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Précarités : soins psychiques et accompagnement
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°156 - Page 34-37 Auteur(s) : Jean-Pierre Martin
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Le soin psychique est il une rencontre, un accompagnement, une sorte de croisée de destins ? Dans Œdipe sur la Route, l’écrivain Henri Bouchau inscrit l’errance dans cette multiplicité des relations humaines, et dans les origines d’une « histoire mythique : destin sacrificiel, long cheminement vers une place symbolique dans une lignée parentale ; elle est une création de sens, une façon de cheminer dans l’aveuglement, vers ce but marqué par la méconnaissance et le désir d’une inscription possible ».

Ce détour mythique ne peut qu’interroger la tentation moderne de comptabiliser ce destin dans l’addition de manques et de pertes, accumulation de limites normatives dont la plus value gestionnaire l’emporte de façon cynique sur la moins value d’un psychique pathologique (une forme de psychose ?). Quant il s’agit d’une précarité d’exclusion sociale, cette interrogation doit-elle nous faire conclure que la psychiatrie a pour « mission » de rendre compte, comme expertise, dans un langage psychopathologique, d’un symptôme social qui dérange et fait désordre public ?
Nous avons souligné, dans un article antérieur, la logique d’inscrire la folie et l’errance dans un discours de pouvoir qui fixe le fou comme un être minoré (Michel Foucault) et son extension, dans le passage d’une société disciplinaire à une société de surveillance, à l’ensemble des discours et des pratiques sociales : un regard de la science qui naturalise comme une identité l’incapacité des exclus à s’intégrer dans les valeurs normatives ambiantes. Rappelons aussi combien nos pratiques cliniques avec les précaires témoignent d’une souffrance psychique d’abord subjective : dans la souffrance psychique nous sommes en présence de sujets qui réagissent globalement à la perte par des défenses d’alerte pour y faire face ; dans le pathologique le sujet est réduit au symptôme comme une norme unique, ses défenses vivantes ayant été débordées. Elles montrent également que plus qu’une fonction d’expertise et de tri elles tentent de faire un travail de lien subjectif dans un réseau d’intervenants, forme structurelle d’une reconnaissance humaine avant d’être sociale, d’un prendre soin en commun. Assimiler toutes les errances et précarités d’abandon à la psychose introduit donc une chronologie à l’envers, régressive vers une conception naturaliste et répressive de l’humain. C’est dans cette approche du sujet humain en déshérence que se mobilisent nos connaissances psychopathologiques et une définition possible de la souffrance psychique comme une altération (jusqu’à la perte) symbolique de la filiation. L’auto-exclusion, décrite par Jean Furtos, apparaît comme son expression extrême, et soulève la question de ses rapports avec le pathologique : la perte de la continuité du sentiment d’être, hors appartenances, s’exprime par la mobilisation de l’énergie psychique à s’exclure de la situation. Ce renoncement est une perte qui fait impasse, une tentative imaginaire d’éviter la conflictualité et les difficultés structurantes, « en s’excluant soi-même pour éviter d’être exclu ». Associé à l’inhibition de la pensée, à l’anesthésie corporelle et à la fermeture de tout avenir elle entraîne des situations d’incurie et le risque de mort.

Nous la retrouvons dans l’exemple d’un homme amputé des deux jambes à la suite d’une gangrène liée à une artérite diabétique occasionnée par un alcoolisme ancien. Il a refusé les soins de suite exigeant d’être laissé en paix à l’hôpital. Ses alcoolisations continues et les esclandres qu’elle entraîne avec le voisinage sur le banc où il s’est installé sont autant de mises à distance mais aussi revendications d’une déchéance plus ancienne. Après de multiples tentatives d’approche il disparaît, le site nettoyé. L’auto-exclusion est manifeste et se rapproche de ces personnes incuriques qui font le vide autour d’eux dans le métro. Ici elle se manifeste bruyamment dans une toute puissance alimentée par l’alcool.

Chemin faisant, nous voyons les autres modes de défense comme celui du deuil qui échoue dans la mélancolisation, de la violence traumatique qui laisse le sujet face au vide, au trou de l’irreprésentable du trauma, de la dépersonnalisation qui révèle la déstructuration psychotique et ses constructions délirantes, de la défense perverse qui remplace le choix d’objet par des passages à l’acte. Cette démarche clinique amène également à mettre en évidence des névroses de caractère, par opposition aux névroses de transfert, « qui laisse voir certains rapports constants entre leurs formes typiques et la structure de la famille où a grandi le sujet » (Jacques Lacan), névroses d’autopunition, appelées également névroses de destinée, qui se manifestent par les conduites d’échec, d’inhibition, de déchéance. Le mécanisme décrit est que le surmoi du sujet fonctionne sur un mode excessif, et devient pathogène tant par la forme tyrannique des interdictions que par les idéaux qui véhiculent cette oppression psychologique.

Deux autres exemples viennent illustrer cette dimension du pathologique, où le moi devient pauvre et vide, marqué par l’ampleur de l’auto-accusation, rendant impossible l’investissement de la relation aux objets externes :

1- Dans le Bois de Vincennes un autre homme du même âge, d’origine maghrébine, a installé par couches successives un campement fait d’objets apparemment hétéroclites. Le délire de persécution est dominant avec des éléments d’agressions récentes et plus loin d’un séjour en Algérie traversé par la guerre civile. Il souffre dans son corps, accepte l’écoute et que l’on prenne soin de lui, tout en récusant toute aide. Le conflit ambivalentiel est ici au premier plan et s’exprime par un délire de destin où il est au centre du monde et des influences divines. Toutes les tentatives de le mettre à l’abri et de soigner le corps pris dans ce délire de pureté dans lequel il se purifie par l’application incessante d’alcool à brûler sur la peau et les cheveux, qui le met physiquement en danger. L’échec d’une hospitalisation sous contrainte n’a pas permis de faire évoluer cet état délirant, mais a permis un moment d’apaisement avec un travail de nomination de qui est l’autre ; le psychiatre est-il un médecin ou un policier ? A cette occasion il apparaît qu’il est à la rue car son père lui a ordonné de ne pas rester près de lui en Algérie.

2- Une femme mutique dans un abri bus depuis plusieurs années, est visitée lors de passages réguliers hebdomadaires de l’équipe psychosociale du Réseau Souffrance et Précarités, refusant de la sortir de la rue sans un travail de consentement malgré la pression de l’environnement dans la compassion. Cet abandon corporel est-il auto-exclusion ou symptôme d’une mélancolie ? La parole surgit quand elle se plaint brièvement de l’absence de ces visites pendant une période de vacances. Elle prend consistance, lors des passages suivants où elle évoque sa fatigue et sa solitude à vivre dans la rue, tout en refusant toute structure de soin. Mais une intervention du médecin n’est pas rejetée, celui-ci ayant été alerté par l’infirmière de la dégradation de son état physique. Elle reste silencieuse quand celui-ci lui dit qu’il va organiser son accompagnement dans un service d’urgence. Le lendemain elle n’oppose pas de réelle résistance à monter dans le bus de la BAPSA (police spécialisée vers les SDF à Paris) à la demande de l’équipe. Son passage aux urgences permet d’aborder la dimension mélancolique de son repli et entraîne une hospitalisation en psychiatrie qui confirme une mélancolie délirante dont le déclenchement est lié à l’épuisement de la prise en charge d’une sœur handicapée dans une autre ville de France. L’indignité est de ne pas avoir pu faire face, d’avoir eu une défaillance dans la quantité d’amour à donner.
Ces approches du pathologique montrent la nécessité du «prendre soin», l’engagement soignant pour créer un accompagnement ayant du sens, souvent à partir de l’état somatique. Elles sont l’enjeu permanent d’une négociation qui nécessite, après une longue période du refus, l’établissement d’un lien et d’un consentement. Mais, dans tous les cas, la personne précarisée renvoie à l’intervenant la violence de sa dégradation corporelle, le refus ou la récusation d’une aide possible, marquant la relation par la honte de ce qui est vécu. 

De quelles pratiques partons-nous ?

Notre expérience du travail d’accueil et d’hospitalité rend compte de notre utopie humaine à penser le soin psychique comme un ensemble de pratiques fondées sur l’altérité, ce qui donne toute son importance à la parole du sujet en souffrance et à celle des tiers. Si le tiers nommé est sur le plan thérapeutique un travailleur de la psychiatrie, l’Autre social et ses institutions qui constituent le sujet est dans chaque soin à l’œuvre, que ce soit dans la formation du symptôme, l’accès aux soins et sa continuité. Le soin est un temps social traversé par ses fictions et ses utopies. De ce point de vue, au-delà d’être des porteurs d’idées acquises : la théorie, nous sommes des praticiens de l’utopie dans les projets de désaliéner et de réaliser une médecine sociale.

L’écoute de la subjectivité est l’élément clinique central, dans un rapport de reconnaissance des places réciproques, avec une recherche de consentement aux soins. La parole du patient est la base de toute négociation. L’écoute des tiers familiaux et sociaux dans leur légitimité permet la dédramatisation de la crise et fait apparaître la dimension multiple de l’approche du symptôme. Le temps à prendre pour saisir la situation de souffrance et de crise permet une approche qui ne précipite pas une réponse d’urgence autre que l’écoute et l’échange, tant sur le plan diagnostic et de prescription d’un traitement, avec le support d’un lieu pensé en terme d’approche institutionnelle (nuits, soins corporels, repas, temps d’un café…) mobilisant une approche communautaire. De tels lieux se sont avérés indispensables à l’inscription du dispositif de soin dans la communauté, l’intégrant aux politiques sanitaires locales, donnant sens à la notion de santé mentale et ouvrant à un travail de continuité avec les autres intervenants du sanitaire et du social. Ils gardent toute leur valeur sanitaire et sociale dans la société actuelle, et introduisent clairement un débat sur le soin psychique dans ses dimensions du prendre soin, par l’écoute réciproque, la place des tiers dans la constitution, la reconnaissance et le traitement du symptôme dans sa multiplicité. C’est à partir de cette expérience de l’accueil que nous avons été amené à « aller vers » les situations de grande précarité des sans abris et d’errances. Il nous est apparu d’emblée que cette démarche de secteur ne peut être le déplacement de la structure de soin, sans courir le risque de psychiatriser des institutions qui ne relèvent pas du sanitaire. Il est donc un déplacement de l’interface d’écoute et de construction de liens en amont de la structure de soin. Cette écoute est ainsi passée par des entretiens informels, parfois par des groupes de parole avec les gens de la rue, et a donné lieu à des réunions d’appui/soutien réciproques avec les intervenants des associations.

Ce travail de passages de l’équipe de soin s’est étendu à des accompagnements communs dans la rue de seconde intention, c'est-à-dire préparés ensemble et après en avoir informé préalablement les personnes concernées. Le temps et la continuité, le refus d’actes d’urgence en dehors de situations somatiques périlleuses sont les bases de ce réseau autour de la personne en errance où chacun intervient dans ses compétences et son cadre éthique.Dans la rue le corps est au premier plan, étalé ou caché, inerte ou mobile. Il rend compte d’emblée de la globalité de la situation d’errance par les objets hétéroclites qui l’entourent, souvent des sacs en plastique pour bagages, parfois un caddie surchargé, ou si l’errance est récente une valise ou un sac de voyage, par des vêtements d’emprunt usagés, salis, sans unité, voire rafistolés. Le corps porte tous les attributs de la galère, même quand la tentative de résister à la clochardisation lui donne une certaine allure de normalité.

Le premier regard oppressant plonge dans une perplexité sans rivages, car justement le regard de l’autre n’est pas saisissable, peu propice au contact. C’est dans cette rencontre du corps qu’apparaît le sentiment de déshumanisation, la honte, comme un retour dans le réel de nos refoulés intimes, de notre théâtre d’ombre interne. Instaurer une parole est la première difficulté, trouver les mots face à cet indicible, en se référant au langage gestuel et à l’attitude de l’autre. Chaque rencontre est un éternel recommencement de ce vécu extrême. Les premiers échanges passent par le prendre soin, par une observation quasi-ethnologique des objets qui révèlent l’histoire personnelle sauvegardée, mais pour accéder à ce care nous devons accepter de vivre notre propre détresse, avec les sentiments de dégoût et de tristesse. Etre dans une approche clinique va donc se construire à partir de ce travail sur nous-mêmes face au corps en souffrance, dans l’écoute chez l’autre de cette voix murmurante, étouffée par le bruit de la rue, ou claire pour dire « je n’ai besoin de rien », dans l’attente d’un surgissement imprévisible d’une parole qui noue un début de conversation. Les passages réguliers instaurent un prendre soin qui ouvre à un possible lien subjectif et de protection où la prise en compte de l’état du corps, de sa position, de l’organisation du campement, des objets familiers qui subsistent, des solidarités locales qui facilitent la survie sont alors essentiels. Cette dimension ethnologique de l’approche quotidienne des sans abris à la rue de façon durable permet de saisir l’ampleur de l’altération des corps, en particulier quand l’incurie est au premier plan, et des potentialités de résistance. Elle rend compte de la souffrance psychique partagée, même si on est à des places différentes. L’accompagnement rencontre des difficultés communes : penser l’impensable, souvent proche de l’indicible de la confrontation aux situations extrêmes, ce qui est le problème central des intervenants médicaux et sociaux, tentatives de rencontrer des hommes, et de plus en plus souvent des femmes, qui additionnent des problèmes sociaux, psychiatriques et toxicomaniaques et sont soumis à la violence d’être à la rue. Cette situation met en effet les intervenants devant les limités de leur engagement.

Le terme de souffrance psychique renvoie aussi à la difficulté à reconstruire un lien social, altération  d’abord décrite pour les intervenants (rapport Lazarus/Strohl Une souffrance que l’on ne peut cacher de 1996), qui s’est élargie à l’ensemble de la souffrance psychologique liée à la perte du sens du lien (désaffiliation). Etre avec est donc une souffrance partagée par des populations de plus en plus larges : tous les laissés pour compte de la réussite sociale, qu’ils soient SDF de longue date, immigrés sans papiers, travailleurs pauvres, femmes abandonnées et de façon générale tous ceux qui viennent des quartiers déshérités. Les jeunes, les personnes âgées, les femmes sont de plus nombreuses à la rue. 
L’accompagnement suppose une pratique de remise en cause des effets des politiques d’insécurité sociale et des gouvernances managériales qui alimentent la perte de sens, non seulement de la vie ensemble, mais aussi des professionnalités soignantes et sociales confrontées à la mise en échec de constituer une parole humaine réciproque. L’enjeu est bien la lutte contre les causes d’insécurité sociale vers une société démocratique. L’institution d’un réseau d’accompagnement dans le prendre soin, comme espace de travail du temps à prendre et de la continuité, est donc d’abord une structure de l’accompagnement et de la négociation qui permet d’éviter ou de maîtriser la contrainte : c’est la contrainte et ses limites que l’on cherche à maîtriser et non la personne en errance. Le réseau redonne au corps de l’aplomb à celui qui dort sur le trottoir.

La pensée clinique se construit ici en référence à l’anthropologie des mondes contemporains, l’étude des modifications des rapports entre les sociétés et leur histoire, leurs rites et leurs mythes « inclut récits d’origine et de filiation, leurs transmissions dans une instabilité spatiale à son comble », telle que la décrit Marc Augé. En reprenant cette hypothèse nous accédons, de nouveau, à la souffrance psychique des intervenants, avec au moins une double causalité : les effets sur leurs propres rapports au réel social brouillé, et la démultiplication des tâches et l’abrasion de la finalité du travail face aux échecs institutionnels. La pratique d’une équipe mobile de psychiatrie-précarité d’approche des personnes à la rue est un bon observatoire d’un phénomène qui est devenu une rubrique permanente des médias : la présence de nombreux malades mentaux en prison, comme substitut de l’hôpital, au point où il est permis de se demander si la rue n’est pas une variable d’ajustement de l’orientation vers l’un ou l’autre, à travers la question de la contrainte comme réponse à la mise en danger. Elle interroge donc l’état de la psychiatrie actuelle et de ses idéaux soignants, l’accompagnement étant le terme qui viendrait se substituer à la perte des pratiques d’accueil et d’hospitalité par les professionnels, dont la conséquence est la multiplication des schizophrènes en rupture de soins ou dans l’abandon.

La psychiatrie d’accueil est, aujourd’hui, dans le contexte des politiques d’efficience médicale et gestionnaire actuelles, gravement menacée, tant dans ses moyens que dans ses pratiques cliniques et éthiques, instrumentalisée dans une efficience urgentiste de précaution, et sécuritaire, alors même,  qu’un lieu d’accueil de demandes urgentes permet de prendre le temps dans un lieu de sécurité pour les patients et les familles. Le lien précarité, soins psychiques, accompagnement, en est profondément rompu, car accompagner n’est pas une prescription mais une relation humaine qui tente de penser et agir une possibilité de destin personnel, dont la rencontre avec le collectif n’est pas une soumission mais un acte d’appartenance citoyenne.