement dans le groupe, afin que ce dernier soit en mesure de se constituer dans une dynamique féconde. La circulation fantasmatique groupale se met en place à partir du bon positionnement de chacun par rapport à la médiation retenue. Le plaisir pris dans l’expression ludique et le dépassement sublimatoire des excitations sont les deux indicateurs positifs de ce bon positionnement. L’agitation, l’instabilité croissante et les passages à l’acte en chaîne sont les agents négatifs qui témoignent d’un mauvais positionnement. D’où l’intérêt de prévoir dans le dispositif une instance de régulation.

L’instance régulatrice des groupes à médiation est la supervision. C’est seulement à l’intérieur de ce cadre que peuvent s’élaborer et se dépasser les blocages, les conflits ou les répétitions génératrices de dysfonctionnement dans le groupe.

Dans l’après-coup et avec l’aide d’un tiers compétent, les thérapeutes dégagent les effets du transfert et du contre-transfert qui se sont manifestés au cours des séances et ont aussi la possibilité d’instaurer des aménagements internes au groupe pour éviter les effets pervers non perçus initialement et générés par les faiblesses ou les carences du dispositif tel qu’il a été conçu.

Expressivité et transitionnalité

La finalité du travail psychique avec les médiations est double : faire accéder à la transitionnalité et développer l’expressivité.
Le besoin d’expression est universel et il est redynamisé avec l’usage des médiations. Dire le soi, à travers des objets, des créations, des œuvres, représente le fond de l’expressivité. Il s’agit du mouvement par lequel le sujet se révèle à lui-même dans la mise au dehors, sous le regard de tous, de ce qui constitue sa propre substance. Un tel mouvement correspond à un processus fondamental de projection, c’est-à-dire à une externalisation des parts psychiques les plus cachées à travers lesquelles le sujet se découvre lui-même et prend conscience de son être profond. L’expression est avant tout décharge des excitations pulsionnelles, mais une décharge détournée quant au but et transposée de manière sublimatoire. C’est ce mécanisme de transformation interne qui s’opère grâce aux objets médiateurs et qui constitue l’expression identitaire de soi. Se trouvent déposées dans l’objet les parts non acceptées de soi, les parts maudites que le sujet rejette dans un mouvement qui le construit dans son identité. On est là en présence du paradoxe même de l’expressivité : le sujet révèle sa subjectivité propre en construisant un objet extérieur qui n’est pas lui et qui pourtant le représente. La seconde finalité touche aux modalités transitionnelles de l’objet créé. Ou plutôt est-il plus juste de dire que le travail avec et sur l’objet permet au sujet d’accéder à un processus interne de transitionnalisation.

L’objet médiateur, qu’il soit trouvé tel quel ou créé de toute pièce, au sein d’une relation thérapeutique duelle ou groupale, ouvre l’aire potentielle du jeu, telle que l’a définie Winnicott. L’activité ludique se met en place grâce à une régression positive qui permet que s’instaure un espace qui n’est ni interne, ni externe, mais qui préserve l’expression de soi.

Le jeu tourne autour de l’objet, mais symbolise dans ce mouvement ce qui se trame dans la relation transférentielle avec le thérapeute. De la sorte, se construit un espace transitionnel interne qui permet au sujet un mouvement de dépassement et d’autonomisation. Le sujet souffrant n’est pas laissé à lui-même au cours de ce travail. Il est conduit, guidé, porté et soutenu par un accompagnement thérapeutique sans lequel aucun changement réel ne serait possible. L’objet médiateur n’opère que parce qu’il inscrit le processus de symbolisation qui le constitue au cœur d’une relation avec autrui comme objet transférentiel. L’alchimie que représente l’union entre la matérialité d’une substance externe et la subjectivité des personnes impliquées dans le processus désigne la combinatoire complexe qui aboutit chez le patient à l’activation d’une dynamique de création de soi et d’autonomie.

Médiation et acte symbolique

Une place particulière doit être faite aux actes symboliques. Dans le travail groupal médiatisé, les processus psychiques de la symbolisation nécessitent d’être externalisés dans des actions repérables et interprétables comme telles. L’acte n’est pas ici synonyme de court-circuitage du penser, mais au contraire le passage obligé pour accéder au penser. L’étayage sur le corps et la gestuelle permet de déployer spatialement d’abord ce qui va par la suite se temporaliser pour pouvoir être introjecté comme moment d’une processualisation.

Trois types d’acte symbolique sont à reconnaître en priorité : ceux qui concernent la substitution, ceux qui touchent la séparation et enfin ceux qui ont à voir avec la sublimation.

Le travail psychique de métaphorisation repose sur la plasticité des représentations. Jouer sur le déplacement, remplacer une image par une autre renforce cette plasticité. Chacune de ces opérations de substitution est délimitée, répétée, voire ritualisée dans les différents moments de la séance, afin qu’elle puisse être introjectée comme acte du penser.

Dans le groupe, toutes les actions consistant à détacher, découper, déchirer, participent de la séparation. L’objet demande à être attaqué, dépecé, rompu, brisé, pour pouvoir être ensuite réparé et réunifié. La séparation, mise en sens dans les actes symboliques autour de l’objet médiateur et dans leur verbalisation, s’internalise, peu à peu, comme structurante.
Sublimer est à entendre de deux façons différentes mais complémentaires.
D’un côté, on peut dire avec Winnicott (1971) que l’enfant passe d’une relation au ça à une relation au moi. L’action, comme expression de la pulsion, se transforme en activité ludique où le plaisir se manifeste sous la forme d’un orgasme du moi. La satisfaction qui résulte de l’acte symbolique engagé ici n’est plus de l’ordre d’une jubilation psychique qui se diffuse tout au long du jeu et qui procure un réel apaisement des tensions, hors de tout passage à l’acte ou de tout agir. La pulsion agressive ou libidinale trouve, dans ces conditions, une résolution de type sublimatoire. D’un autre côté, l’acte sublimatoire apparaît dans les mouvements successifs du travail créateur qui configure l’objet. Dans la peinture ou dans le modelage, on opère par ajout ou par retrait. A chaque étape, la finalité du processus se précise. L’objet terminal se rapproche, en même temps que l’apparence brute du matériau s’éloigne.

Certes, plus on a affaire à des pathologies régressées, plus l’accompagnement groupal est difficile et plus les progrès thérapeutiques demandent à être jalonnés et évalués spécifiquement. La présence de la fantasmatique originaire, quels qu’en soient les formes et les niveaux, demeure la référenciation cruciale pour apprécier les différentes étapes de la dynamique des groupes médiatisés.

Notes
1- Le Photolangage© est une méthode groupale centrée sur la verbalisation de plusieurs jeux de photographies sélectionnés thématiquement.

Bibliographie


Chouvier B. et coll. (1998), Matière à symbolisation, Lausanne, Delachaux et Niestlé. 
(2002). Les processus psychiques de la médiation, Paris, Dunod. 
Chouvier B. (2003). « Objet médiateur et groupalité », Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe, n° 41, 2003/2, 15-27.
(2006), « Objet, médiation et dynamique familiale », Le Divan Familial, n°16, 63-76. 
(2007), « Dynamique groupale de la médiation et objet "uniclivé" », in Privat P., Quelin-Souligoux D. (sous la dir.), Quels groupes thérapeutiques ? Pour qui ?, Ramonville Saint-Agne, Erès.