La Revue

L'accès aux soins en accueils à bas seuil d'exigence
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°156 - Page 40-41 Auteur(s) : François Chobeaux
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Comment aider à accrocher ou réaccrocher avec le domaine médical dans une pratique d’accueil à bas seuil d’exigence, où par définition la personne n’a pas besoin d’exprimer une demande pour être accueillie et considérée ? L’expérience acquise par les intervenants du réseau « Jeunes en errance » permet d’identifier ce qui fonctionne mal, ou pas, et de tenter de comprendre pourquoi ; elle permet également de proposer des pratiques pouvant permettre une mobilisation des personnes. Mais cet ancrage sur les pratiques conduites avec des publics jeunes, en errance active, souvent revendiquée, marque également les limites de ce texte dont les réflexions et les propositions ne sont pas forcément transférables telles quelles à d’autres publics.

De qui s’agit-il ? De jeunes hommes et jeunes femmes âgés de 16-17 à 25-30 ans qui affirment avoir choisi la vie qu’ils vivent. Les années de travail à leurs côtés permettent de conclure qu’à part une minorité d’entre eux qui se cherchent dans des dynamiques initiatiques individuelles, la plupart n’ont de fait rien choisi et s’inscrivent dans une dynamique inconsciente de fuite d’eux-mêmes, de leur histoire et de leurs angoisses. Ils ont été des enfants maltraités, peu ou mal aimés, et les entretiens avec eux ainsi que l’observation de leurs conduites montrent des failles importantes dans leur résolution des liens d’attachement et dans leur narcissisation. Ils connaissent « les psys » pour les avoir croisés de façon plus ou moins contrainte à l’occasion des suivis éducatifs, d’hospitalisations sous contrainte, de procédures de justice, et pour certains par les circuits de l’addictologie. Et ces relations non choisies pour la plupart d’entre elles ne facilitent évidemment pas l’installation de relations volontaires avec ce milieu. Leurs connaissances en matière de santé ne sont pas inexistantes. Les messages portant sur la réduction des risques sont passés, et ils savent se protéger : préservatifs, seringues à usage unique… Ils ont avec les médicaments un rapport qui ne diffère pas fondamentalement de celui des consommateurs moyens, avec l’attente1 d’une efficacité rapide pour soulager, être mieux ou moins mal. Ce qui renvoie bien entendu à leurs rapports aux substances psychoactives. Enfin, ils savent ce qu’est un traitement médicamenteux et respectent les prescriptions médicales… quand il s’agit de prendre soin de leurs chiens, preuve qu’ils ne sont pas en dehors de la logique médicale.

Les premières demandes venant de ces jeunes, adressées aux intervenants des structures d’accueil, émergent une fois que la confiance en l’interlocuteur est établie. Le premier travail d’accueil est donc d’établir cette relation, ce qui peut prendre du temps : des semaines, parfois des mois. Une attention particulière apportée à d’éventuels besoins de petits soins peut permettre d’accélérer ou de renforcer cette confiance, et ici la bobologie n’est pas à considérer comme une petite chose sans importance mais comme un accès au corps ouvert par ceux qui refusent le leur ou qui n’y portent pas attention. Mais s’agissant de corps, et pas seulement de pansements stériles, les risques d’effraction sont grands et ces pratiques sont à manier avec précaution, le care étant ici aussi important que le cure. Et il faut se garder de croire que puisque des petits soins ont été acceptés puis demandés, la phase des soins plus complexes et plus essentiels s’ouvre ainsi automatiquement. Ceci car les petits soins portent sur ce qui est rapidement traitable, sont gérables sans d’importantes et permanentes modifications des façons de vivre, au fond se situent principalement dans le registre de l’immédiateté même s’ils sont un moyen de s’en décaler légèrement par l’amorce d’une revalorisation narcissique.

Ce constat conduit à conseiller que ces petits soins doivent être mis en œuvre dans l’espace même des structures d’accueil, par des personnels engagés dans le travail généraliste quotidien de ces structures.
Engager des soins somatiques lourds est une toute autre histoire, qui nécessite de se projeter positivement dans l’avenir et de pouvoir en accepter les inconvénients comme prix pour un futur déchargé de tous soucis. Cela nécessite également de se trouver en relation avec des intervenants, sociaux puis de santé, qui ne jugeront pas la non attention à soi qui a pu durer pendant des années avec des maladies virales non prises en compte ou des addictions de survie psychique subies comme une fatalité.

Reste l’important versant de la souffrance psychique et des soins qui y sont liés. La confiance établie permet peu à peu de parler de soi : de son histoire, et de la façon dont se passe la vie. Une fois passées les affirmations de jouissance de l’errance, les discours sur la liberté vécue, émerge alors assez systématiquement un important volet dépressif dont la verbalisation porte sur les réalités de la vie vécue, du temps perdu à cela, de l’avenir incertain. Et il est évident que cette dépression n’est pas que réactionnelle, liée aux contingences de la vie d’errance, mais est beaucoup plus profonde et structurelle. C’est aussi dans la relation quotidienne établie dans les lieux d’accueil que des soubassements psychotiques seront identifiables par les incohérences de comportement, les délires sous-jacents, et qu’un réaccrochage en douceur avec les professionnels du soin sera possible si une équipe mobile psychiatrie-précarité existe dans l’environnement institutionnel. Mais l’essentiel du travail d’accrochage avec le système de soin se situe en dehors de ces cas extrêmes, et dépend essentiellement de l’attitude des professionnels des lieux d’accueil car ce sont eux qui sont identifiés comme interlocuteurs de confiance, à qui il est possible de livrer des parties de soi. Se pose alors à eux une question technique et pratique : jusqu’où aller dans l’écoute et dans l’accompagnement des mal-être psychologiques ? Parce que, s’il est évident qu’il ne faut pas refuser tout échange ayant à voir avec l’intime de l’autre, parfois la maîtrise de la situation peut échapper. Dans ces équipes il y a rarement un psy (psychologue, infirmier de secteur psychiatrique, professionnel intervenant en psychiatrie) présent en permanence. Faudrait-il alors être sourd à toute ouverture de parole sur soi ?

De la même façon que ces structures sont qualifiées de « première ligne », de « premier rang », une écoute psy « généraliste », de première ligne, y est légitime et nécessaire. Ecouter, permettre de dire, de verbaliser, c’est déjà aider à cheminer en soi. Non pas que cela suffise, c’est clair ; mais cela peut permettre à la personne d’oser faire aboutir ses premières élaborations, ses premières introspections. Charge aux professionnels à qui sont destinées ces paroles de ne pas s’y noyer ou de laisser la personne s’y noyer, et ici une formation de base en psychopathologie et des procédures de contrôle technique, de supervision sont nécessaires. Et il y a à être, clair pour soi, pour la structure et pour la personne : une structure d’accueil social à bas seuil : d’exigence n’est pas un lieu de soin où tout est traitable, où tout est livrable, et où il est possible de vivre sa folie au grand jour. Il n’y a pas de contrat moral passé entre les usagers et les intervenants, portant sur la demande, ou sur la proposition et l’acceptation d’un travail sur soi, qui induise le droit de relance sur ce qui peut être verbalisé et montré, le droit d’interpellation sur ce qui est dit et non dit, le droit à reformulation, le travail du transfert.
Des intervenants sociaux se sont forgés pour cela un savoir et un savoir faire, certes bien difficiles à nommer et à identifier. Certains parce que cela fait partie de leur formation initiale, les éducateurs spécialisés par exemple, d’autres parce que l’expérience du terrain est formative. Alors il faut écouter et montrer qu’on entend, s’autoriser à reformuler, à renvoyer une question, à pointer un élément étrange, obscur, et s’autoriser aussi à dire à la personne qu’au point où on en est, où elle en est, la parole échangée ensemble, même attentive et respectueuse, ne peut probablement plus suffire à l’aider et qu’il y a besoin de recourir à d’autres compétences portées par d’autres professionnels que l’on connaît, avec qui on peut faire lien, vers qui on peut accompagner. Un fort refus professionnel d’aller sur le terrain psy existe pourtant chez nombre d‘intervenants de culture sociale. Pourquoi ce blocage particulier sur la psy ? Parce que les concepts sont trop complexes ? Parce que la psy ça fait peur déjà pour soi ? Pour sortir de ce blocage il est nécessaire d’identifier clairement, collectivement, la compétence particulière, non-psy et psy à la fois, qu’ont les intervenants éducatifs et sociaux de la structure, afin d’arrêter de mettre ce secteur de côté, car plus l’attention au versant psy sera banalisée, habituelle, plus les jeunes auront eux aussi moins peur d’aller le rencontrer.

L’écoute pratiquée dans les lieux d’accueil, les équipes de rue… n’est pas, n’a pas à être une écoute « clinique », c'est-à-dire une écoute qui vise centralement à soigner dans le registre de la souffrance et de la psychopathologie, en appui sur une claire compétence psy et située explicitement dans le cadre d’une démarche convenue avec la personne. Mais c’est une écoute « sociale », ancrée dans le concret, centrée sur le concret, dont un effet dérivé est de permettre aux personnes de commencer à dire un peu d’elles-mêmes. Pour certains ce « un peu » suffira pour tenir et pour avancer ; pour d’autres une autre forme d’écoute, un autre statut de la parole émise et de l’écoutant seront nécessaires. La professionnalité des accueillants est donc dans la capacité à installer un cadre d’attention, de « possibles », le plus dans le concret, tout en s’autorisant des chevauchements de la ligne, des légères sorties du cadre, contrôlés collectivement et faisant l’objet d’un travail et d’un soutien particulier.
Une fois tout ceci pris en compte, une fois réglé le problème de l’accès aux droits, à tous les droits pour tous et comme tout le monde, restera à régler celui du passage aux structures de soins de droit commun…

Notes
1- Les enquêtes statistiques sur les SDF montrent qu’au moins 1/3 d’entre eux ont fait l’objet de suivis sociaux forts durant leur minorité. Et on sait que environ 1/3 des personnes à la rue présentent d’importants troubles psychologiques et mentaux.