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''Triste vagin'' ou le risque d’une création de la féminité de toutes pièces
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°183 - Page 23-26 Auteur(s) : Karinne Gueniche
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Pour introduire
Mon propos concerne une réflexion psychanalytique1  préliminaire à un travail de recherche clinique, engagé depuis peu à l’hôpital Necker Enfants Malades (Paris), inscrit aussi bien dans le champ médical (chirurgical et gynécologique) que dans le champ psychopathologique. Cette réflexion est préliminaire en ce qu’elle alimente la dynamique de mon engagement dans cette étude clinique et peut constituer un cadre pour penser les données recueillies en cours d’analyse (premiers résultats janvier 2015). La méthodologie de cette étude repose sur des rencontres avec des jeunes filles atteintes par une agénésie vaginale et utérine, appelée syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser ou plus simplement syndrome de MRKH.

Ces adolescentes, nouvellement informées de leur diagnostic et pour lesquelles une proposition médicale et/ou chirurgicale est posée, nous amènent aujourd’hui à interroger, d’une part la dimension traumatique de la sexualité humaine plus spécifiquement féminine, c’est-à-dire la nature fondamentalement effractrice et précoce du sexuel dans le développement de la vie psychique, et d‘autre part le travail d’élaboration du lien originaire à la mère. Comment la féminité vient aux femmes et quelles sont les conditions de son avènement ? On se doute que la possession de l’appareil anatomique est loin de suffire à son accès et à sa jouissance.

1- La sexualité féminine et le conflit d’ambivalence du lien mère-fille

Les considérations freudiennes sur le développement sexuel féminin placent la liaison originelle de la fille à la mère comme un enjeu déterminant (Freud, 1931 & 1932). Ce lien s’inscrit fondamentalement dans le conflit d’ambivalence comparable à celui qui caractérise une histoire d’amour passionnel : tous les ingrédients sont là, l’amour fou et son envers, la haine, jusqu’à l’issue inévitable, la rupture brutale. La rancœur accumulée au fil du temps trouve un moment aussi décisif que spécifique dans la blessure narcissique provoquée par le constat du manque du pénis dont la fille rend la mère responsable ; preuve ultime du manque d’amour soupçonné depuis longtemps. Le conflit d’ambivalence se déchaîne alors telle une tempête, mais ce qui achève de détourner la fille de la mère, c’est la découverte du même « défaut génital » chez celle-ci, sonnant le glas de l’amour adressé à la mère phallique. « Expulsée de sa liaison à la mère», nous dit Freud (1931), par tant de vents de haine et de déceptions, la fille opère un changement de cap libidinal vers le père, comme vers le «havre». Mais le changement d’objet est loin de résorber la puissance de ces amours/haines pré-oedipiens ; le lien de la fille à la mère laisse ses empreintes sur toute l’évolution psychosexuelle féminine (Freud, op.cit.).

2- A propos du syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)

Le syndrome de MRKH se caractérise par une aplasie utéro-vaginale ; l’absence congénitale du vagin s’associe à des malformations de l’utérus 2. Les ovaires sont présents mais l’utérus et les trompes sont absents ou partiellement développés. Les malformations qui touchent l’appareil génital entraînent une prise en charge médicale et/ou chirurgicale spécifique, en vue de construire et/ou restaurer un vagin fonctionnel. La découverte de l’agénésie utéro-vaginale invite les médecins à proposer rapidement une construction vaginale, soit par voie chirurgicale, soit par dilatation pour garantir la faisabilité fonctionnelle du coït hétérosexuel 3, sans forcément s’assurer du temps psychique de la jeune fille pour une telle construction anatomique. Les rencontres cliniques thérapeutiques avec ces adolescentes révèlent ainsi l’impact éventuellement traumatique d’une telle indication et la réalisation opératoire prématurée sans véritable élaboration. L’urgence décisionnelle de la chirurgie dans laquelle s’engagent tant les jeunes patientes que leur famille, notamment leur mère, me questionne.

3- « Je veux avoir des enfants comme tout le monde ! »

Katia est une jeune fille de 14 ans que je rencontre avec ses parents ; elle m’est adressée par la gynécologue dans le cadre du diagnostic du syndrome de MRKH. La construction d’un vagin « fonctionnel » est vite proposée par le chirurgien et rapidement acceptée par les parents. Katia se présente comme une jeune fille vivante, drôle et capable de mettre des mots sur ses éprouvés. Les relations entre ses parents et elle semblent de bonne qualité. Katia évoque en demi-teinte ce qu’elle vit depuis l’annonce très récente de son diagnostic ; elle « ne comprend pas tout ce qui lui arrive », « veut être comme les autres filles de son âge et se débarrasser de ce problème ». C’est devant l’absence d’un début de puberté (absence de règles et non poussée des seins) qu’elle réalise un bilan qui découvre le diagnostic de Rokitansky. Pour ses parents, l’annonce de ce diagnostic est particulièrement éprouvante et déstabilisante.

L’évocation de l’impossibilité de Katia à porter un enfant fait ressurgir chez sa mère le souvenir douloureux d’un troisième enfant souhaité mais non advenu. La mère exprime également ses doutes sur sa capacité à fabriquer dans son intériorité corporelle des filles « normales » ; sa fille aînée a en effet eu un problème à la naissance dans la région pelvienne et Katia a été, elle-même, opérée nourrisson dans cette même région anatomique. Tout se passe comme si pour Mme K., cette annonce diagnostique venait raviver une ancienne déception. Que l’enfant venu ne corresponde pas à l’enfant attendu, par exemple une fille à la place d’un garçon désiré, de surcroit une fille avérée aujourd’hui : « ni femme, ni mère » !

Après le traumatisme de l’annonce du syndrome, les parents sont confrontés à la réalité de ses conséquences : Katia n’aura jamais ses règles ; elle ne pourra jamais, sans acte chirurgical, avoir une vie sexuelle génitale « normale » ; elle ne pourra pas davantage porter d’enfant. Katia, et de façon inadaptée par rapport aux enjeux réels, envisage quant à elle l’opération chirurgicale comme à même de réparer son utérus « trop petit » et lui permettre « d’avoir des enfants comme tout le monde ». En dépit de ma mise en garde sur les risques d’un acting chirurgical annulant potentiellement l’élaboration psychique nécessaire inhérente à l’annonce du MRKH, les parents -notamment Madame K., m’informent qu’ils ont fixé une date opératoire proche … quelques semaines à peine après l’information du diagnostic ! Cette intervention chirurgicale est alors appréhendée par tous -et en dépit d’un savoir consistant sur les visées d’un tel acte- comme « une possibilité pour Katia d’avoir un vagin et un utérus comme les autres jeunes filles ». Cette perspective annule du même coup magiquement les conséquences du syndrome et confère au corps médical un pouvoir divin de création de la féminité de toutes pièces.

Les suites opératoires sont très difficiles pour Katia. Celle-ci est douloureuse, apathique et figée dans la tristesse durant son hospitalisation ; les soignants la décrivent comme « effondrée ». Elle se montre par ailleurs peu encline à réaliser les dilatations vaginales nécessaires à la fonctionnalité post-opératoire du vagin et à la réussite de la chirurgie. Son opposition s’exprime aussi dans la non poursuite de son travail psychothérapeutique engagé avec moi à l’hôpital. L’accablement dépressif de Katia, consécutif à l’opération chirurgicale, ne manque pas de faire écho à l’effondrement de sa mère. Mais de quoi cette dépression commune à la fille et à la mère témoignerait-elle ? Malheur d’être femme ou pire malheur de n’être même pas une femme ?

« Les filles sont comme les garçons, sauf qu’elles n’ont pas de zizi », dit un enfant ; « mais, répond comme en écho une fillette, elles vont avoir des bébés » (André, 2013). Ces mots d’enfant soulignent la puissance de ce que la psychanalyse a découvert comme une théorie sexuelle infantile, la théorie de la castration, celle qui fait de la présence ou de l’absence d’un organe - le pénis - l’explication de la différence des sexes. « On m’opère pour réparer mon utérus trop petit », dit Katia pleine d’espoir. Ces paroles attestent la logique phallique qui fait d’une fille un « garçon manqué » ou défectueux et donc par définition à réparer. L’efficacité symbolique et la vertu élaborative de la logique phallique se retrouvent ainsi rudement mises à l’épreuve dans la clinique du MRKH. D’abord, la blessure narcissique causée par ces « défauts des organes génitaux » dépasse l’ordre de la différence des sexes jusqu’au vertige de la pensée : « ni garçon, ni femme, ni mère… alors quoi ? Un monstre ? » me disait un père nouvellement informé du diagnostic de sa fille. Plus fondamentalement, les atteintes du syndrome concernent le corps interne que la logique phallique préfère ignorer au profit des investissements des attributs externes. La réaction dépressive post-opératoire de Katia ne s’explique pas seulement par l’intensité de la douleur infligée à son corps mais par l’impossibilité d’érogénéïser la douleur de ses expériences du corps interne. Ainsi, le paradoxe est que ce qui appelle la logique phallique à la rescousse est précisément ce qui la déborde. Au risque d’une impasse psychique dont la dépression porte la marque.
Le refus des dilatations vaginales dans la suite de l’opération tout comme le refus de la poursuite de l’intervention psychothérapique signe cette impasse.  

4- A l’épreuve du féminin mis à mal, les mères se dépriment

A observer la décision souvent précipité des mères face à l’acte médical supposé réparateur, il y a tout lieu d’y soupçonner une dimension défensive contre l’affect dépressif réactivé par l’annonce du diagnostic. Ces filles qu’elles ont portées, imaginées devenir des femmes, des mères, s’avèrent souvent décevantes. Elles ne pourront pas donner d’enfant à leur mère. Ces mères sont sidérées devant l’invisible de ce qui se passe dans le corps de leurs filles. Comment penser l’irreprésentable de l’intérieur du corps ? Ni vagin, ni utérus, ni femme, ni mère. Que reste-t-il alors à ces mères pour penser leur fille, sinon panser cette
blessure narcissique ?

Ce n’est non donc pas tant la parole des jeunes filles que j’entends dans ces premiers moments mais la   déception de leurs mères de ne pas avoir une fille « comme il faut », laquelle cache mal l’angoisse de la défectuosité de leur intériorité : « même pas capable de faire des filles normales ! » me disait Mme K.    Aussi espèrent-elles en leur for intérieur que le pouvoir médical vienne « réparer » ce que leur corps n’a pas été en mesure de réussir. Et ces mères parlent pour leur fille, voire même à leur place ; à leur insu et avec tact, elles les poussent à se faire opérer pour construire leur vagin et « devenir femme » comme elles. Défaites par ce qui arrive à leur progéniture, ces mères sont tentées de « commettre » sur le corps de leur fille une agression par le truchement du bistouri du chirurgien (particulièrement intrusif et violeur)…au mépris de la sexualité génitale naissante de leurs adolescentes. De là, le risque d’effraction d’un « sexuel cru » dénué de lien subjectif et affectif qui déborde la capacité de traitement psychique de ces jeunes filles. Au lieu de les ouvrir à la question du féminin, l’intervention médicale fait barrage à son accès. La sexualité n’est plus alors affaire de rencontres, de découvertes et de désirs mais de violences faites au corps. Les filles ne savent pas de quoi « ça parle » jusqu’au moment où elles se font opérer. C’est alors comme si ce corps effracté et de facto sexualisé leur devenait tout à coup étranger.

5- « Triste vagin » !

L’un des effets paradoxal de l’urgence opératoire consiste ainsi en l’impossibilité chez la jeune fille d’investir le corps interne nouvellement crée. Or, comme on le sait, la caractéristique essentielle de la sexualité féminine est l’ouverture du corps à l’inconnu du dedans comme du dehors, laquelle conjugue inséparablement jouissance et effraction. Ainsi, pour les jeunes filles MRKH le risque est grand d’un vagin anatomique strictement fonctionnel : triste vagin ! Pourtant, le syndrome peut être loin de se limiter à une telle malédiction. En effet, dans l’ordre du développement psychosexuel, l’investissement psychique de l’intériorité du corps précède, voire détermine l’existence même de sa réalité anatomique. Les jeunes filles MRKH n’en sont pas moins pensées comme fille même dans l’ignorance de l’absence de leurs organes génitaux internes. La contrainte à penser/panser l’intérieur du corps qu’impose le syndrome peut constituer un moteur pour l’émergence du corps libidinal… encore faut-il que certaines conditions soient réunies et à la portée de ces jeunes filles.

Plaidoyer pour la psychothérapie psychanalytique à l’hôpital

« La santé, c’est la vie dans le silence des organes », écrit René Leriche… puisse-t-on tomber sur une oreille attentive ! Ce n’est pas « l’orifice » qui fait la féminité mais l’investissement libidinal qui l’accompagne. Le travail de psychothérapie psychanalytique est aussi une manière de penser l’intériorité corporelle. Disposer d’un lieu de parole comme d’une « chambre à soi » en constitue la première marche d’autant plus indispensable que la relation mère-fille dans ce contexte clinique tend à la fusion/confusion. L’élaboration psychique de la féminité est un long cheminement qui mobilise à la fois les ressources intra-psychiques et relationnelles. Ainsi libidinalement investies au sein d’une relation animée, les paroles adressées aux jeunes filles, celles de la psychanalyste comme celles du chirurgien ou de la gynécologue peuvent leur permettre de faire du « rien » un corps interne crée vivant.

Karinne Gueniche
Psychologue clinicienne (Hôpital Necker Enfants Malades, Centres de référence maladies endocrines et gynécologiques rares, Paris), Psychanalyste, et Maître de Conférences Paris Descartes. Laboratoire Psychologie Clinique, Psychopathologie, Psychanalyse, karinne.gueniche@parisdescartes.fr

Notes
1- En collaboration avec Mi-Kyung Yi (Psychologue clinicienne - Psychanalyste, et Maître de Conférences Paris Diderot, Centre d’Etude en Psychopathologie et Psychanalyse, EA 2374, Paris) et Nicole Nataf (Psychologue, Psychanalyste).
2- Le MRKH touche 1/4000 à 1/8000 nouveaux-nés de sexe féminin (maladie rare certes mais fréquente !). Dans certains cas, des malformations (squelette, rein) peuvent être associées à l’aplasie utéro-vaginale. (cf. Kaplan EH (1970) ; David A, Carmil D, Bar-David E, et al. (1975) ; Holt R.E., Slade P. (2003) ; Louis-Sylvestre C, Paniel BJ. (2005) & Khen-Dunlop N., Lortat-Jacob S., Thibaud E., Clement-Ziza M., Lyonnet S., Nihoul-Fekete C. (2007)).
3- Il s’agit des normes médicales qui prévalent depuis Hippocrate.

Bibliographie
André, J. (1995), Aux origines féminines de la sexualité, Paris, PUF, Quadrige, 2004.
André, J. (2013), Les 100 mots de l’enfant, Paris, PUF.
David A, Carmil D, Bar-David E, et al (1975), « Congenital absence of the vagina. Clinical and psychologic aspects », Obstetric Gynecology, 46 : 407
Freud, S. (1931), « De la sexualité féminine » (1931), Œuvres complètes. Psychanalyse, XIX, Paris, PUF, 1995.
Freud S. (1932). La féminité, in « Nouvelle suite des leçons d’introduction à la psychanalyse » (1932), Œuvres complètes. Psychanalyse, XIX, PUF, 1995.
Godfrind, J. (2001), Comment la féminité vient aux femmes, Paris, Epitres, PUF.
Golse, B., Jardin, F. (2003), « Se savoir ou se sentir garçon ou fille », Journal de la Psychanalyse de l’enfant, 33, 131-142.
Guignard, F. (2002), La relation mère-fille : entre partage et clivage, Editions in Press, collection de la SEPEA, sous la direction de Th. Bokanowski et F. Guignard.
Holt R.E., Slade P. (2003), « Living with an incomplete vagina and womb: an interpretative phenomenological analysis of the experience of vaginal agenesis », Psychology Health and Medicine, 8, 1, 19-33.
Kaplan EH (1970), « Congenital absence of the vagina », Psychoanalytical Quaterly, 39: 52- 70.
Khen-Dunlop N., Lortat-Jacob S., Thibaud E., Clement-Ziza M., Lyonnet S., Nihoul-Fekete C. (2007), « Rokitansky Syndrome: Clinical Experience and Results of Sigmoid Vaginoplasty in 23 Young Girls », The Journal of Urology, 177: 1107-1111.
Ladame, F. (1997), « Adolescence et féminité », Adolescence, Numéro spécial, 15-33.
Louis-Sylvestre C, Paniel BJ. (2005), « Malformations utéro-vaginales », Gynécologie de l’adolescente, 169-179, Ed Masson, Paris.